Introducción

En los Estados Unidos, la prevalencia estimada de depresión en el transcurso de la vida es del 12% al 16%; sin embargo, en los pacientes con enfermedad cardiovascular, la cifra es aun más alta, de hasta un 30%. La depresión se asocia, de manera independiente, con la morbilidad y la mortalidad; por lo general, estos enfermos son tratados con fármacos antidepresivos.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), el bupropión, la mirtazapina y la trazodona son los agentes antidepresivos más utilizados en los pacientes con depresión. Si bien la eficacia sería similar para todos ellos, se han referido diferencias importantes en la seguridad, especialmente en términos del riesgo de eventos cardiovasculares.

La venlafaxina es el IRSN más utilizado; en dosis bajas actúa como un ISRS. A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, carece de efectos anticolinérgicos, de modo que sería particularmente beneficioso para el tratamiento de la depresión en los sujetos de edad avanzada. No obstante, los efectos noradrenérgicos (taquicardia e hipertensión arterial) merecen consideración especial, sobre todo cuando el fármaco se utiliza en dosis más altas. Incluso más, en algunos estudios, la venlafaxina se vinculó directamente con el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia cardíaca (IC).

Por otra parte, en un trabajo a largo plazo, realizado con 52 enfermos, los efectos adversos que motivaron la interrupción del tratamiento antidepresivo fueron más comunes en los enfermos tratados con venlafaxina, en comparación con los pacientes que recibieron sertralina. Los pacientes tratados con venlafaxina presentaron aumento de la frecuencia cardíaca y tuvieron, con mayor frecuencia, insuficiencia cardíaca.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la seguridad cardíaca de la venlafaxina, respecto de otros antidepresivos que no inhiben la recaptación de norepinefrina, en pacientes de edad avanzada.

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo y de población abarcó todos los residentes de Ontario, Canadá, de 66 años o más que comenzaron el tratamiento con venlafaxina o sertralina, entre 2000 y 2009. Las prescripciones se identificaron a partir de la base de datos Ontario Drug Benefit, en tanto que la información sobre las internaciones y las consultas de urgencia se obtuvo del Canadian Institute for Health Information Discharge Abstract Database (CIHI-DAD) y del National Ambulatory Care Reporting System, respectivamente. Las consultas a los profesionales se identificaron con la Ontario Health Insurance Plan Database, en tanto que las características demográficas se obtuvieron de la Registered Persons Database.

La muestra para los análisis incluyó todos los pacientes de 66 años o más que iniciaron el tratamiento con venlafaxina o sertralina, es decir aquellos que no habían recibido antidepresivos en el año previo, durante el período de estudio. La sertralina se utilizó como el fármaco de comparación, ya que este agente tiene propiedades serotoninérgicas similares, pero no aumenta la acción de la norepinefrina.

Los pacientes fueron seguidos hasta la aparición del primer evento, hasta que cambiaron la terapia, hasta que interrumpieron el tratamiento con el antidepresivo, hasta el final del estudio (marzo de 2010) o hasta que se completó el año de tratamiento. De hecho, añaden los autores, los eventos cardiovasculares asociados con la terapia con agentes antidepresivos, por lo general, aparecen durante los primeros meses de tratamiento.

El criterio principal de valoración fue el parámetro que combinó la mortalidad por cualquier causa y la internación por IAM o IC; las variables individuales se evaluaron en análisis secundarios. Los diagnósticos se establecieron con la International Classification of Diseases (ICD-9 e ICD-10). Con la finalidad de no incluir a los enfermos con dolor torácico no isquémico fueron excluidos los pacientes que permanecieron internados menos de tres días.

En análisis de sensibilidad se evaluraon las consecuencias del tratamiento con antidepresivos en tres categorías de dosis: bajas (dosis iniciales de venlafaxina y sertralina ≤ 37.5 mg y ≤ 25 mg por día, respectivamente), moderadas (37.6 a 200 mg y 26 a 150 mg diarios, respectivamente) y altas (> 200 mg por día y > 150 mg diarios, en el mismo orden).

Con el objetivo de realizar un ajuste según las diferencias basales se aplicaron modelos de propensión. Se determinó el tiempo hasta los eventos; los hazard ratio (HR) se estimaron con modelos proporcionales de Cox. En modelos suplementarios se analizaron, por separado, los pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes.

Resultados

Durante los diez años del período de estudio, 48 876 y 41 238 enfermos iniciaron el tratamiento con venlafaxina y sertralina, respectivamente; los pacientes fueron seguidos por una mediana de 105 y 90 días en el mismo orden. Las características basales de los pacientes de ambos grupos fueron similares; las diferencias mínimas en términos de la edad y los antecedentes de enfermedades cardiovasculares y psiquiátricas se ajustaron y eliminaron por medio de los puntajes de propensión.

Alrededor de la mitad de los pacientes presentaba enfermedad cardiovascular subyacente, al momento de iniciar el tratamiento con los antidepresivos. Se utilizaron dosis de venlafaxina > 200 mg diarios sólo en el 2.9% de los enfermos.

Durante el año de seguimiento, 8.5% de los participantes alcanzó el criterio primario combinado de análisis, 1.4% de los pacientes modificó el tratamiento antidepresivo, el 63.7% lo interrumpió y el 26.3% de los sujetos completó el año de observación, sin presentar eventos cardiovasculares.

En el análisis primario, 3 966 (8.1%) pacientes tratados con venlafaxina y 3 707 enfermos (9%) que recibieron sertralina presentaron la variable primaria de evolución (mortalidad por cualquier causa o internación por IAM o IC); el índice global de eventos fue de 5.2 por cada 10 000 pacientes/días de exposición. En los modelos con propensión no se observaron diferencias importantes en el riesgo de eventos cardíacos entre los pacientes que comenzaron el tratamiento con venlafaxina, en comparación con aquellos que lo hicieron con sertralina (HR = 0.97; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.93 a 1.02).

Tampoco se observaron diferencias importantes entre los grupos en cuanto a los criterios secundarios de análisis: mortalidad o internación por IAM. Sin embargo, el tratamiento con venlafaxina se asoció con una incidencia significativamente más baja de IC (HR = 0.87; IC 95%: 0.80 a 0.95). Las tendencias fueron las mismas en los análisis en los cuales los sujetos se estratificaron según los antecedentes de enfermedad cardíaca. No se registraron diferencias entre los grupos en la frecuencia de hemorragia gastrointestinal (HR = 0.99; IC 95%: 0.84 a 1.16).

Este análisis, considerado de antemano, se incluyó debido a que la incidencia de esta complicación era de esperar que fuera similar en los dos grupos. No se comprobaron diferencias evolutivas relevantes entre los grupos, al considerar las categorías por dosis; sin embargo, el riesgo de eventos adversos cardíacos fue más alto entre los enfermos tratados con dosis altas de antidepresivos, respecto de los pacientes que recibieron dosis bajas. Este hallazgo no sorprendió, ya que las dosis altas de estos fármacos se utilizan en los pacientes con depresión más grave, y se sabe que la depresión representa un factor de riesgo de eventos cardíacos adversos.

Discusión

En el presente estudio, con el análisis de más de 90 000 sujetos de edad avanzada, no se encontró un mayor riesgo de eventos adversos cardíacos en los pacientes tratados con venlafaxina, respecto de los enfermos que recibieron sertralina, independientemente de la enfermedad cardiovascular basal. Cabe mencionar que los efectos noradrenérgicos de la venlafaxina podrían incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares. De manera llamativa, el riesgo de IC fue más bajo entre los sujetos tratados con venlafaxina.

En diversos estudios poblacionales recientes, la administración de venlafaxina no incrementó el riesgo de mortalidad ni de arritmias cardíacas; sin embargo, en esos trabajos no se analizó el riesgo de IAM o IC, particularmente importante en el contexto de los efectos noradrenérgicos de la venlafaxina.

Si bien numerosos trabajos previos, en los cuales se evaluó especialmente la seguridad cardíaca de los antidepresivos de segunda generación, no revelaron mayor riesgo de eventos cardíacos entre los sujetos que recibieron venlafaxina o sertralina, en esas investigaciones, por lo general, el número de sujetos de edad avanzada fue escaso.

En un ensayo se compararon los efectos de la paroxetina, la sertralina y la venlafaxina en pacientes con síndrome de estrés postraumático; en el estudio se comprobó una mayor incidencia de efectos adversos y de interrupciones prematuras del protocolo entre los enfermos que recibieron venlafaxina. Si bien no se analizaron los efectos cardíacos, en particular, ni se evaluaron pacientes de edad avanzada de manera específica, más pacientes asignados a venlafaxina refirieron palpitaciones, un síntoma mediado por los efectos noradrenérgicos.

En una investigación realizada en pacientes de edad avanzada con depresión, el tratamiento con venlafaxina se asoció con un índice más alto de efectos cardíacos adversos, entre ellos aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial; sin embargo, no se registró ningún caso de IAM o de IC. Empero, debido a la muestra reducida de enfermos, los resultados deben interpretarse con cautela.

En la presente investigación se evaluó, por primera vez, la seguridad cardiovascular de la venlafaxina y sertralina en pacientes añosos, con enfermedad cardiovascular. Los hallazgos en conjunto confirman que la venlafaxina es un fármaco seguro, en este sentido.

Las observaciones deben generalizarse con cuidado a otras poblaciones, por ejemplo a los pacientes jóvenes. Cabe mencionar, sin embargo, que el estudio se llevó a cabo en el ámbito de la práctica clínica rutinaria, un fenómeno importante si se tiene en cuenta que en la mayoría de los estudios clínicos aleatorizados, la depresión representa un criterio de exclusión.

En conclusión, los resultados del presente estudio de población no demuestran diferencias importantes en el perfil de seguridad cardiovascular en los enfermos tratados con dosis bajas o moderadas de venlafaxina o sertralina. Sin embargo, en los pacientes que requieren dosis altas y en aquellos que presentan efectos noradrenérgicos se debe tener precaución especial.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica