La etiología y la incidencia de la meningitis bacteriana (MB) en lugares de bajos recursos están cambiando. Los patrones de resistencia antibiótica cambiaron y las opciones de tratamiento antibiótico empírico necesitan revisión. Estudios recientes han evaluado las terapias adyuvantes y el cuidado de sostén.

Efecto de las vacunas en la incidencia y la etiología de la meningitis bacteriana

En la última década, hubo notables reducciones en la mortalidad infantil impulsadas en gran parte por los esfuerzos de salud pública. En los países endémicos de VIH, el papel del cotrimoxazol profiláctico y la mayor disponibilidad de la terapia antirretroviral coincidió con una reducción en la incidencia de las infecciones por Streptococcus pneumoniae.

El papel de estos programas y el aumento del acceso a las vacunas conjugadas para Haemophilus influenzae b (Hib), neumococo y meningococo Grupo A (MenAfriVac) está cambiando la epidemiología y la incidencia de la meningitis. La vacuna Hib es parte del programa ampliado de inmunización en 72 países que está llevando a una rápida reducción de las infecciones invasivas por Hib.

La meningitis meningocócica es la meningitis bacteriana más común en todo el mundo y el Grupo A fue la causa epidémica más común de meningococo. En 2010, llegó a estar disponible una vacuna conjugada, MenAfriVac que es altamente eficaz incluso en niños pequeños y también aumenta la inmunidad de rebaño. En 2016, 26 países africanos del cinturón de la meningitis tendrían que tener vacunados a los grupos de edad más vulnerables. Pero hay mucho más por hacer: disminuyó la enfermedad por serogrupo A pero los serogrupos W135 y X causaron brotes recientes. En los Estados Unidos, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización afirma que la inmunogenicidad de las vacunas antimeningocócica conjugadas disminuye con el tiempo, y recomienda una dosis de refuerzo después de los 5 años.

La vacuna neumocócica 13-valente, licenciada en 2010, se ha agregado al programa ampliado de inmunizaciones en muchos países, con la expectativa de ser introducido en 50 países para el año 2015. Esto reducirá la enfermedad neumocócica invasiva entre el 40 y 70% dependiendo de los serotipos prevalentes y de la incidencia de infección por VIH. En las zonas palúdicas holoendémicas, la MB causada por especies de salmonelas no tifoideas creció y luego disminuyó durante la última década. En algunas áreas, esto siguió a la incorporación masiva de mosquiteros en las camas, fumigación de interiores y el cambio de un régimen defectuoso de tratamiento de primera línea contra la malaria por una terapia efectiva combinada basada en artemisinina.

Diagnóstico

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es la prueba de diagnóstico estándar de oro de la MB. En muchos lugares de bajos recursos, a pesar de la falta de apoyo de laboratorio, los médicos deberían tener un umbral bajo para hacer una punción lumbar. La apariencia y la tinción de Gram del LCR ayudan al diagnóstico. Si no hay laboratorio, una prueba de orina Multistix con tira reactiva identificará la glucosa baja, las proteínas altas y los glóbulos blancos (un parche positivo de estearasa leucocitaria) en el LCR.

Manejo General

Los niños con MB a menudo se manejan con recursos limitados en un contexto de otras enfermedades o problemas de salud que comprometen el resultado aún cuando se proporciona una atención óptima.

Tratamiento empírico de primera línea y resistencia a los antibióticos:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la ceftriaxona o cefotaxima como terapia antibiótica de primera línea, empírica, para los niños con sospecha de MB. La cefotaxima es más cara y requiere 8 inyecciones de forma horaria (la ceftriaxona es cada 12 horas o una vez al día). Si las cefalosporinas no están disponibles, la OMS recomienda la penicilina o la ampicilina y el cloranfenicol en niños mayores y la penicilina o ampicilina y gentamicina en lactantes.

La susceptibilidad del S. pneumoniae a la penicilina varía en todo el mundo; en Malawi, la resistencia se ha mantenido estable en el 16-18%. Falade y col. no informó S. pneumoniae resistente a la penicilina aislados en 2009 en Nigeria, y un informe de Uganda no mostró ninguna resistencia total, pero informó un 83% de resistencia intermedia a la penicilina. El Hib es resistente al cloranfenicol y a la ampicilina en la mayoría de los países. Las especies de Salmonella no tifoideas se han vuelto resistentes a cloranfenicol, cotrimoxazol y ampicilina, dejando las opciones de ciprofloxacina y/o ceftriaxona.

En el grupo no-neonatal, el S. pneumoniae es el agente etiológico más común, y si la susceptibilidad a la penicilina es desconocida debería aplicarse una cefalosporina de tercera generación. El tratamiento empírico puede comenzar con un cefalosporina y cambiar a un antibiótico adecuado de espectro reducido, siempre y cuando se identifique la causa.

En Malawi, más casos neonatales fueron tratados eficazmente con ceftriaxona que con penicilina + gentamicina (99,1% vs. 91,8%; P=0,006), especialmente para aislamientos Gram negativos (95,1% vs. 86%; P=0,012). La amikacina o la ciprofloxacina parenteral son eficaces para muchas infecciones bacterianas por Gram negativos (incluyendo betalactamasa de espectro extendido- BLEE), y se puede agregar para las bacterias Gram-negativas cuando falla una cefalosporina de tercera generación.

Duración de la terapia antibiótica:

Un estudio multinacional grande (n=1004) en entornos con pocos recursos comparó los resultados de 5 frente a 10 días de ceftriaxona para MB causada por uno de los 3 agentes etiológicos más comunes, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Hib. La aleatorización fue en el día 5 y sólo en pacientes estables sin complicaciones. Los niños que reciben 5 días de terapia antibiótica tuvieron un resultado similar que los que recibieron 10 días de tratamiento (60,4% frente a 60,8% de supervivencia sin secuelas, 26% vs. 27,2% con secuelas).

Tratamiento adyuvante:

Dexametasona

Los corticoides como tratamiento adyuvante en la MB siguen siendo controvertidos. En un estudio grande, en niños africanos la dexametasona no confirió beneficios. Una revisión Cochrane de tratamiento adyuvante con esteroides no encontró beneficios en los resultados en centros de bajos recursos.

Glicerol

El glicerol se ha utilizado para reducir la presión intracraneal. Un estudio multinacional de América del Sur informó resultados alentadores; cuando se combinaron las secuelas neurológicas graves y la muerte, el glicerol fue beneficioso en comparación con el placebo (OR: 0,44; IC 95%: 0,25-0,76; P=0,003). En un estudio de Malawi en el que el paracetamol y el glicerol eran las terapias adyuvantes activas, no hubo ningún beneficio o perjuicio añadiendo glicerol o paracetamol a la terapia antibiótica estándar.

Cuidado de apoyo:

La atención de apoyo es crítica y la importancia de una buena atención de enfermería y vigilancia no puede ser más destacada. Deben monitorearse los líquidos, controlarse las convulsiones, asegurarse una adecuada ingesta de calorías y mantenerse la glucosa sérica y los electrolitos dentro de límites normales.

Una revisión Cochrane no encontró evidencia para la restricción de líquidos y encontró alguna evidencia para el mantenimiento de apoyo de líquidos intravenosos en las primeras 48 horas en entornos con altas tasas de mortalidad y presentaciones tardías. Donde los niños se  presentan en forma temprana y la mortalidad es más baja, la evidencia es insuficiente para guiar la práctica.

Las convulsiones deben ser controladas con prontitud. La OMS recomienda el diazepam rectal y/o el paraldehído seguido de fenobarbital si las convulsiones continúan. Las convulsiones intratables son difíciles de manejar sin asistencia respiratoria mecánica de apoyo y la dosis de carga de los fármacos anticonvulsivos como el fenobarbital tiene que ser repetida a pesar del riesgo de paro respiratorio. Las convulsiones neonatales se tratan normalmente con fenobarbital.

Anemia y desnutrición

La anemia y la desnutrición son comorbilidades comunes. Roine y col. encontraron que la corrección de la anemia (menos de 8g/dL) con una transfusión de sangre reduce la mortalidad de la MB a 23% de 39% sin transfusión (P=0,003). Además, las probabilidades de muerte aumentan en 1,98 en la desnutrición leve, 2,55 en la moderada y 5,85 en la grave.

Pronóstico

La tasa de letalidad es tan alta como 37% dependiendo de la causa, la edad y otros cofactores. El pronóstico es peor en los lactantes, en niños con bajo recuento de glóbulos blancos en el LCR o bajo nivel de glucosa, presión arterial baja, anemia, convulsiones persistentes y los que llegan tarde o en estado de coma. A éstos se añaden la desnutrición y la inmunosupresión.

Complicaciones

Las complicaciones agudas distintas de las ya mencionadas incluyen empiema subdural o absceso intracraneal. Si la fiebre no desciende debe realizarse una ecografía de la cabeza en los niños con fontanela abierta. Las grandes colecciones subdurales y los abscesos intracraneales pueden ser drenados de forma trans-fontanelar por personal experimentado.

La terapia con antibióticos debe ser prolongada. La fiebre también puede ser causada por la infección en el sitio de inyección, articulaciones o infecciones pulmonares.

Las secuelas neurológicas a largo plazo son frecuentes y a menudo devastadoras. Alguna pérdida de la audición se produce en hasta el 30% de los sobrevivientes, especialmente luego de una meningitis neumocócica o por Salmonella spp. La hidrocefalia puede presentarse después de semanas o meses. Por lo tanto, todos los sobrevivientes debe tener pruebas de audición y el tamaño de la cabeza debe ser monitoreado después del alta. El seguimiento debería incluir evaluaciones físicas, neurológicas y del desarrollo.

Futura investigación:

•• Debe continuarse el seguimiento de la incidencia y la sensibilidad a los antibióticos para recomendar un tratamiento empírico.

•• Las pruebas de diagnóstico rápido para identificar el agente causal reducirían el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro.

•• Se necesita investigación en terapia adyuvante y control de las convulsiones.

•• Mejorar la atención neonatal para reducir las tasas de infección

Comentario:

La meningitis bacteriana continúa siendo una patología de amplia morbilidad y mortalidad en diferentes escenarios, sobre todo en aquellos de menores recursos donde la falta de accesibilidad precoz, la desnutrición y la anemia empeoran el pronóstico. Es necesario continuar con la investigación en cuanto a diagnósticos rápidos, tratamientos acortados y antibióticos adecuados con el menor espectro posible para mejorar la supervivencia total y libre de secuelas a corto y largo plazo de las MB.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa