Introducción

La terapia farmacológica para el trastorno depresivo mayor (TDM) ha evolucionado considerablemente en los últimos treinta años. Inicialmente, los fármacos más utilizados eran los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO).

Los nuevos antidepresivos, tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), se aprobaron entre finales de la década de 1980 y fines de 2000. La paroxetina y la sertralina fueron los primeros ISRS aprobados a finales de la década de 1990. El escitalopram, un nuevo ISRS, se introdujo en 2002. En general, los nuevos antidepresivos se toleran mejor que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la MAO. Los ISRS actúan sobre el transportador de la serotonina (SERT), el cual interviene en la captación de la serotonina (5-HT) en las neuronas serotoninérgicas.

La inhibición de la captación de la 5-HT se asocia con aumento de los niveles extracelulares del neurotransmisor; sin embargo, los mecanismos que participan finalmente en los efectos antidepresivos todavía no se conocen con precisión. Cabe destacar, además, que los estudios farmacológicos y los trabajos in vitro han sugerido diferencias importantes en los efectos de los distintos ISRS. En el presente artículo se comparan las características clínicas y farmacológicas de los tres ISRS más utilizados en la práctica, es decir el escitalopram, la paroxetina y la sertralina. 
 

Estudios clínicos de eficacia del escitalopram y la paroxetina

En un estudio clínico con 325 pacientes, los índices de abandono por falta de eficacia fueron significativamente menos frecuentes en los enfermos tratados con escitalopram, respecto de los pacientes que recibieron paroxetina. Esta última se asoció, además, con más síntomas luego de la interrupción de la terapia.

En un trabajo de 24 semanas en pacientes con TDM grave, el escitalopram fue más eficaz que la paroxetina, en términos de la mejoría de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y de los índices de remisión. En un análisis post hoc en los enfermos con niveles altos de ansiedad (puntaje > 20 en la Hamilton Anxiety Rating Scale [HAM-A]), el escitalopram fue superior a la paroxetina, tanto en la HAM-A como en la MADRS. El índice de interrupción prematura del tratamiento fue considerablemente más alto en los pacientes que recibieron paroxetina.

El análisis global de dos ensayos reveló que el tratamiento con escitalopram durante seis meses es significativamente más eficaz que la paroxetina; además se asoció con índices más bajos de abandono de la terapia. En una revisión, el escitalopram fue más eficaz que el citalopram, la paroxetina y la duloxetina, en el porcentaje de enfermos con dos puntos o más de diferencia en la MADRS. El índice de respuesta para el escitalopram fue del 74%, sustancialmente más alto que el referido para los otros agentes (63%). En el contexto del tratamiento prolongado, el escitalopram superó en eficacia a la paroxetina en la MADRS y en la Clinical Global Impression (CGI). El escitalopram también fue más eficaz que la paroxetina entre los enfermos con depresión grave.
 
Estudios clínicos de eficacia del escitalopram y la sertralina

En un trabajo de evaluación de ocho semanas de duración, el escitalopram y la sertralina se asociaron con una eficacia similar; los índices de respuesta fueron del 75% y del 70%, respectivamente, en tanto que los índices de interrupción de la terapia por efectos adversos fueron del 2% y 4%, en el mismo orden. Los autores destacan, sin embargo, una desventaja metodológica importante, ya que el escitalopram se usó en dosis bajas y fijas (10 mg por día), mientras que la sertralina se utilizó en dosis flexibles. En un estudio controlado con placebo, el escitalopram y la sertralina se toleraron bien; los índices de respuesta fueron semejantes, del 60% y 62%, respectivamente, en comparación con el placebo (índices de respuesta y de remisión del 42% y 27%, en ese orden).
 
Estudios clínicos de eficacia de la sertralina y paroxetina

En un estudio de 24 semanas de duración, la sertralina y la paroxetina se asociaron con un índice bajo de recurrencias. En otro trabajo con pacientes con TDM, en el subgrupo de enfermos con depresión moderada y niveles altos de ansiedad, el tratamiento con paroxetina, sertralina o fluoxetina durante 10 a 16 semanas se asoció con la misma evolución, a juzgar por los puntajes en la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) y los índices de respuesta y remisión.
 

Eficacia: metanálisis

Globalmente, el escitalopram, la sertralina y la paroxetina son más eficaces en comparación con placebo para el tratamiento de la depresión; en un metanálisis de 35 trabajos realizados entre 1980 y 2011, y 142 comparaciones, los índices de respuesta relativa respecto del placebo fueron de 1.33, 1.33 y 1.44, respectivamente. Según los resultados de un análisis de 10 estudios que incluyeron 2 687 pacientes con TDM, el escitalopram fue significativamente más eficaz y se asoció con índices más altos de respuesta y remisión, en comparación con todos los comparadores activos, incluso la paroxetina y la sertralina.

Un metanálisis de seguimiento que comparó el escitalopram con controles activos (ISRS [citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina] e IRSN [venlafaxina y duloxetina]) en 4 549 enfermos de 16 estudios controlados, concluyó que el escitalopram es sustancialmente más eficaz que los restantes agentes, en términos de la mejoría de la MADRS y de los índices de respuesta y remisión. En un metanálisis más reciente de diez antidepresivos, el escitalopram se asoció con efectos más favorables y con mayor probabilidad de remisión, luego de 8 a 12 semanas de terapia. En otro metanálisis indirecto de 12 antidepresivos de nueva generación evaluados en 117 estudios controlados, los perfiles de eficacia y de tolerabilidad fueron superiores para el escitalopram y la sertralina, respecto de los de la paroxetina. En otro metanálisis de 234 estudios realizados entre 1980 y 2011, en cambio, no se encontraron diferencias en la eficacia entre la paroxetina y la sertralina.
 
Tolerabilidad: escitalopram, paroxetina y sertralina

Globalmente, alrededor del 60% de los enfermos tratados con estos fármacos presentaron al menos un efecto adverso durante el tratamiento. Los antidepresivos de nueva generación se asocian, en general, con el mismo perfil de seguridad; los efectos adversos referidos con mayor frecuencia son la diarrea, los mareos, la sequedad bucal, la fatiga, las cefaleas, las náuseas, la disfunción sexual, la sudoración, el temblor y el aumento del peso.

Un metanálisis de 117 estudios aleatorizados con 25 928 pacientes reveló que el escitalopram y la sertralina se asocian con un mejor perfil de tolerabilidad y con índices más bajos de interrupción del tratamiento, respecto de otros antidepresivos, incluso la paroxetina. La disfunción sexual es un efecto adverso especialmente importante en el contexto del tratamiento con sertralina; en comparación con otros ISRS, la paroxetina se asocia con riesgo más alto de sedación, constipación, disfunción sexual, aumento de peso y malformaciones congénitas. En una revisión de estudios controlados que incluyeron alrededor de 4 000 pacientes tratados en forma breve o prolongada, la paroxetina se asoció con una frecuencia considerablemente más alta de disfunción sexual, respecto del escitalopram.

En un estudio en 284 pacientes con TDM tratados con sertralina o paroxetina, esta última se asoció con mayor aumento del peso. El análisis global de cinco trabajos en enfermos con TDM, trastorno de ansiedad social y trastorno de ansiedad generalizada, los síntomas asociados con la interrupción del tratamiento fueron menos frecuentes en los enfermos tratados con escitalopram, en comparación con los pacientes que recibieron paroxetina y venlafaxina de liberación prolongada. La incidencia de diarrea fue mayor con la sertralina (14%), en comparación con otros ISRS (7%). En resumen, la información disponible hasta la fecha sugiere que la paroxetina se asocia con una mayor incidencia de disfunción sexual, en comparación con la sertralina y el escitalopram, en tanto que la sertralina induce, con mayor frecuencia, diarrea, respecto de la paroxetina. 
 

Mecanismos relacionados con la eficacia y la tolerabilidad

Parámetros farmacocinéticos

El escitalopram, la paroxetina y la sertralina se absorben igualmente bien y tienen perfiles semejantes de distribución y eliminación, cuando se los administra en dosis terapéuticas. El escitalopram se utiliza en dosis de 10 mg y 20 mg; el tiempo hasta la concentración máxima (Tmáx) es de 5 horas, el 56% se une a las proteínas del plasma y el estado de equilibrio se logra en el transcurso de una a dos semanas de terapia.
Las dosis aprobadas de la paroxetina son de 12.5, 25, 37.5 y 50 mg por día; el Tmáx es de 6 a 10 horas. El 95% de la droga se une a las proteínas del plasma y el estado de equilibrio se alcanza en el transcurso de dos semanas de comenzado el tratamiento.

La sertralina se utiliza en dosis más altas, de 50 a 200 mg diarios; el Tmáx es de 5 a 9 horas y se une, en un 99%, a las proteínas del plasma. El estado de equilibrio se alcanza en alrededor de una semana. A menudo, la dosis de sertralina y de paroxetina debe ajustarse en forma gradual para encontrar la dosis óptima para cada paciente.

Existen diferencias importantes entre los tres fármacos, en términos de las interacciones farmacológicas. Las tres enzimas involucradas en el metabolismo de la mayoría de los fármacos son la CYP1A2, la CYP2D6 y la CYP3A4 del sistema enzimático hepático P450.

El escitalopram es metabolizado esencialmente por la CYP3A4 y la CYP2C19 y, en menor medida, por la CYP2D6; el agente ejerce escasa inhibición sobre otras isoenzimas del sistema o sobre la glucoproteína P, de modo tal que la probabilidad de interacciones farmacológicas es muy baja.

La paroxetina es un fuerte inhibidor de la CYP2D6 y es el ISRS que, con mayor frecuencia, ocasiona interacciones farmacológicas. La sertralina puede inhibir la CYP2C9/19 y la CYP2D6; sin embargo, la inhibición es inferior a la que se observa con la paroxetina, de modo tal que la probabilidad de interacciones farmacológicas también es inferior.
 
Mecanismos farmacológicos relacionados con la eficacia clínica y la tolerabilidad

El blanco principal del escitalopram, la sertralina y la paroxetina es el SERT; los tres fármacos tienen elevada afinidad por este transportador. La paroxetina es el ISRS con mayor afinidad, en tanto que el escitalopram es el agente con mayor selectividad (> 1 000 veces, en relación con el mayor número de receptores y de transportadores), en comparación con la paroxetina (> 200 veces) y la sertralina (> 60 veces). Los tres antidepresivos se unen al SERT; en las dosis que se usan en los seres humanos, la ocupación es cercana al 80%.

Los estudios revelaron que el escitalopram y la sertralina se asocian con mayor eficacia clínica, respecto de la paroxetina; además, el escitalopram ha sido más eficaz que otros ISRS. La mayor eficacia del escitalopram obedecería, al menos en parte, a su capacidad de unión a los sitios alostéricos del SERT y, en consecuencia, a una inhibición más completa y sostenida de la captación de 5-HT, con niveles extracelulares más altos del neurotransmisor. El escitalopram es el único antidepresivo con capacidad de fijación a los sitios alostéricos y ortostéricos del SERT. Los resultados en general sugieren que debido a la meseta que se produce en términos de la ocupación, las dosis más altas que las recomendadas seguramente no son más eficaces, pero podrían asociarse con efectos adversos adicionales y con índices más altos de interrupción prematura del tratamiento.

Los cambios celulares y fisiológicos que tienen lugar luego de la inhibición de la recaptación de 5-HT se conocen muy poco. El efecto terapéutico se observa entre 7 y 14 días luego de iniciado el tratamiento, posiblemente como consecuencia de que las modificaciones neuroquímicas y de adaptación se producen lentamente, una vez que aumentan los niveles de 5-HT. Los estudios en ratas mostraron que el escitalopram actúa en alrededor de dos semanas, en tanto que para la mayoría de los ISRS es necesario que transcurran al menos tres semanas. El inicio más rápido de acción del escitalopram posiblemente obedezca a sus efectos en el sitio alostérico. Las modificaciones en la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés) también explicarían los efectos de estos antidepresivos.
 
Otros mecanismos involucrados en los efectos clínicos

Los efectos adversos del escitalopram, la paroxetina y la sertralina serían secundarios a la acción de estos fármacos sobre otros transportadores y receptores.
La paroxetina es un antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos M1 e inhibe el transportador de la norepinefrina (NET); la sertralina es un inhibidor del transportador de la dopamina (DAT). Estos efectos explican por qué la paroxetina habitualmente se asocia con sedación, constipación y trastornos visuales (atribuibles a la acción anticolinérgica). En cambio, el escitalopram no parece actuar sobre el NET.
En una revisión de 89 casos, la incidencia de efectos adversos extrapiramidales (temblor, acatisia, distonía, discinesia y discinesia tardía) fue de 7% con el escitalopram y del 10% con la sertralina. En una serie de 159 enfermos, el 17% presentó hiperprolactinemia; la frecuencia más alta se observó en los pacientes que recibieron sertralina, seguida de la paroxetina y otros ISRS. En una revisión más reciente, sin embargo, la paroxetina, no así la sertralina o el escitalopram, se asoció con una mayor frecuencia de hiperprolactinemia. La información en general sugiere que los ISRS son relativamente seguros en este sentido.
 

Conclusión

El escitalopram, la paroxetina y la sertralina se utilizan desde hace mucho tiempo para el tratamiento del TDM. Si bien todos pertenecen a la misma clase (ISRS) y todos son clínicamente eficaces, existen diferencias importantes entre los distintos agentes. Diversos trabajos confirmaron la superioridad del escitalopram, respecto de la paroxetina y otros ISRS, como paroxetina y sertralina. Los efectos antimuscarínicos y la fuerte inhibición de la CYP2D6 afectarían la tolerabilidad de la paroxetina. En comparación con la paroxetina y la sertralina, el escitalopram tendría ventajas particulares en términos de la eficacia y tolerabilidad, fundamentalmente por sus efectos alostéricos.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica