Desde el advenimiento de los modernos cuidados intensivos del recién nacido prematuro, se ha visto una constante mejora en las tasas de supervivencia neonatal. Este hallazgo ha cambiado el límite de la viabilidad humana en forma progresivamente descendente en la edad gestacional (EG), aunque las tasas de supervivencia publicadas para los bebés más pequeños y los más prematuros sigue siendo baja. Sin embargo, en similares períodos de tiempo, las tasas reportadas de supervivencia a las 22 semanas de gestación en diferentes países varían dramáticamente.
Por ejemplo, las tasas de supervivencia son tan bajas como cero en Suiza y tan altas como 34% en Japón. Cerca de las 25 semanas de gestación, el rango de tasas de supervivencia es más estrecho, pero aún amplio: 61% a 67% en Suiza y Australia, respectivamente, y 85% en Japón. Estas diferencias han sido atribuidas a un enfoque intervencionista más activo o a un subregistro de muertes perinatales.
Muchas organizaciones profesionales y sociedades científicas en países industrializados promulgan las guías de manejo para los lactantes extremadamente prematuros. Al mismo tiempo, un creciente énfasis en la participación de los padres en la toma de decisiones anima a informar a los futuros padres de los resultados de morbilidad y mortalidad, así como la incertidumbre asociada a las estimaciones.
Las declaraciones de las recomendaciones de los cuerpos científicos y organismos profesionales tienen el propósito de facilitar la toma de decisiones. El presente estudio evaluó la variabilidad entre los países en las recomendaciones de tratamiento de los lactantes prematuros entre 22 y 25 semanas completas de gestación en los países más industrializados del mundo.
Métodos
Búsqueda en la literatura
Se realizaron búsquedas en bases de datos (Embase, PubMed, y Google Académico) utilizando una combinación de los siguientes encabezamientos de materias (Medical Subject Headings en inglés) y texto libre (textword en inglés): guías de práctica; O atención perinatal; O reanimación Y niño, extremadamente bajo peso al nacer; O niño, muy prematuro; O niño, gestación extremadamente baja; O límite de viabilidad; O viabilidad.
No se aplicaron restricciones de idioma. Se recuperaron todos los títulos potencialmente relevantes y los resúmenes y se evaluó la elegibilidad por medio de 2 observadores independientes (U.G. y E.M.W.), y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Se revisaron las listas de referencias de artículos relevantes, y se recuperaron las citas relevantes si no habían sido obtenidas en la búsqueda primaria. También se revisaron las listas de referencias de opiniones, editoriales, comentarios, y cartas y se obtuvieron si eran relevantes.
Definición de países elegibles
El Índice de Desarrollo Humano del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas (ONU-IDH) es una medida comparativa de la esperanza de vida, alfabetización, educación, nivel de vida, y calidad de vida de los países de todo el mundo. Esta herramienta es un medio estándar para medir el bienestar (incluido el bienestar de los niños) y se utiliza para distinguir si un país es desarrollado, en desarrollo o subdesarrollado. Fueron elegibles para este estudio por las recomendaciones de las publicaciones del ONU-IDH, 47 países clasificados como muy desarrollados.
Criterio de elegibilidad
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) las guías específicamente señalan el manejo de bebés de 22 a 25 semanas completas de EG; (2) el cuerpo de elaboración de las guías era un profesional, gobierno u organismo internacional; y (3) la guía era para un país, o grupo de países, clasificados por la ONU-IDH como "muy altamente desarrollados." Se excluyeron guías para hospitales o instituciones individuales.
Resultado primario
El resultado primario fue la recomendación de tratamiento para bebés en cada semana de gestación entre las 22 y 25 semanas completas de EG. La EG se definió como la edad postmenstrual en semanas y días, en la que una semana completa de gestación fue el período de tiempo entre el comienzo de una semana específica hasta e incluyendo 6 días más tarde. Por ejemplo, el período de tiempo entre las semanas de gestación 22 0/7 y 22 6/7 se definió como 22 semanas completas.
Las recomendaciones fueron clasificadas independientemente por 2 revisores (U.G. y E.M.W.) en 1 de los 5 grupos posibles para cada EG:
(1) cuidado de confort (incluye sólo la atención de confort; cuidado de confort a menos que nazca inesperadamente vigoroso; cuidado de confort en ausencia de factores pronósticos excepcionales; y en estos casos específicos el cuidado activo puede ser discutido pero debe ser desalentado).
(2) deseos de los padres (las recomendaciones que indican claramente que la elección de los padres debe ser seguida para todos los niños de una edad gestacional particular).
(3) individualizada (incluye recomendaciones de que un médico evalúe al bebé en el momento del nacimiento antes de tomar una decisión, así como reanimar sólo si el bebé parece viable en el momento del nacimiento).
(4) atención activa (incluye reanimación completa en todos los casos o reanimación completa a menos que estén presentes otros factores negativos).
(5) no recomendaciones. Si los revisores no acordaban sobre la clasificación, los desacuerdos fueron revisados y si era necesario fueron adjudicados por un tercer revisor (H.K.).
Resultado secundario
Los autores evaluaron si se citaron en las guías las tasas de supervivencia específica para EG y si estas tasas de supervivencia eran específicas del país en que se publicaron las guías. Los autores también evaluaron si las guías consideraban el potencial de 1 de 3 posibles sesgos metodológicos que pudieran afectar la discusión de si un bebé debía ser reanimado.
Estos sesgos fueron:
(1) la limitación de la evaluación precisa de la EG siendo dependiente de la fecha de la ecografía temprana.
(2) las definiciones variables en la clasificación de un nacido vivo frente una muerte fetal.
(3) el llamado "sesgo denominador", en el que diferentes denominadores (todos los bebés frente a los nacidos vivos frente a los sobrevivientes a la unidad de admisión neonatal) resultan en tasas variables de supervivencia.
Resultados:
Guías elegibles
Dos investigadores independientes lograron muy buen acuerdo sobre la inclusión y la exclusión de publicaciones (k=0,844) y en la extracción de datos para los resultados primarios (k=0,965) y secundarios (k=0,939). Todos los desacuerdos se resolvieron.
Se identificaron un total de 34 guías, 30 de las cuales representaban a 23 países muy altamente desarrollados según el ONU-IDH y 4 eran guías de organismos profesionales internacionales. Estas guías abarcaban países de América del Norte (n=2), América del Sur (n=1), Europa (n=16), Asia (n=2), y Oceanía (n=2). Todos excepto 1 fueron publicados en los últimos 10 años.
Se encontraron recomendaciones de múltiples organizaciones profesionales para el Reino Unido (n=3), Estados Unidos (n=4), Australia (n=2), y los Países Bajos (n=2).
Las recomendaciones para Noruega, Grecia y la República Checa se proporcionaron a través de comunicación personal, pero no se habían publicado formalmente o no contenían datos concretos y por lo tanto, no fueron incluidas. La presente revisión, por lo tanto, incluyó 31 guías procedentes de 20 países diferentes y de 4 organismos profesionales internacionales.
Resultado primario
Hubo una amplia gama de recomendaciones para la reanimación neonatal inicial. Los resultados clave muestran que las recomendaciones están "ancladas" en los 2 extremos de la edad gestacional (22 y 25 semanas).
Ninguna de las guías recomiendan cuidado activo a las 22 semanas de EG, y ninguna de las guías recomiendan cuidados de confort a las 25 semanas de EG. No había tales recomendaciones predominantes en la EG ya sea de 23 o 24 semanas. A las 23 semanas, las recomendaciones incluyeron 29% (n=9) cuidado de confort, 13% (n=4) seguir los deseos de los padres, y 35% (n=11) la atención individualizada.
El veintitrés por ciento (n=7) no hizo recomendaciones, y ninguno recomienda cuidado activo a esta edad gestacional. A las 24 semanas, las recomendaciones se dividieron entre el 19% (n=6) de los deseos de los padres, 29% (n=9) atención individualizada, y 32% (n=10) cuidado activo. El diecinueve por ciento (n=6) no hizo ninguna recomendación, y ninguno recomendó cuidados de confort a esta edad gestacional.
Hubo un acuerdo a través de las 3 organizaciones profesionales en el Reino Unido para el tratamiento de lactantes de 22 semanas (cuidado de confort) y 25 semanas (cuidado activo) de EG pero no hubo acuerdo en las semanas 23 y 24 de EG.
Del mismo modo, en Australia, había acuerdo para el tratamiento de lactantes de 22 semanas (cuidado de confort) y de 25 semanas (cuidado activo) de EG pero no hubo acuerdo en las semanas 23 y 24 de EG. En los Países Bajos, ambas guías acordaron la atención activa a las 25 semanas "pero no tienen un acuerdo de las 22 a las 24 semanas de EG". Dos de las 4 guías de Estados Unidos acuerdan el manejo de las 22 a 25 semanas de EG (individualizado). Las 2 guías restantes tenían acuerdo sólo en las 22 semanas de EG (cuidado de confort) y en las 25 semanas de EG (cuidado activo).
Resultados secundarios: Discusión de posibilidad de sesgo
Las tasas de supervivencia de acuerdo con la EG fueron citadas por el 55% (n=17) de las guías. Excluyendo un grupo internacional que cita tasas de supervivencia, el 88% de los que discuten tasas de supervivencia (n=14) incluyeron resultados específicos de su país. Hubo variación en la forma en que se reportaron las tasas de supervivencia.
El denominador utilizado para las tasas de supervivencia reportadas (nacidos vivos o admisiones a la UCIN) no siempre fue claramente establecido. Cuando fueron citadas las tasas de supervivencia de múltiples fuentes, no siempre se especificaba si todas estas fuentes utilizaban el mismo denominador.
Las limitaciones de la precisión de la EG a menos que hubiera una fecha por una ecografía precoz fue citada por el 55% (n=17) de las guías. Sólo el 23% (n=7) de las guías discutieron los problemas asociados con el sesgo de denominador. Aún menos guías (10% [n=3]) discutieron cualquier sesgo potencial del uso de diferentes definiciones para nacidos vivos y muertes fetales.
Discusión
Hubo una amplia variación en las recomendaciones en las 31 guías en 20 países muy desarrollados. Sin embargo, esta variación fue relativamente "anclada" (es decir, era menos variable) en la semana 22 y semana 25 de EG. En las 22 semanas de EG, la mayoría de las guías fomentan el cuidado de confort, y en las 25 semanas de EG, la mayoría alientan el cuidado activo.
La variabilidad es más marcada con una aparente gama de recomendaciones para los niños entre las 23 y 24 semanas de EG. Esta zona se ha denominado "zona gris" de incertidumbre. La consistencia de las recomendaciones para las 22 y 25 semanas de EG sugieren un aparente consenso en varios países. En unos pocos países, se recomienda la atención individualizada o seguir los deseos de los padres a las 22 y 25 semanas de EG (6 y 5 recomendaciones, respectivamente).
Este resultado podría ser interpretado como que en esos países, la zona gris de incertidumbre se extiende para incluir a esas 2 semanas de gestación. Gallagher y col. encontró un fenómeno parecido en 19 países europeos. Es interesante observar que en los 4 países en los que se encuentran varios conjuntos de guías (Reino Unido, Estados Unidos, Australia y los Países Bajos), las asociaciones de profesionales no estaban de acuerdo una con las otras con respecto al tratamiento de los lactantes de 23 y 24 semanas de gestación.
Los autores encontraron hasta 7 guías de países que no tenían ninguna recomendación para algunas semanas específicas de gestación. Por ejemplo, España recomienda cuidado de confort de los recién nacidos a las 22 semanas, pero no hizo recomendaciones para los nacidos de 23 a 25 semanas de gestación. Es posible que no se hicieran recomendaciones en estos países debido a que el efecto es el cuidado activo en todos los casos en esas edades gestacionales.
En cambio, en 1 de las 2 guías que se encontraron en los Países Bajos, se recomienda el cuidado activo para todos los lactantes con EG ≥24 semanas, pero no hubo recomendaciones para las 22 y 23 semanas de EG. En conversación con el autor, los autores encontraron que se asume el cuidado de confort en esas gestaciones. En estos 7 países, la falta de recomendaciones para semanas de gestación específicas también puede reflejar una amplia variación local en la opinión de lo que se considera apropiado. Posiblemente, en ausencia de un consenso clínico, los organismos nacionales pueden preferir evitar hacer recomendaciones.
En la toma de decisiones clínicas y de los padres, se consideran a menudo las tasas de supervivencia; sin embargo, éstas pueden ser sujetas a interpretación. Los realizadores de las guías no toman constantemente en cuenta los modificadores o sesgos potenciales, lo que tal vez refleja su deseo de ser sucinto.
La mayoría de las guías citan tasas de supervivencia para apoyar sus recomendaciones, que en gran medida representan sus propias tasas específicas de cada país. Este diseño es importante porque hay una amplia variación en las tasas de supervivencia reportadas entre los países.
Una cuestión interpretativa relacionada es la dependencia de las tasas de supervivencia del denominador utilizado. Este llamado sesgo de denominador describe mayor supervivencia cuando sólo forman el denominador los niños vivos ingresados en la UCIN en contraposición a cuando se usan todos los nacidos vivos o todos los nacimientos. Este problema es difícil de cuantificar porque la mayoría de los estudios publicados reportan únicamente "tasa de supervivencia" sin más calificación. Sólo 7 guías en la revisión de los autores explícitamente reconocen cualquier posibilidad de un sesgo de denominador.
Muchas más guías reconocen un sesgo potencial por citas inadecuadas de la EG. Se ha argumentado que debido a la imprecisión de las estimaciones de EG, es ilógico basar las decisiones sobre el cuidado de bebés en los límites de viabilidad utilizando sólo este único factor. Sin embargo, otros métodos no han sido confiables para establecer las semanas de embarazo a las 22 a 25 semanas. Por otra parte, el acceso materno a la atención de la salud en varios países altamente desarrollados es lo suficientemente bueno como para que esté usualmente disponible una ecografía temprana con datos de la EG.
Otra fuente potencial de las amplias variaciones en la supervivencia en los países se refiere a las definiciones legales para registrar los mortinatos. Aunque los Estados Unidos definen a los mortinatos como muertes fetales producidas a las ≥20 semanas de EG, los mortinatos se definen como las muertes fetales después de al menos las 24 semanas de gestación en el Reino Unido y por lo menos a las 28 semanas de gestación en Suecia.
Dentro de los países industrializados, el registro de los nacidos vivos y mortinatos, especialmente en los límites de la viabilidad, varía ampliamente y por ello afecta las tasas informadas de supervivencia. Joseph y col. encontraron amplias variaciones en los procedimientos de registro de nacimientos entre los países altamente desarrollados, especialmente en las tasas reportadas de nacidos vivos en el rango bajo de la gama de peso al nacer y EG.
Las variaciones en el registro de los nacimientos en el límite de la viabilidad afecta las comparaciones de la mortalidad infantil entre los países. Por tanto, es importante que sólo 3 de las 31 guías reconozcan el sesgo potencial en los datos de supervivencia desde esta diferencia. Los autores también encontraron que otros factores pronósticos que podrían afectar las posibilidades de supervivencia de un bebé y que son conocidos rutinariamente antes del nacimiento no se incluyeron en las guías.
Muchas declaraciones señalaron la existencia de otros factores pronósticos importantes como el género, el peso fetal estimado, el número de nacimiento, la administración de corticoides prenatales, y la morbilidad materna. Sin embargo, ninguna de las guías contenían recomendaciones específicas para guiar a los profesionales sobre cómo deberían incorporar estos factores en las decisiones de tratamiento.
Este estudio se limitó a las guías de los países industrializados debido a que las habilidades técnicas, recursos, acceso a la atención, y los altos costos a corto y largo plazo del cuidado de un bebé extremadamente prematuro pueden conducir a diferentes recomendaciones en los países de bajos ingresos. Se desconoce hasta qué punto las recomendaciones de las organizaciones profesionales llevan a la implementación de las decisiones por parte de los médicos y los padres, pero los autores sospechan que tienen alguna influencia.
Esta situación se ha denominado profecía auto cumplida en la UCIN. Sin embargo, los autores encontraron una amplia variación en las recomendaciones específicas para lactantes en las categorías de 23 a 24 semanas completas de gestación. Por otro lado, hubo un aparente amplio consenso para el cuidado de confort a las 22 semanas de EG y la atención activa a las 25 semanas de EG.
Conclusión
Aunque hay una amplia variación en las recomendaciones en todos los países altamente desarrollados para la reanimación de los bebés extremadamente prematuros, existe un acuerdo general para el cuidado de confort a las 22 semanas de EG y de cuidado activo a las 25 semanas de EG.
Comentario:
El presente estudio describe las conductas utilizadas en diferentes países altamente desarrollados en cuanto a la atención de recién nacidos extremadamente prematuros. Las normas utilizadas no son comparables en su mayoría debido a los sesgos de denominador, las diferentes definiciones de nacido vivo y mortinato y la limitación en la evaluación precisa de la edad gestacional. Cada país deberá adaptar sus recomendaciones a su situación sanitaria y social particular, aunque en general existe acuerdo dentro de las guías revisadas en cuidado de confort a las 22 semanas de EG y cuidado activo a las 25 semanas de EG.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa