Introducción

La calidad y seguridad en el cuidado de la salud es una preocupación constante en la salud pública. Se han hecho esfuerzos para mejorar las prestaciones en el ámbito de la salud en países de altos ingresos y en hospitales más que en centros comunitarios. También se ha hecho relativamente poco foco en la salud infantil y en los servicios pediátricos. Aunque los niños representan el 40% de la carga de trabajo de los médicos de familia, poco se sabe acerca de la seguridad de la atención brindada a los niños en el ámbito ambulatorio.

En el Reino Unido, la medicina familiar o ambulatoria es generalmente el primer punto de contacto del paciente con los servicios sanitarios; la mayoría de las consultas de cuidado de la salud se producen en este entorno, actuando como una puerta de entrada a los servicios de urgencias y de especialidades hospitalarios.

Se han utilizado varios métodos para medir los daños asociados con la asistencia sanitaria en pediatría, y los desafíos aún se mantienen. Una revisión sobre mortalidad infantil en el Reino Unido reveló que el 43% de las muertes infantiles tenían factores potencialmente evitables, y el 26% fallas identificables en el cuidado. Sin embargo, debido al número relativamente bajo de muertes, los datos de mortalidad no tuvieron el poder como para proporcionar asociaciones epidemiológicas sobre el impacto de las cuestiones de seguridad en el paciente.

En contraste, los sistemas de notificación de incidentes cuentan con una infraestructura bien establecida, pueden proporcionar grandes cantidades de datos sobre seguridad pediátrica, y tienen el potencial para generar mayores conocimientos e hipótesis que los datos de mortalidad solos.

Este estudio es el primer análisis sistemático de reportes recolectados a nivel nacional sobre incidentes de seguridad en pacientes pediátricos en el ámbito de la atención familiar. Estudios previos han demostrado el valor de utilizar los sistemas de reporte de incidentes para mejorar la calidad de la atención neonatal. Los repositorios nacionales de informes de incidentes de seguridad del paciente permiten la identificación de grupos de reportes similares que podrían potencialmente ser pasados por alto como eventos raros a nivel local.

Pueden identificarse áreas prioritarias para la práctica a nivel nacional, y se pueden obtener conocimientos a partir de la exploración de factores contribuyentes comunes relacionados con el tipo de incidente. Estos pueden aportar la base de las recomendaciones para obtener mejoras en el cuidado pediátrico.

Este estudio se realizó para explorar la naturaleza y la gravedad de los incidentes de seguridad pediátrica que ocurren en el ámbito de la medicina familiar y sus potenciales factores contributivos. El objetivo fue identificar áreas prioritarias para una potencial intervención.

MÉTODOS

Sistema Nacional de Información y Aprendizaje

El Sistema Nacional de Información y Aprendizaje de Inglaterra y Gales (SNIA) se estableció en 2003 como un repositorio nacional de informes sobre incidentes de seguridad en pacientes, definidos como "Cualquier incidente[s] imprevisto o no deseado  que pudo haber provocado, o lo hizo, un perjuicio a uno o más pacientes." El SNIA recibe ~100.000 informes al mes escritos por pacientes o proveedores de atención médica de cualquier organización del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra y Gales, y anualmente > 65.000 informes que involucran a niños.

Los reportes pueden ser presentados directamente al SNIA por mail, o los empleados pueden comunicar incidentes a sus comités de salud locales, los que posteriormente cargan los informes al SNIA; todos los reportes son anónimos. Cada informe del SNIA contiene varias categorías de datos, incluyendo la edad del paciente, el lugar del incidente, la fecha del incidente, campos de texto libre con descripciones de los hechos, y la gravedad del daño provocado (sin daño, bajo daño, daño moderado, daño severo y muerte).

Selección de la muestra

Se identificaron los reportes de incidentes en la práctica familiar ambulatoria en Inglaterra y Gales (abril de 2003 a junio de 2012) con compromiso de pacientes < 18 años de edad  aplicando manualmente un filtro de edad a los 46.902 reportes disponibles. En la lectura de los informes, algunos eran evidentes casos de adultos y fueron excluidos.

Metodología

Se realizó un estudio de métodos mixtos, retrospectivo, de corte transversal, combinando un proceso detallado de codificación de datos, la generación frecuente de resúmenes de datos utilizando análisis estadísticos descriptivos, y análisis temáticos de una muestra de reportes teóricos y especiales. Surgieron nuevas ideas e hipótesis a través de cada etapa de análisis para su posterior corroboración.

Codificación de datos

Se realizó un enfoque inductivo, bien fundado, para aplicar códigos a cada informe de incidentes utilizando un libro de códigos con 2 marcos de codificación multiaxial distintos (desarrollados empíricamente de forma interna) para describir el tipo de incidente de seguridad (administración, medicación, etc.) y los factores contribuyentes (paciente, personal, ambiente, etc.). También se utilizó la Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para describir la gravedad de los daños (ver Tabla 1 para las definiciones).

Se llegó a la conclusión a partir de un trabajo piloto previo que los sistemas de clasificación existentes para la atención primaria no permitían una codificación con el nivel de detalle necesario como para responder a las preguntas de la investigación. Por lo tanto, los autores desarrollaron empíricamente 2 marcos de codificación para describir los incidentes en detalle y capturar los complejos y a menudo múltiples factores contribuyentes.

Los autores evidenciaron que al nivel conceptual inicial, taxonomías preexistentes (en gran parte la taxonomía de la Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente de la OMS y la de las Redes Internacionales de Aprendizaje sobre Errores y Entendimiento en Seguridad en la Atención Primaria [LINNAEUS Euro-PC]) aportaron consideraciones de alto nivel para ambos marcos, reconociendo su importancia para la comparación entre estudios de esta naturaleza.

Inicialmente, se utilizó un método comparativo iterativo y constante: se leyó un pequeño número de relatos de incidentes, se extrajeron los códigos preliminares, y estos códigos se revisaron a través de la lectura posterior de informes adicionales. Este ciclo se repitió hasta desarrollar un conjunto estable de códigos entre 2 autores (Miss Rees y el Dr. Carson-Stevens, ambos entrenados en el análisis de causas originales y factores humanos).

Posteriormente se discutieron los códigos y se reiteraron los marcos en reuniones de codificación semanales con participación de médicos de familia, investigadores de los servicios de salud y antropólogos. Este proceso permitió el desarrollo de códigos particulares para los informes sobre niños en la práctica familiar.

Se utilizaron de 1 a 4 códigos para describir los incidentes y de 1 a 4 códigos para describir los potenciales factores contribuyentes, en concordancia con 9 reglas recursivas de análisis de incidentes desarrolladas por la Fundación Australiana de Seguridad del Paciente.

El 20% de los informes fueron doblemente codificados de manera independiente. Se calculó la confiabilidad entre evaluadores (estadístico k de Cohen) para el tipo de incidente primario (cronológicamente más cercano al resultado experimentado por el paciente) y para los factores contribuyentes. Sus valores fueron k = 0,88 (intervalo de confianza del 95% 0,85 - 0,9) y k = 0,86 (intervalo de confianza del 95% 0,82 - 0,9), respectivamente.

Los desacuerdos en la codificación fueron resueltos por un tercer revisor (Dr. Panesar) y mediante discusión con el equipo de codificación. La codificación de los ingresos de texto libre permitió la categorización de los informes por tipo de incidente para proporcionar la base de datos para el análisis subsiguiente. Se han utilizado métodos similares en investigaciones previas involucrando reportes hospitalarios del SNIA.

Cuando la gravedad del daño indicada en el informe del SNIA estaba en conflicto con la descripción del incidente en el reporte de texto libre, el nivel de daño se ajustó usando las definiciones de la Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente de la OMS.

Análisis de datos

Los códigos cualitativos se transformaron en variables dicotómicas para los análisis cuantitativos, la distribución de frecuencias y la tabulación cruzada, a fin de explorar la relación entre cada tipo de incidente y sus respectivos factores contributivos. Todos los reportes de daños severos y de muerte fueron sometidos a un análisis temático para proporcionar conocimientos más profundos sobre este subgrupo de reportes. Se identificaron las áreas prioritarias para su mejora en base a los incidentes frecuentemente perjudiciales que también dieron lugar a daños graves o muerte.

Las recomendaciones para mejorar estas áreas prioritarias fueron aportadas por factores  contribuyentes, búsquedas sistemáticas de la literatura, y consultas con expertos en la materia. Las recomendaciones fueron articuladas en una herramienta de mejora llamada diagrama conductor.

RESULTADOS

Características basales

Se incluyeron 1788 informes de incidentes en el análisis después de excluir 350 reportes por corresponder a pacientes adultos (n = 216), por contener información de texto libre insuficiente (n = 82), por involucrar cuestiones que no resultaron en un incidente de seguridad (n = 32), o por describir muertes no asociadas con el cuidado de la salud (n = 20).

De los 1788 informes incluidos, 763 describieron incidentes en los que los niños experimentaron un daño, incluyendo 675 informes de bajo daño, 71 informes de daño moderado, 9 informes de daño grave, y 8 informes de muerte. Los incidentes que dieron lugar a un daño grave o muerte fueron referidos a partir de entonces como los incidentes "más dañinos". Se evidenciaron 12 tipos de incidentes principales, incluyendo los relacionados con la administración, la medicación, la derivación, y la vacunación y que fueron responsables del 71,8% de los informes.

Los factores contribuyentes más frecuentes incluyeron errores relacionados con la documentación tales como registros médicos inexactos, cuestiones de recursos como la dotación de personal, problemas cognitivos del personal (por ejemplo,  errores o equivocaciones), y errores en las habilidades clínicas tales como la inadecuada evaluación del paciente.

Los incidentes relacionados con la vacunación fueron los descriptos con más frecuencia y contuvieron la mayoría de las descripciones de daño a los pacientes (n = 472, 70,6%), incluyendo 459 casos de bajo daño y 13 casos de daño moderado. La administración de vacunas en el momento equivocado (n = 104), el mal número de dosis (n = 237), y la aplicación de una vacuna equivocada (n = 154) fueron los incidentes de vacunación descriptos más frecuentemente.

Los factores clave que contribuyeron a estos incidentes incluyeron errores de documentación (n = 129) y equivocaciones del personal (n =101). Sin embargo, los incidentes de vacunación no resultaron en ningún caso de daño severo o muerte. Los autores presentaron un resumen de los hallazgos a partir de los tipos de incidentes más frecuentes y dañinos descriptos y que dieron como resultado un daño grave o la muerte.

Los 4 tipos de incidentes clave presentados (diagnóstico y evaluación, tratamiento y procedimientos, cuestiones de referencia, y provisión de medicamentos) forman la base de 3 áreas transversales prioritarias que requieren mejoras. Aunque los incidentes de administración dieron lugar a graves daños y a muerte en algunos casos, en general fueron poco perjudiciales y por lo tanto no se priorizó su inclusión aquí.

Incidentes relacionados con el diagnóstico y la evaluación

Se describieron incidentes en el diagnóstico y la evaluación en 45 informes, la mayoría (n = 34, 76%) mencionando un daño, incluyendo 4 muertes, 3 casos de daño severo, 11 casos de daño moderado, y 16 casos de bajo daño. La mayoría de los incidentes perjudiciales describieron frecuentemente retrasos en el diagnóstico o evaluación insuficiente de niños con signos de maltrato infantil, dificultad respiratoria, diabetes, absceso periamigdalino, fractura cervical, y gastroenteritis durante un brote de Escherichia coli 0157. Se describieron factores contribuyentes potenciales en el 40% (n = 18) de los incidentes.

Los errores relacionados con el conocimiento (n = 7), como la omisión de signos de maltrato infantil, y los errores en la evaluación del paciente (triage, obtención de historia clínica, examen  e investigación) (n = 7), fueron los descriptos con mayor frecuencia.

Incidentes relacionados con el tratamiento y los procedimientos

La mayoría de los incidentes relacionados con el tratamiento y los procedimientos (n = 57, 66%) describieron daños en los niños; éstos incluyeron 1 muerte, 1 caso de daño severo, 6 casos de daño moderado, y 49 casos de bajo daño. Los incidentes más dañinos fueron a menudo el resultado de decisiones de tratamiento incorrectas, especialmente para el tratamiento del asma y la diabetes.

Se describieron factores contribuyentes potenciales en el 71% (n = 61) de los incidentes, incluyendo errores (n = 23) tales como aplicar inadvertidamente pegamento en el ojo de un niño al pegar una laceración en la frente; equipos de mala calidad (n = 13), como ser un refrigerador roto; y escaso conocimiento (n = 10), por ejemplo en cómo manejar correctamente un debut diabético en un niño.

Incidentes relacionados con la derivación

Los daños surgidos de incidentes relacionados con la derivación se describieron en 66 informes, incluyendo 2 muertes, 1 caso de daño severo, 23 casos de daño moderado, y 40 casos de bajo daño. Las decisiones de derivación fueron frecuentemente reportadas como perjudiciales (n = 20, 59% de los informes) y estuvieron a menudo (n = 10,50%), precedidas de incidentes en el diagnóstico y la evaluación.

Entre los incidentes más perjudiciales, se incluyeron el fracaso en la derivación de niños con problemas de protección infantil; la decisión de no derivar a niños gravemente enfermos ingresados con dificultad respiratoria; y la falta de seguimiento o de derivación de niños con retraso del desarrollo. Adicionalmente, se informó de una muerte súbita inexplicada en un niño con una historia de convulsiones para el cual no había evidencia de derivación.

Se describieron factores contribuyentes potenciales para el 68% (n = 118) de los incidentes relacionados con la derivación, incluyendo errores en la evaluación del paciente (n = 13), el incumplimiento de los protocolos de protección infantil (n = 16), cuestiones de personal (n = 26), errores de documentación (n = 25), y deficiencia en el conocimiento (n = 18).

Incidentes relacionados con la medicación

La mayoría de los reportes de incidentes relacionados con la medicación (n = 156, 70,6%) no describieron resultados nocivos, aunque 2 informes describieron un daño severo, 12 describieron un daño moderado, y 51 un bajo daño. De los incidentes que resultaron en daño moderado o grave, la prescripción o dispensación de una sobredosis de medicación fue un tema recurrente.

Dos incidentes involucraron sobredosis de furosemida, y otro implicó una sobredosis de 10 veces que resultó en hospitalización prolongada del niño. Otro informe describió una sobredosis de risperidona prescripta por un médico de familia bajo la instrucción de un psiquiatra infantil.

La mayoría de los incidentes relacionados con la medicación (n = 119, 53,8%) fueron errores de prescripción. Se describieron factores contribuyentes potenciales en el 33% de esos informes (n = 73). Se describieron frecuentemente errores en el proceso de prestación de tratamiento (n = 24), tales como confusión en los nombres de los medicamentos (n = 12). También se observaron errores de comunicación (n = 10, el ejemplo 4.7) y omisiones del personal, como la mala interpretación de los nombres de los medicamentos.

Diagrama Conductor

Se identificaron tres grandes áreas transversales prioritarias (llamadas "conductores principales") con articulaciones más específicas de los conceptos prioritarios (denotados como "conductores secundarios") como áreas candidatas elegibles para el desarrollo y la evaluación de las intervenciones en la práctica para mejorar el cuidado pediátrico. El diagrama conductor fue escrito en colaboración por todos los autores del estudio después del análisis.

DISCUSIÓN

A partir de los incidentes nocivos reportados por la medicina familiar, las cuestiones clave de seguridad pediátrica incluyen el diagnóstico oportuno, la evaluación y la derivación de los niños enfermos al hospital; la confiabilidad de un tratamiento seguro, basado en la evidencia; y la prescripción y dispensación de medicamentos. Estas áreas prioritarias incluyen los 4 tipos de incidentes más perjudiciales y más frecuentemente reportados. Los autores recomiendan que las mejoras en estas áreas se centren en los factores contribuyentes en base a los reportes.

Este es el primer análisis de un gran volumen de incidentes pediátricos en la práctica de la medicina familiar a partir de una base de datos nacional. Se mejoró la exigencia a través de la cuidadosa consideración de los métodos antes del análisis, la doble codificación, las reuniones semanales para discutir la codificación, y el mantenimiento de una auditoría continua para ayudar a la reflexibilidad.

Los sistemas de información se basan en la introducción de datos (informes) para generar un aprendizaje; por desgracia, sólo el 50% de los informes incluidos en este análisis describieron posibles factores contribuyentes, y los encargados de los informes no describieron rutinariamente la causa de origen, ni los factores a nivel de sistema que contribuyen con los incidentes. Adicionalmente a la calidad variable de los datos, el subregistro es un problema bien conocido con el SNIA. Esto afecta la validez y la generalización de los hallazgos, que deben ser considerados como esencialmente inductivos, y a la generación de hipótesis, requiriendo confirmación con más estudios.

A pesar de esto, la presentación de informes al SNIA se ha incrementado en la última década, proporcionando grandes cantidades de datos para generar conocimientos. Puede haber otros tipos de incidentes nocivos presentes en la práctica de la medicina familiar que son subreportados por temor a una reprimenda. Sin embargo, a pesar de las limitaciones del subregistro y de los sesgos en los informes, los análisis de datos del SNIA han desempeñado un papel importante en la generación de conocmientos para mitigar los incidentes perjudiciales en otras áreas de la práctica clínica. Los datos de los informes de incidentes ofrecen una sola visión sobre la seguridad del paciente, y los hallazgos de los autores deben ser interpretados con cautela junto a otras fuentes de datos.

El número relativamente bajo de informes describiendo los errores de diagnóstico y evaluación fue inesperado, ya que la práctica familiar ha sido ampliamente criticada por sus fallas en el reconocimiento de niños enfermos. Por ejemplo, Thompson y col. hallaron que el 50% de los niños con infección meningocócica eran enviados a su hogar en la primera consulta. Tales fracasos probablemente contribuyen con las altas tasas de mortalidad infantil por enfermedad meningocócica, neumonía, y asma del Reino Unido, en donde los servicios de primer acceso como la atención primaria están integrados. Los incidentes en el diagnóstico y la evaluación tienden a ser un reflejo de las habilidades y las competencias de los profesionales de la salud, y es probable que tiendan a informarse menos.

Se ha manifestado repetidamente que el manejo a largo de plazo de condiciones pediátricas tales como epilepsia, asma, y diabetes requiere mejoras. Por ejemplo, se considera que la mayoría de los ingresos hospitalarios relacionados con asma en pediatría (75%) son prevenibles con una mejor atención primaria. Los hallazgos de los autores reflejan el importante potencial de daño en los niños que existe como resultado de un mal manejo y tratamiento a largo plazo de muchas condiciones pediátricas en la atención primaria.

Las derivaciones a los hospitales, el manejo de las condiciones a largo plazo, y el diagnóstico y la evaluación de niños agudamente enfermos se identificaron como áreas problemáticas, para las que las intervenciones de formación podrían ser una estrategia de mejora general. Los numerosos informes describiendo problemas de derivación fueron anticipados, ya que la atención primaria en el Reino Unido actúa como una puerta de entrada a los servicios de especialización hospitalarios. Sin embargo, se considera que ~36% de las derivaciones pediátricas son evitables con un mejor entrenamiento del médico de familia. Actualmente, como poco menos del 40% de los médicos de familia tienen formación pediátrica en un nivel de post-grado, se hace imprescindible apoyar el entrenamiento obligatorio de estos profesionales en dicha área.

Los hallazgos de los autores apoyan este tipo de solicitudes para la formación pediátrica obligatoria, ya que los daños reportados a partir de incidentes relacionados con la derivación, el tratamiento, el diagnóstico y la evaluación se asocian frecuentemente con errores en el conocimiento y en la evaluación del paciente. El entrenamiento debe ir acompañado de seguimiento y medición del rendimiento de los médicos.

La mejora en la derivación oportuna de los niños enfermos debe centrarse en la simplificación de los protocolos de derivación para los niños de alto riesgo, lo que facilita su seguimiento y le da una validez aparente; por ejemplo, usando un formulario de derivación unificado generado y transmitido electrónicamente. Esto podría ser complementado con una línea de apoyo a las decisiones de los médicos en cuanto al manejo, el diagnóstico, la evaluación y la derivación de niños enfermos.

Era de esperar un elevado número de informes describiendo incidentes dañinos relacionados con la medicación, ya que a menudo se citan como los errores médicos más frecuentes. Además, los incidentes relacionados con la medicación en pediatría pueden ser ≤ 3 veces más comunes que en adultos. La mayoría de los medicamentos se prescriben fuera de licencia y pueden requerir cálulos de dosis complejos.

Los incidentes por medicación en Pediatría (incluyendo extensión y métodos para reducirlos) han sido explorados ampliamente en el ámbito hospitalario, pero no tanto en el de la medicina familiar. Los resultados de los autores enfatizan la importancia de los procedimientos de verificación y apoyan el escaneo del código de barras de los medicamentos durante la dispensación para reducir los errores por falta de atención o distracción y los errores de comunicación.

CONCLUSIONES

Este es el primer análisis sobre incidentes de seguridad pediátrica recogidos a nivel nacional dentro del ámbito de la medicina familiar. Las áreas prioritarias potenciales para la mejora de la atención a los niños en este ámbito abarcan el diagnóstico, la evaluación, y las derivaciones oportunas de los niños enfermos; la administración de un tratamiento seguro; y la provisión de medicamentos.

Las mejoras sugeridas en estas áreas incluyen la formación mandatoria en pediatría para todos los médicos de familia; el uso de herramientas electrónicas para apoyar la toma de decisiones en el diagnóstico, el manejo y la derivación; y, el uso de coadyuvantes tecnológicos como los sistemas de escaneo de código de barras para la provisión de medicamentos.

Tabla 1. Severidad del daño descripto en los reportes

Comentario:

Las prestaciones en el ámbito de la salud deben garantizar la calidad y seguridad de la atención médica en todas sus áreas y para los diversos grupos etarios. Los errores e incidentes en el diagnóstico, en el manejo y en la derivación de niños enfermos pueden traer consecuencias graves, pudiendo llegar a comprometer la vida de los pacientes. Es importante trabajar constantemente para garantizar una buena atención sanitaria, fomentando la capacitación de los profesionales de la salud, utilizando diversas herramientas para la toma de decisiones, y controlando a través de procedimientos estandarizados los distintos pasos de la atención médica.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol