Introducción
En los pacientes con disfunción ventricular izquierda, la principal causa de muerte de origen cardiovascular es la muerte súbita cardíaca (MSC); pese a que fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) reducen la mortalidad en los pacientes con dicha disfunción, no está claro si previenen la MSC.
El objetivo del presente estudio fue la exploración del papel de los IECA y los ARA en la predicción de las descargas del cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave, bajo la hipótesis de que los fármacos disminuirán la frecuencia de las descargas apropiadas.
Métodos
Se seleccionaron sujetos del estudio Genetic Risk Assessment of Defibrillator Events (GRADE),diseñado para identificar modificadores genéticos del riesgo arritmógeno, en el que se habían incluido pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de disfunción ventricular sistólica, por lo menos, moderada, con un CDI. Se analizaron datos de 1 509 individuos, que fueron incluidos en el protocolo mencionado entre marzo de 2002 y julio de 2010.
Se contó con medidas basales de distintas variables serológicas, cardiológicas y propias del CDI. Se realizó un seguimiento telefónico anual, en el cual se recolectaron datos de descargas de CDI, implantación de dispositivos ventriculares, trasplantes cardíacos y mortalidad.
El criterio principal de valoración del estudio fue el tiempo hasta la primera descarga del CDI por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Entre los criterios secundarios se encontraban la mortalidad global y un criterio compuesto por muerte, los dispositivos de asistencia ventricular y el trasplante cardíaco.
Resultados
De los 1 509 pacientes, aquellos que no recibían tratamiento con IECA, ARA o ambos tenían peor funcionamiento renal, síntomas de insuficiencia cardíaca más avanzados y menor probabilidad de estar tomando digoxina. Luego del período promedio de seguimiento (2.5 años), 334 participantes habían experimentado una descarga apropiada del CDI; éstos tenían más comorbilidades y menos probabilidades de estar en tratamiento con IECA o ARA. Esta relación se mantuvo en otros momentos del seguimiento.
Los predictores independientes de descarga apropiada del CDI fueron la falta de tratamiento con IECA o ARA, la baja tasa de filtrado glomerular, la menor edad, el compromiso de la fracción de eyección, el ancho del QRS mayor y la causa isquémica de la enfermedad. La influencia de la medicación se mantuvo a lo largo de las distintas tasas de filtrado glomerular, excepto en los pacientes que tenían cifras menores de 30 ml/min/m2.
Aquellos que recibían IECA o ARA tuvieron una menor incidencia de descargas del CDI, pero sólo en los casos de cardiopatía isquémica. En un subgrupo de pacientes de prevención secundaria, el uso de estos fármacos también se asoció con una menor incidencia de descargas. La tasa de mortalidad global también fue menor entre los que recibían IECA o ARA.
Discusión
En este estudio de cohortes con 1 509 pacientes, el uso de IECA o ARA se asoció con una menor incidencia de descargas de CDI, especialmente en aquellos con función renal normal o un compromiso leve o moderado de dicha variable. Los resultados fueron particularmente significativos para los individuos con cardiopatía isquémica y aquellos en prevención secundaria.
Los IECA y ARA disminuyeron la mortalidad global en este grupo de pacientes. Esto se corresponde con lo puesto de manifiesto en otros estudios sobre insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio y enfermedad coronaria. Por su parte, la reducción en la tasa de descargas del CDI puede ser secundaria al efecto de los IECA y ARA en la reducción de la fibrosis intersticial y la formación de cicatrices. A su vez, la mayor influencia de estos fármacos en los pacientes con cardiopatía isquémica puede deberse a una mayor proporción de tejido cicatrizal miocárdico.
Conclusión
El uso de IECA o ARA en pacientes con disfunción ventricular moderada o grave y CDI se asoció con una menor tasa de descargas del dispositivo, especialmente en sujetos con función renal normal o comprometida en forma leve o moderada, con cardiopatía isquémica o en prevención secundaria.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica