Centro Cochrane Iberoamericano
Ford A, Rogerson L, Cody J, Ogah J. Intervenciones con cabestrillos mediouretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 7. Art. No.: CD006375. DOI: 10.1002/14651858.CD006375
Antecedentes
La incontinencia urinaria es un problema muy frecuente y debilitante que afecta a cerca del 50% de las mujeres en algún momento de sus vidas. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una causa contribuyente o predominante en el 30% al 80% de estas mujeres.
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) son un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo reconocido para la IUE. El CMU incluye el paso de una tira pequeña de cinta por el espacio retropúbico u obturador, con puntos de entrada o salida al abdomen inferior o la ingle, respectivamente. Esta revisión no incluye cabestrillos con incisión única.
Objetivos
Evaluar los efectos clínicos de las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la incontinencia de esfuerzo urodinámica (IEU) o la incontinencia urinaria mixta (IUM) en mujeres.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) que contiene ensayos identificados en CENTRAL, MEDLINE, MEDLINE in process, ClinicalTrials.gov y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda 26 junio 2014), Embase y Embase Classic (enero 1947 hasta semana 25, 2014), WHO ICTRP (búsqueda 30 junio 2014) y en las listas de referencias de artículos relevantes.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios en pacientes con IUE, IEU o IUM, en los cuales ambos brazos del ensayo incluyen una intervención con CMU.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los estudios potencialmente elegibles y extrajeron los datos de los ensayos incluidos.
Resultados principales
Se incluyeron 81 ensayos que evaluaron a 12 113 mujeres. La calidad de las pruebas para los resultados se evaluó mediante la herramienta de evaluación GRADE; la calidad de la mayoría de los resultados fue moderada, principalmente debido al riesgo de sesgo o la falta de precisión.
Cincuenta y cinco ensayos con 8652 pacientes contribuyeron con datos y compararon el uso de la vía transobturador (VTO) y la vía retropúbica (VRP). Hay pruebas de calidad moderada de que a corto plazo (hasta un año) la tasa de curación subjetiva con la VTO y la VRP son similares (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 36 ensayos, 5514 mujeres; pruebas de calidad moderada) con una variación del 62% al 98% en el grupo de VTO y del 71% al 97% en el grupo de VRP.
La curación objetiva a corto plazo fue similar en los grupos de VTO y VRP (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 40 ensayos, 6145 mujeres). Menos ensayos informaron datos a plazo medio (uno a cinco años) y a más largo plazo (más de cinco años), pero la curación subjetiva fue similar entre los grupos (CR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; cinco ensayos, 683 mujeres; pruebas de baja calidad; y CR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,12; cuatro ensayos, 714 mujeres; pruebas de calidad moderada, respectivamente). A largo plazo, las tasas de curación subjetivas variaron del 43% al 92% en el grupo de VTO, y del 51% al 88% en el grupo de VRP.
Los procedimientos de CMU realizados mediante la VRP tuvieron mayor morbilidad en comparación con la VTO, aunque la tasa general de eventos adversos permaneció baja. La tasa de perforación vesical fue inferior después de la VTO (0,6% versus 4,5%; CR 0,13; IC del 95%: 0,08 a 0,20; 40 ensayos, 6372 mujeres; pruebas de calidad moderada). La lesión vascular / visceral grave, la media del tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre operatoria y la duración de la estancia hospitalaria fueron inferiores con la VTO.
La disfunción postoperatoria de la evacuación fue menos frecuente después de la VTO (CR 0,53; IC del 95%: 0,43 a 0,65; 37 ensayos, 6200 mujeres; pruebas de calidad moderada). Las tasas generales de dolor en la ingle fueron mayores en el grupo de VTO (6,4% versus 1,3%; CR 4,12; IC del 95%: 2,71 a 6,27; 18 ensayos, 3221 mujeres; pruebas de calidad moderada) mientras que el dolor suprapúbico fue menor en el grupo de VTO (0,8% versus 2,9%; CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78); y ambos fueron de corta duración.
La tasa general de erosión / exposición / extrusión de la cinta en la vagina fue baja en ambos grupos: 24/1000 casos con VTO en comparación con 21/1000 con VRP (CR 1,13; IC del 95%: 0,78 a 1,65; 31 ensayos, 4743 mujeres; pruebas de calidad moderada).
Solamente hubo datos limitados para informar la necesidad de cirugía repetida por incontinencia a largo plazo, pero fue más probable en el grupo de VTO que en el grupo de VRP (CR 8,79; IC del 95%: 3,36 a 23,00; cuatro ensayos, 695 mujeres; pruebas de baja calidad).
La vía retropúbica inferior a superior fue más efectiva que la vía superior a inferior para la curación subjetiva (CR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,19; tres ensayos, 477 mujeres; pruebas de calidad moderada). Esta vía incurrió en significativamente menos disfunción de la evacuación, y dio lugar a menos perforaciones vesicales y erosiones de la cinta en la vagina.
Las tasas de curación subjetiva a corto y medio plazo entre las cintas transobturador pasadas mediante un enfoque medial a lateral en contraposición con un enfoque lateral a medial fueron similares (CR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,06; seis ensayos, 759 mujeres; pruebas de calidad moderada, y CR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,23; dos ensayos, 235 mujeres; pruebas de calidad moderada).
Hubo pruebas de calidad moderada que la disfunción de la evacuación fue más frecuente en el grupo medial a lateral (CR 1,74; IC del 95%: 1,06 a 2,88; ocho ensayos, 1121 mujeres; pruebas de calidad moderada), pero la perforación vaginal fue menos frecuente en la vía medial a lateral (CR 0,25; IC del 95%: 0,12 a 0,53; tres ensayos, 541 mujeres).
Debido a la calidad muy baja de las pruebas, no está claro si las tasas inferiores de perforación del epitelio vaginal afectaron la erosión de la cinta en la vagina (CR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,09; siete ensayos, 1087 mujeres; pruebas de muy baja calidad).
Conclusiones de los autores
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales han sido el tratamiento quirúrgico investigado más ampliamente para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres y tienen un buen perfil de seguridad. Independientemente de las vías utilizadas, son muy eficaces a corto y medio plazo y se han acumulado pruebas que demuestran su efectividad a largo plazo.
Esta revisión ilustra su repercusión positiva sobre la mejoría en la calidad de vida de las pacientes con IUE. Con la excepción del dolor en la ingle, ocurren menos eventos adversos con el empleo de un enfoque transobturador.
Al comparar las técnicas transobturator de una inserción medial a lateral versus una inserción lateral a medial no hay pruebas para apoyar el uso de un enfoque sobre el otro. Sin embargo, una vía inferior a superior fue más eficaz que la vía superior a inferior para las cintas retropúbicas.
Un punto destacado demostrado a través de la revisión es la necesidad del informe de datos de resultado a más largo plazo de los numerosos ensayos existentes. Lo anterior aumentaría de manera significativa la base de pruebas y proporcionaría aclaración con respecto a las incertidumbres acerca de la efectividad a largo plazo y el perfil de eventos adversos.
Comentario
Nuevas opciones terapéuticas permiten a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo escoger de forma más informada
La nueva revisión sistemática Cochrane sobre la cirugía para la incontinencia urinaria por esfuerzo contribuye de forma importante a un debate abierto y ayudará a que las mujeres tomen decisiones más informadas sobre su tratamiento. La inserción de un cabestrillo mediouretral , un tipo de cinta, para sostener los músculos de la vejiga, ya sea con la ingle o el abdomen, dan como resultado tasas de curación similares. Sin embargo, las mujeres necesitarán sopesar varios factores al escoger una operación debido a las diferencias en las complicaciones y el largo plazo necesario para repetir la intervención.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) consiste en la pérdida involuntaria de orina que se produce al toser, estornudar o realizar un esfuerzo físico. Es un problema habitual, especialmente en mujeres que han tenido hijos, y afecta a millones de personas en todo el mundo. Se debe a la debilidad de las estructuras que sostienen la vejiga y su salida (uretra), principalmente los músculos del suelo pélvico, que no consiguen impedir las pérdidas de orina cuando la vejiga está sometida a un esfuerzo, como cuando uno se ríe o estornuda, o a la debilidad del músculo del esfínter que mantiene la uretra cerrada en condiciones normales.
Las mujeres cuyos síntomas persisten tras intentos con enfoques no quirúrgicos, como los ejercicios del suelo pélvico, pueden ser candidatas aptas para la cirugía con el fin de mejorar el control de la vejiga. La intervención quirúrgica se desarrolla en una o dos operaciones que insertan una cinta bajo la uretra para sostenerla. Un abordaje quirúrgico es la inserción de la cinta detrás del hueso púbico y que sale por el abdomen (vía retropúbica inferior a superior) o bien de lado a lado, saliendo por la ingle (vía transobturatriz).
El equipo de investigadores incluyó información procedente de 81 ensayos en total, de los cuales 55 realizaban una comparación directa entre las vías retropúbica y transobturatriz. Hallaron pruebas de calidad moderada de que, al cabo de unos 12 meses, ambas vías de acceso habían curado los síntomas con éxito en un 80% de mujeres. De los pocos estudios que informaron datos a los cinco años, las tasas de curación en ambos grupos habían descendido al 70%.
La inserción transobturatriz pareció conllevar menos riesgo o daño a la vejiga durante la operación con unas 6 mujeres de cada 1000 que lo experimentaron frente a 50 de cada 1000 del grupo retropúbico. Además, menos mujeres (40 de cada 1000) del grupo transobturatriz presentaron dificultades persistentes para evacuar la vejiga por completo en comparación con las 70 de cada 1000 del grupo retropúbico.
Por contra, la operación transobturatriz dio lugar a mayor dolor en la ingle a corto plazo y existen pruebas limitadas de que las mujeres a las que se les practica una inserción por vía transobturatriz tienen más probabilidades de repetir la operación más adelante que las mujeres que se someten a una inserción retropúbica.
Las tasas globales de erosión de la cinta a la vagina fueron del 2% tras ambas cirugías cuando los estudios completaron el seguimiento al cabo de entre uno y cinco años. Las tasas de dolor durante las relaciones sexuales también fueron bajas en ambos grupos.
Durante los últimos años han surgido muchas dudas acerca de la seguridad de la cirugía de continencia, ya que supone implantar una cinta compuesta por una malla artificial. Existen informes de mujeres que han sufrido dolor y lesiones tras la cirugía, que se cree que debe a la cinta, la cual está hecha de plástico no absorbente.
Esto ha dado lugar a acciones legales en todo el mundo, con procesos abiertos en Reino Unido, EE UU y Canadá. En Escocia, el ministro de sanidad pidió a los hospitales que consideraran la suspensión de operaciones con malla hasta que se dispusiese de más datos al respecto. Una revisión independiente realizada en Escocia en 2014 para examinar la seguridad de estas intervenciones publicará sus resultados a finales de este año. Esta última revisión Cochrane es una de las fuentes de pruebas que contribuirá a los hallazgos de dicha revisión independiente.
La autora principal, Abigail Ford del Bradford Teaching Hospitals dijo: “Esta es una revisión muy importante que informa a las mujeres sobre las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas disponibles para el tratamiento de esta afección tan debilitante. Ayuda a aclarar los datos preexistentes sobre la efectividad de estos accesos quirúrgicos y sus efectos secundarios a corto plazo, además de introducir pruebas a más largo plazo sobre eficacia y seguridad. Ayuda a proporcionar a las mujeres más información para tomar decisiones informadas”.
La doctora Ford continúa: “Comprender estas pruebas en su contexto es muy importante para las mujeres. Necesitan conocer las alternativas menos invasivas, como los ejercicios del suelo pélvico, que deben intentarse antes de considerar cualquier tipo de cirugía. Debido a los riesgos que conlleva cualquier intervención quirúrgica, las mujeres deben sopesar detenidamente su nivel de afectación por las pérdidas de orina y el hecho de correr el pequeño riesgo de que algo salga mal como resultado de la cirugía”.
Joseph Ogah, especialista en ginecología, afirma: “Necesitamos saber más acerca de lo que les ocurre a las mujeres a largo plazo. Esta revisión encontró 35 ensayos llevados a cabo hace más de 5 años: si a todas las mujeres de estos ensayos se les hubiera realizado un seguimiento sabríamos mucho más acerca del tiempo que dura la operación y, lo más importante, si desarrollaron efectos secundarios tardíos pero significativos. En lugar de comenzar un nuevo ensayo en este campo, necesitamos obtener seguimientos a largo plazo de los ya existentes”.
El doctor Ogah añadió: “Aunque esta revisión compare las dos operaciones más habituales actualmente en práctica en el mundo desarrollado, necesitamos pruebas más sólidas que las comparen con los anteriores tipos de cirugía a los que han reemplazado; para ello, sería útil analizar comparaciones indirectas si no se dispone de pruebas directas o si estas no son lo suficientemente fiables”.