Chikungunya es una enfermedad viral transmitida por artrópodos causada por el virus Chikungunya (CHIKV). Primariamente descripto durante un brote en el sur de Tanzania en 1952, el virus deriva su nombre de la lengua Makonde y significa “que comienza a retorcerse” o “el que se encorva”. Estos descriptores se refieren al sello distintivo de la enfermedad en adultos, la artralgia incapacitante severa, que conduce a una incapacidad para permanecer de pie o caminar.
CHIKV es un virus de ARN monocatenario con polaridad positiva (Género Alphavirus, familia Togaviridae) que se transmite a los humanos a través de la picadura del mosquito Aedes. En los últimos años, Aedes aegypti y Aedes albopictus antropofílicos han sido identificados como los principales vectores. Originalmente nativo del sudeste de Asia, A. albopictus (también llamado mosquito tigre) se ha adaptado con éxito a climas más fríos propagándose a nivel mundial. Junto a la ampliación de la distribución geográfica del vector, una adaptación genética en la glicoproteína E1 de la envoltura (sustitución A226V) ha llevado a un aumento de la infectividad y a la diseminación acelerada del CHIKV en A. albopictus. Además, las exposiciones durante viajes internacionales han contribuido a la expansión global del chikungunya.
Epidemiología
Aunque las epidemias por CHIKV pueden haber ocurrido desde el siglo 18, revisiones de casos retrospectivas sugieren que pueden haber sido mal clasificadas como brotes de dengue. El CHIKV probablemente se originó en África, donde el virus circula en un ciclo selvático/enzoótico involucrando a los mosquitos que habitan los bosques (Aedes furcifer/taylori, Aedes africanus y Aedes luteocephalus) y a primates no humanos o murciélagos como huéspedes reservorio. De hecho, los análisis filogenéticos muestran que CHIKV deriva de un antepasado que en el transcurso de 500 años evolucionó en 2 filogrupos distintos: el subtipo de África Occidental y el subtipo del Centro Sur de África Oriental (CSAO). Este último genotipo se introdujo en Asia hace 70-90 años y resultó en el subtipo asiático. Estos estudios luego demostraron que los genotipos de África Occidental y CSAO comparten un grado de superposición geográfica, y que dentro del subtipo CSAO, el linaje del Océano Ìndico y el linaje del subcontinente Indio han surgido independientemente.
Entre los años 1950 y la década del 2000, CHIKV ha causado numerosos brotes, principalmente en África, Asia y regiones del Pacífico. Desde su resurgimiento en el 2004 en la costa este de África (junto con su posterior propagación a las islas vecinas del Océano Índico, India, sudeste de Asia y del Pacífico), CHIKV ha causado 2-3 millones de casos autóctonos y miles de casos importados en todo el mundo. Esta cifra incluye al menos 3 brotes pequeños en Europa: 1 en el norte de Italia en 2007 y 2 en Francia en 2010 y 2014. En los 3 brotes, el caso índice fue un viajero que regresaba de la India y/o Camerún.
La transmisión autóctona subsecuente del CHIKV se produjo a través del A. albopictus local. En diciembre del 2013, el chikungunya fue reportado por primera vez en el continente americano, con casos iniciales apareciendo en Saint Martin, una isla en el noreste del Caribe. Un año más tarde (es decir, el 5 de diciembre de 2014), la Organización Panamericana de la Salud informó la presencia de chikungunya en 49 países o territorios, incluyendo regiones del Caribe, América Central, América del Sur y América del Norte, con una carga total de 975.678 casos sospechosos y 18.892 casos confirmados por laboratorio. Estos brotes destacan el riesgo significativo de una pandemia por chikungunya y la posibilidad de endemicidad establecida en países con climas templados.
Patogenia
Después de la picadura de un mosquito Aedes infectado, CHIKV se inyecta en la dermis y se dirige localmente al tejido conectivo, células epiteliales y fibroblastos donde se lleva a cabo la replicación viral. Además, durante la fase de viremia (≤ 5-7 días), los monocitos circulantes son responsables de su diseminación en el torrente sanguíneo. Los sitios de infección secundaria incluyen los músculos y las articulaciones donde los fibroblastos son las principales células diana. CHIKV también puede ser identificado en las células epiteliales y endoteliales de muchos órganos en particular en el hígado, el bazo y el cerebro.
La fase aguda de la infección se caracteriza por una respuesta fuerte del interferón tipo I generado por los fibroblastos infectados y otros tipos de células. Esta respuesta es por lo general de corta duración, se limita principalmente a la fase de viremia, y puede ser más pronunciada en los lactantes. La respuesta del interferón tipo I parece ser prolongada en adultos con artritis crónica. La inmunidad adaptativa contra CHIKV es menos conocida y solamente se desarrolla después de la primera semana, cuando la replicación viral ha sido limitada por la inmunidad innata. Inmunoglobulinas CHIKV específicas protegen contra la infección, pero ambas células B y T puede contribuir con la patogénesis y con la enfermedad articular a largo plazo.
Manifestaciones clínicas
Hasta la fecha, pocos estudios observacionales han detallado las características clínicas del chikungunya en niños. Sin embargo, ponen de relieve el hecho de que los niños pueden tener una presentación clínica diferente a la de los adultos (Tabla 1). La magnitud de los síntomas y su diversidad parecen describir una curva con forma de U, con un máximo ocurriendo en lactantes pequeños y ancianos y un mínimo en niños mayores. Además, la tasa de infección asintomática entre los niños varía según los diferentes informes de brotes (rango 35-40%).
Fiebre
Después de un periodo de incubación de 2-4 días (rango 1-12 días), los adultos típicamente se presentan con fiebre de inicio súbito, artralgia grave, cefalea, fotofobia y erupción cutánea. La fiebre suele ser de alto grado, tanto en niños como en adultos. En niños son frecuentes las convulsiones febriles, que ocurren comúnmente más allá del rango de edad típico de 6 meses a 6 años. Por lo general, estas convulsiones duran 3-5 días, con un máximo de 10 días.
Manifestaciones cutáneas y hemorrágicas
Las lesiones cutáneas se presentan en aproximadamente el 50% de los adultos. En niños, sin embargo, los estudios de la India y la Réunion sugieren que son menos comunes, en particular en los menores de 2 años de edad. Las lesiones cutáneas más frecuentemente reportadas son cambios pigmentarios en el área centrofacial, erupción maculopapular y úlceras similares a la aftosa intertriginosa. El exantema generalmente está presente durante 5 días, con hiperpigmentación a veces después de la erupción. Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden exhibir extensas lesiones cutáneas bullosas con ampollas que cubren hasta el 35% de la superficie corporal. Las manifestaciones hemorrágicas que incluyen epistaxis, sangrado gingival y púrpura también se observan en aproximadamente el10% de los casos pediátricos.
Manifestaciones musculoesqueléticas
Mialgias, artralgias y artritis a menudo están presentes en los adultos con chikungunya pero típicamente menos en los niños (entre el 30%-50% de los niños afectados). En los pacientes adultos, las articulaciones de los dedos, las muñecas, los tobillos, los codos y las rodillas son los sitios más comúnmente afectados. El edema sin otros signos de sinovitis normalmente es reportado con un patrón simétrico, distal, poliarticular. Rara vez se reporta la destrucción permanente de las articulaciones afectadas. Otras manifestaciones reumáticas incluyen tenosinovitis, tendinitis o bursitis en las fases aguda y subaguda (<90 días). En la actualidad se reconoce que en los adultos las artralgias pueden persistir durante años.
Manifestaciones neurológicas
El compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) es potencialmente más significativo que lo antes documentado, especialmente en niños. Durante el brote de chikungunya en La Réunion, el 25% de los niños desarrolló síntomas neurológicos, mientras que en la India el 14% de todos los niños con sospecha de infección del SNC tenía chikungunya. Entre ellos, una alta proporción (40-50%) tenía manifestaciones graves, incluyendo status epiléptico, convulsiones complejas y encefalitis. La incidencia de la encefalitis fue en forma de U, con una carga significativa en los menores de 1 año de edad, así como en los mayores de 45 años (Gérardin P y col, comunicación personal del 15 de enero de 2015).
En La Réunion, 2 de los 22 niños (9%) con manifestaciones neurológicas fallecieron. Se reportaron síntomas neurológicos a largo plazo, tanto en niños como en adultos en un estudio de La Réunion que incluyó a más de 1.000 personas, 28% de los cuales estaban por debajo de los 20 años de edad. Dos años después de la infección aguda, se reportaron trastornos cerebrales (incluyendo dificultades de atención y memoria) en aproximadamente el 75% de los sujetos infectados con CHIKV y trastornos neurosensoriales (incluyendo visión borrosa y alteraciones en la audición) en casi un 50%. Estos hallazgos muestran claramente que el chikungunya en niños no siempre es una infección benigna o no fatal. Más bien, puede dar lugar a secuelas a largo plazo.
Infección perinatal
La infección perinatal por CHIKV fue descripta por primera vez durante el brote de la Réunion del 2005.
Aunque la transmisión intrauterina del CHIKV se consideró excepcionalmente rara o ausente en el embarazo precoz, se elevó a casi el 50% cuando las madres presentaron viremia en la semana inmediatamente anterior al parto. Los neonatos infectados desarrollaron síntomas alrededor de los 4 días (rango: 3-7) de vida. Los signos más comunes incluyeron fiebre, erupción cutánea y edema. Otras observaciones frecuentes fueron petequias, trombocitopenia y linfopenia. Las complicaciones incluyeron hemorragias intracerebrales, status epiléptico y fallo multiorgánico, lo que llevó a requerir ventilación mecánica en una cuarta parte de los neonatos. Los resultados a largo plazo de los sobrevivientes fueron pobres: la mitad de los niños exhibieron un rendimiento neurocognitivo disminuido a los 2 años de edad.
Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico diferencial de los niños febriles con antecedente de viaje reciente o residencia en áreas tropicales es amplio. Debe incluir malaria, dengue, fiebre tifoidea, gripe, hepatitis, leptospirosis e infección por rickettsias. Además, en las zonas donde estos virus están presentes, se debe considerar la infección con el virus del Nilo Occidental y otros virus pertenecientes al grupo de los Flavivirus, Togavirus, Bunyavirus y Reovirus, particularmente si hay afectación del SNC.
Entre las enfermedades enumeradas, el dengue es la infección más capaz de imitar al chikungunya. En este sentido, los signos clínicos incluyendo artralgia y exantema no pueden ser utilizados de forma confiable para distinguir entre el dengue y el chikungunya. En general, sin embargo, el exantema aparece más temprano en el curso del chikungunya que en el dengue. Además, la trombocitopenia es más frecuente en los pacientes con dengue; sin embargo, hasta el 50% de los niños con chikungunya también tienen trombocitopenia leve.
Diagnóstico
La infección por Chikungunya debe sospecharse cuando un niño se presenta con fiebre de alto grado de inicio agudo, exantema y/o artralgia y/o edema que no se explica de otra manera por una causa infecciosa diferente. El diagnóstico de chikungunya es más probable si un niño ha visitado o vivido en un área endémica/epidémica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los casos pueden aparecer en lugares donde el chikungunya no es endémico. Para la confirmación de laboratorio del chikungunya, se requieren pruebas virológicas y serológicas. Durante los primeros 5 días de la infección, el virus se puede encontrar en la sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) transcriptasa reserva.
En muestras obtenidas posteriormente, los ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM y/o IgG anti-chikungunya. Los anticuerpos IgM aparecen entre los días 2 y 7 después de la aparición de la enfermedad, mientras que los anticuerpos IgG se detectan con frecuencia después de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tanto las pruebas serológicas como virológicas de las muestras recogidas durante la primera semana después de la aparición de los síntomas. Los anticuerpos IgM presentan un pico a las 3-5 semanas luego del inicio de los síntomas y declinan 2 meses más tarde, pero pueden persistir durante años. Se considera que los anticuerpos IgG son detectables durante toda la vida.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para el chikungunya. El manejo, por lo tanto, se centra en una adecuada hidratación, antipiréticos y analgésicos. Algunos expertos recomiendan no utilizar salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden precipitar las manifestaciones de sangrado. Otros recomiendan excluir la fiebre por dengue antes de prescribir AINEs. Aunque los síntomas de los pacientes con dolor articular persistente puede ser un reto a la hora de manejarlos, se han utilizado AINEs junto con corticosteroides o metotrexato con éxito en los pacientes adultos. También se ha demostrado que la ribavirina mejora la artralgia/artritis crónica en algunos pacientes adultos, pero su beneficio en la infección pediátrica aguda permanece desconocido.
Prevención
Vacunas
En el año 2000, una vacuna viva atenuada contra el CHIKV fue desarrollada por el ejército de Estados Unidos y utilizada en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Las tasas de seroconversión fueron altas (98%), pero la vacuna se asoció temporalmente con artralgia en el 8% de los vacunados. Por estas razones, se suspendió una evaluación adicional de la vacuna. Actualmente, se están investigando estrategias alternativas para el desarrollo de una vacuna contra el chikungunya segura y eficaz.
Erradicación del vector
Las medidas preventivas incluyen la reducción de los sitios de cría para Aedes spp., que principalmente moran en hábitats de contenedores llenos de agua naturales y artificiales. Durante los brotes, también pueden utilizarse insecticidas o realizar fumigación del espacio.
Protección personal contra la picadura de mosquito
Al igual que con la malaria, la ropa apropiada minimiza la exposición de la piel. Es importante tener en cuenta que los mosquitos Aedes pican durante el día. Se deben aplicar repelentes de insectos que contengan N, N-dietil-3-metilbenzamida, IR3535 (3- [N-acetil-N-butil] éster etílico de ácido aminopropiónico) o icaridin (1-ácido piperidincarboxílico 2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiliester) sobre la piel expuesta. Además, los mosquiteros tratados con insecticida son vitales para los lactantes y niños que duermen durante el día.
Tabla 1. Diferencias en las manifestaciones clínicas de Chikungunya en niños
Comentario:
Dentro de las enfermedades infecciosas emergentes, la infección por el virus chikungunya ha comenzado a sonar fuerte en los informes de salud pública a nivel mundial. Pese a que las epidemias por este virus ya han sido descriptas muchos años antes, y a que su cuadro clínico es bien conocido, ha sido foco de atención en la actualidad debido a la ampliación de la distribución geográfica del vector y a la expansión del virus a nivel mundial.
Dado que los signos y síntomas en niños pueden variar con respecto a las manifestaciones en la población adulta, los profesionales de la salud deben tener un alto nivel de sospecha de esta enfermedad, sobre todo en pacientes que han viajado a zonas endémicas, para alcanzar un manejo adecuado y disminuir la posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Además, se deberán tomar las medidas preventivas pertinentes en las zonas afectadas con el fin de erradicar la presencia del vector y disminuir la posibilidad de transmisión del virus.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol