Introducción

La duodenopancreatectomía (DP) es el único tratamiento curativo de las enfermedades malignas de la región periampular del páncreas y está recomendada también para el tratamiento de los tumores premalignos con un alto riesgo de degeneración. En los centros con alto volumen de pacientes, la tasa de fístula pancreática (FP), en la actualidad, se acerca al 14% [1] y la tasa de mortalidad después de la DP es menor al 5% [2-5].

No obstante, hoy en día aún no queda en claro si la reconstrucción mediante pancreaticogastrostomía (PG) o pancreaticoyeyunostomía (PY), se asocia con mejores resultados después de la DP. La PG ha sido recomendada en los últimos años, dado que recientes ensayos clínicos randomizados reportaron que ese procedimiento se asociaba con una mortalidad postoperatoria y tasas de FP más bajas que la PY [6-8].

El objetivo de este meta-análisis de ensayos prospectivos, controlados y randomizados comparando la PG con la PY, ha sido determinar el mejor método de reconstrucción después de la DP, basado en la información disponible en diciembre de 2013. Cuando fue posible, se identificaron las razones para la heterogeneidad entre los estudios.

Métodos
Origen de los datos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada hasta noviembre de 2013, buscando resúmenes en Medline, la Cochrane Database y el Cochrane Clinical Trials Registry, y en Embase, utilizando los términos [pancreaticogastrostomía O pancreatogastrostomía] Y [pancreaticoyeyunostomía O pancreatoyeyunostomía] Y [pancreaticoduodenectomía O pancreatoduodenectomía] Y [aleatorio]. La búsqueda se limitó a artículos publicados en inglés. Dos investigadores buscaron independientemente los artículos y compararon sus resultados. Los datos no publicados, aquellos publicados sólo en forma de resúmenes o los artículos no completos, no fueron incluidos en el análisis.

Criterios de inclusión y exclusión
La medición de resultado primario de este análisis fue la tasa de FP post operatoria (FPPO). La mayoría de los estudios utilizó la definición del International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) [9], para la FP; no obstante, algunos estudios más viejos usaron otras definiciones.

Revisión y extracción de los datos
Dos investigadores buscaron independientemente en las bases de datos, leyeron los títulos, resúmenes y artículos completos y seleccionaron los artículos para incluir en el análisis. Los investigadores revisaron también la lista de referencias de los artículos seleccionados y de los meta-análisis publicados previamente sobre el tema. Las diferencias de opinión fueron resueltas por consenso.

Se extrajo la siguiente información de los estudios incluidos: fecha, diseño, número de pacientes sometidos a cada tipo de reconstrucción, sexo, edad, cantidad de pacientes perdidos durante el seguimiento, criterios de inclusión y exclusión, técnicas de reconstrucción, tasa de mortalidad global, definición de FP, tasa de FPPO y otras complicaciones, período medio de vaciamiento gástrico retardado postoperatorio y duración de la estadía hospitalaria. Los datos perdidos fueron requeridos a los autores de los estudios incluidos. La calidad de los estudios fue determinada utilizando la escala Jadad.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa Review Manager 5.0 (Cochrane Collaboration, Oxford, Inglaterra). Se usó un modelo fijo si no había evidencia de heterogeneidad; en caso contrario, se empleó un modelo de efectos al azar. La heterogeneidad fue evaluada mediante estadística I2, con valores mayores al 50% considerados como indicativos de heterogeneidad significativa.

Las odds ratios (OR) fueron calculadas para cada ensayo sobre el número de pacientes evaluables, y los intervalos de confianza (IC) el 95% fueron calculados para confirmar el efecto de la estimación del tamaño y comprobar los criterios. El valor de P para el efecto global fue calculado utilizando la prueba z, estableciendo la significación en una P < 0,05. El análisis de sensibilidad y la estimación del desvío de publicación, también fueron efectuados.

Resultados
Características de los ensayos

Se recuperó un total de 34 estudios. Veintisiete de ellos fueron excluidos en razón del tipo de estudio, diseño, ausencia de randomización o ausencia de objetivo primario principal. Finalmente, 7 ensayos controlados y randomizados, publicados como artículos completos, fueron incluidos. Esos ensayos comprendieron 562 pacientes sometidos a PG y 559 pacientes sometidos a PY, después de una DP.
Resultados del meta-análisis

Fístula pancreática
Todos los estudios incluidos reportaron tasas de FPPO. La tasa de FPPO fue del 11,2% (63/562) en el grupo de PG y del 18,7% (105/559) en el grupo de PY. El meta-análisis mostró que la tasa de FPPO fue significativamente más baja en el grupo de PG que en el grupo de PY (OR = 0,53; 95% IC: 0,38-0,75; P < 0,0003).

Fístula biliar
La fístula biliar postoperatoria fue definida como el drenaje de fluido conteniendo bilis por uno de los drenajes postoperatorios. Seis de los 7 estudios (incluyendo 792 pacientes) reportaron tasas de fistula biliar postoperatoria. La tasa de fístula biliar postoperatoria fue del 2,0% (8/400) en el grupo de PG, y del 4,8% (19/392) en el grupo de PY. El meta-análisis mostró una diferencia significativa en la tasa de fístula biliar entre los grupos de PG y PY (OR = 0,42; 95% IC: 0,18-0,93; P = 0,03). Esos resultados sugieren que la PG se asocia con una tasa menor de fístula biliar postoperatoria que la PY.

Vaciamiento gástrico retardado
Hubo heterogeneidad en la definición de vaciamiento gástrico retardado entre los estudios. Se trató de seguir la definición del ISGPF [10]. En la mayoría de los estudios, el vaciamiento gástrico retardado fue definido como una estasis gástrica requiriendo intubación nasogástrica por más de 7 días, asociada más o menos con vómitos y reinserción de la sonda nasogástrica después de la falla en la alimentación postoperatoria.

Seis de los 7 estudios (incluyendo 972 pacientes) reportaron tasas sobre el vaciamiento gástrico retardado. La tasa de vaciamiento gástrico retardado fue del 16,2% (78/481) en el grupo de PG y del 14,5% (17/491) en el grupo de PY. El meta-análisis no mostró diferencia significativa en las tasas de vaciamiento gástrico retardado entre los grupos de PG y PY (OR = 0,98; 95% IC: 0,53-1,82; P = 0,95).

Morbilidad global
La morbilidad global incluyó las complicaciones intraabdominales y las médicas. Todos los estudios reportaron tasas de morbilidad global. La tasa de morbilidad global fue del 49,1% (276/562) en el grupo de PG y del 49,3% (276/559) en el grupo de PY. El meta-análisis no mostró diferencia significativa en la tasa de morbilidad global entre los grupos de PG y PY (OR = 0,97; 95% IC: 0,77-1,24; P = 0,82).

Mortalidad
Seis de los 7 estudios (incluyendo 976 pacientes) reportaron tasas de mortalidad postoperatoria. La tasa de mortalidad global fue del 3,7% (18/489) en el grupo de PG y del 3,9% (19/487) en el grupo de PY. El meta-análisis no mostró diferencia significativa en la tasa de mortalidad postoperatoria entre los grupos de PG y PY (OR = 0,87; 95% IC: 0,45-1,69; P = 0,68).

Duración de la estadía hospitalaria
Todos los estudios reportaron la duración de la estadía hospitalaria. Sólo 4 de ellos reportaron  media y desvío estándar. La media de la duración de la estadía hospitalaria fue de 15,6 días en el grupo de PG y de 17,3 días en el grupo de PY. El meta-análisis mostró que la media de la duración de la estadía hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo de PG que en el de PY (diferencia de la media = 1,62; 95% IC: 0,61-2,63; P = 0,02).

Análisis de sensibilidad y desvío de publicación
El análisis se sensibilidad y la estimación del desvío de publicación fueron realizados con el objetivo de determinar la significación de los resultados. Para el vaciamiento gástrico retardado, complicaciones globales y duración de la estadía hospitalaria, la OR combinada se calculó usando tanto el modelo de efecto fijos como el modelo de efectos al azar, y los resultados fueron comparados. Dado que los datos estadísticamente significativos son publicados más frecuentemente que los datos no significativos, los resultados pueden haber estado influenciados por el desvío de publicación.

Discusión
Los resultados de este meta-análisis muestran que la PG es superior a la PY para la reconstrucción después de una DP. Los resultados indican que la PG se asocia con tasas significativamente más bajas  de fístulas pancreática y biliar postoperatorias, y con una estadía hospitalaria más corta que la PY. No obstante, esos 2 procedimientos no difirieron significativamente en términos de vaciamiento gástrico retardado, morbilidad global o mortalidad.

La anastomosis pancreática después de la DP es un aspecto importante de la cirugía pancreática. La formación de una FPPO es la causa más importante de morbilidad y mortalidad después de la DP. A pesar de las recientes mejoras, esa complicación ocurre aún en el 30% de los casos [11]. Otras complicaciones después de la DP, tales como la formación de una fístula biliar y el vaciamiento gástrico retardado, son también preocupantes.

Estudios previos reportaron resultados contradictorios en relación con el impacto de la PG versus la PY, sobre la tasa de FPPO. Estudios retrospectivos previos [11-14], estudios prospectivos [1,15,16], ensayos controlados randomizados y 5 meta-análisis [17-21], han reportado sobre aspectos técnicos influenciando la tasa de FP. El tratamiento farmacológico también ha sido usado para ayudar a reducir la tasa de FP [22-24].
Numerosas técnicas de anastomosis PY han sido descritas, utilizando anastomosis término-terminal o látero-terminal, con o sin invaginación del páncreas en el tracto digestivo, en un solo plano o en dos.

En la PG, el remanente pancreático es anastomosado a la pared posterior del estómago, con o sin invaginación del páncreas. Ese procedimiento es fácil de efectuar porque la pared posterior del estómago puede ser movilizada hacia el páncreas. Se han descrito varias explicaciones en la literatura en relación con el rol protector de la PG [25].

Algunos autores han sugerido que las secreciones pancreáticas pueden ser menos corrosivas para el estómago, después de la PG, que para el tracto digestivo, después de la PY, porque la acidez de las secreciones gástricas inactiva a las enzimas pancreáticas [19].

En la PY, las enzimas pancreáticas son activadas por la secreción alcalina biliar y entérica. Asimismo, la secreción gástrica y pancreática es fácilmente desviada con una sonda nasogástrica después de una PG y la reconstrucción mediante PG puede desviar posibles fístulas pancreáticas de los grandes vasos. En la PY, se pueden formar fístulas complejas con la filtración de las secreciones biliar y pancreática.

Meta-análisis previos han investigado también las tasas de FP después de la DP. Sólo Shen y col. [19] no hallaron diferencia significativa en la tasa de fistula pancreática, entre a PG y la PY. Ellos incluyeron sólo 4 estudios controlados y randomizados en su análisis, lo que pudo haber sido un número insuficiente de pacientes, para alcanzar conclusiones definitivas.

Ma y col. [17], encontraron que la PG se asoció con una tasa de FP más baja que la PY. Sin embargo, sus datos tuvieron una significativa heterogeneidad, porque incluyeron en su análisis tanto ensayos controlados y randomizados, como ensayos prospectivos. He y col. [20], y Wente y col. [18], incluyeron tanto estudios controlados y randomizados, como estudios observacionales, en sus análisis y no hallaron superioridad de la PG ni de la PY. Más recientemente, el meta-análisis de Yang y col. [21], no pudo determinar el mejor método de reconstrucción entre PG, PY, ligadura intraductal del conducto pancreático, PY conducto a mucosa y PY con enlace.

Otros factores influencian también la FP después de la DP. Por ejemplo, un páncreas graso y el tamaño del conducto pancreático de menos de 3 mm, se asocian con un riesgo aumentado de FPPO [1]. Otros factores del paciente que afectan también el riesgo de filtración pancreática incluyen: edad, ictericia preoperatoria, índice de masa corporal y comorbilidades cardiovasculares [26].

Este meta-análisis tiene algunas limitaciones. Primero, los tipos de intervención y las indicaciones para la cirugía son heterogéneos entre los estudios publicados. Por ejemplo, Duffas y col. [27], Bassi y col. [28], Yeo y col. [29] y Topal y col. [7], reportaron resultados después de DP y Fernández-Cruz y col. [6], Topal y col. [7] y Wellner y col. [30], reportaron resultados después de DP con preservación pilórica.

Esas diferentes intervenciones pueden llevar a diferentes complicaciones. Segundo, la definición de FP varió entre los estudios y la definición del ISGFP fue usada sólo en 4 estudios de los 7 incluidos en el análisis [7,8,29,30]. Finalmente, podría haber sido útil considerar en el análisis la causa para realizar la DP, pero ello no fue posible por la limitada información disponible.

En el estudio de Yeo y col. [29], un paciente que falleció fue excluido del estudio, porque su muerte fue juzgada como causada por embolia pulmonar y falla multiorgánica. Los autores del presente estudio excluyeron ese trabajo del meta-análisis de mortalidad postoperatoria, pero lo incluyeron en otros grupos, para determinar si podía alterar las conclusiones, hallando que no lo hacía.

La PG parece estar asociada con una duración más corta de la estadía hospitalaria que la PY. Esa información debería ser interpretada con cuidado, porque la definición de la duración de la estadía hospitalaria varió entre los estudios (por ej., se reportaron sólo los días postoperatorios en el estudio de Yeo y col. [29]). Hubo también una tasa más alta de rehospitalización en el grupo de PG que en el de PY, en el estudio de Figueras y col. [8], pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa.

Conclusiones
Este meta-análisis muestra que la PG es superior a la PY para la reconstrucción después de la DP. La PG se asoció con tasas significativamente menores de filtración pancreática y biliar, y menor duración de la estadía hospitalaria, que la PY. Estudios adicionales, utilizando la definición ampliamente aceptada de FPPO del ISGPF, ayudarán a confirmar esos resultados.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi