Veinte días antes de comenzar mi rotación en Cirugía Oncológica recibí el primer mail del departamento de Relaciones Internacionales de Yale con instrucciones. Cómo debo ir vestida, qué debo comprar, varios formularios más que debo llenar y escanear, documentos oficiales a llevar y requisitos. Más adelante, un entrenamiento obligatorio para aprender a usar su software de historias clínicas, seguido de un examen acerca del mismo que debía pasar con más del 80% para obtener mi clave de acceso. Un programa espectacular, interactivo, que facilita mucho la comunicación entre el equipo de trabajo. Haciendo solamente unos clics se accede a todos los comentarios que escribe la enfermera, el residente y el attending sobre el paciente. Otro clic y se ven las imágenes, los laboratorios, los signos vitales. Cuando existe una interacción farmacológica entre la medicación, el sistema notifica con una alerta y sugiere alternativas para el manejo del paciente. Cuando una droga requiere doble receta, se solicita la razón por la que se la pide entre un listado posible. Si faltó completar algo para el ingreso o el alta del paciente, el sistema también da aviso.

 

Antes de viajar, ya tengo nervios acerca de la antelación con la que se maneja la Universidad, y lo que se va a esperar allá de mí.

 

 

Se lleva a cabo la reunión de orientación con las coordinadoras y el resto de los estudiantes nuevos. Finalmente veo el rostro de la encargada de Relaciones Internacionales con la que intercambié no menos de quince mails. Su presencia alivia un poco mis nervios. Café, bagels, fruta fresca y manteca de maní de por medio, nos presentamos todos los estudiantes que venimos de visita por uno o dos meses. Desde Brasil, Colombia, Austria, Alemania, Ghana, India, Argentina venimos jóvenes de entre 23 y 33 años a tener una experiencia aquí. Infectología, anestesiología, ginecología, medicina interna, reumatología y cirugía son los departamentos que nos reciben, entre otros.

 

Nos advierten acerca de la inseguridad en la ciudad, nos ponen al tanto del sistema de shuttles gratis que nos llevan al campus desde distintos puntos y nos dan oficialmente la bienvenida.

 

Próximo paso: hacemos nuestras identificaciones de estudiantes que tendremos que tener siempre a la vista y nos darán acceso al hospital, al gimnasio y a las áreas compartidas. De ahí, nos dirigimos a la biblioteca para hacer un tour por la misma. Espaciosa, luminosa y cómoda, nos vamos adentrando en ese maravilloso lugar. La mayor parte de la información está en formato virtual, por lo que una explicación acerca de cómo buscar en su base de datos es necesaria. Nos informan que en caso de que necesitemos un artículo al que por algún error no podamos acceder, de cualquier revista científica de cualquier edición, se comprará para nosotros en un intervalo de no más de 10 minutos sin problema.

 

Sorprendidos, el próximo paso del día es ponerse en contacto con el que será nuestro nuevo equipo de trabajo. En este primer encuentro ya me ponen al tanto de cuáles serían mis tareas, responsabilidades y objetivos. Por ahora, soy la única estudiante junto a un residente de primero, otra de segundo, otro de cuarto y el jefe de residentes. Participo en la visita de la tarde a los pacientes internados (afternoon rounds) y vuelo a la cena de bienvenida que nos habían organizado en un bar local. Efectivamente, esto va a ser intenso. Resta encontrar la manera de disfrutarlo.

 

Al segundo día debía estar a las 6.15 en el hospital para participar en las morning rounds. Poco después de terminadas éstas, corremos a la conferencia semanal del departamento de Cirugía, las Grand Rounds, cuya temática hoy es cómo mejorar el servicio. Los médicos deben firmar asistencia y se sirve un variado desayuno antes de entrar. El auditorio está lleno y en medio un orador pasa diapositivas de gráficos con análisis de productividad y efectividad. Se analiza qué departamento dentro de cirugía publicó más papers en el último tiempo, cuál de ellos fue citado más veces, cuántos pacientes ven por día y de qué presupuesto disponen. Se alienta a los que manejan los valores más pobres para que mejoren, se recuerda la excelencia académica a la que se aspira y se habla de interesantes incentivos económicos para los comprometidos. La comparación es chocante y se siente la presión que manejan los diferentes equipos.

 

Luego, a quirófano por primera vez. La organización sorprende, antes de empezar con la anestesia hay un protocolo de identificación del paciente, la cirugía que se va a realizar, las alergias y el código de historia clínica. Todos los miembros del equipo (y el paciente) deben manejar la misma información, coincidir en cómo encarar la operación y por último presentarse con su nombre y rol. Malena, estudiante de medicina. Cirugía abdominal: apertura de planos, disección, resección, análisis patológico, anastomosis y cierre. Seis horas. No se escatima en recursos, en la sala de operación hay más de seis pantallas, tres cámaras, todo el paciente se cubre de un campo estéril, la camilla se templa, se le ponen botas para prevención de TVP y se dispone de herramientas para cortar, cauterizar y suturar que nunca antes había visto en Argentina. Asisto y ayudo a cerrar. Más adelante escribo con el residente las órdenes para el post quirúrgico y continúo monitoreando los pacientes del piso. Antes de irme, debo evolucionar al paciente de la cirugía y, a partir de hoy, seguirlo hasta que se le dé el alta y presentarlo al equipo todos los días. Camino a casa, sé de antemano que voy a cometer mil errores y me siento sobrepasada, pero trato de enfocarme en que vine a aprender.

 

 

El horario de llegada ahora es a las 5.30, dado que para las 6.15 ya mi paciente y su historia clínica deben estar revisados. Luego del pase y de dejar asentada la evolución de mi paciente en el sistema, a cambiarme para quirófano. El ambo a usar te lo entrega una máquina tras leer tu código de ID. De nuevo, abruma la tecnología. El lavado de manos pre-quirúrgico es sin agua. Se limpia debajo de las uñas con un palillo y se completa el lavado con tres descargas de jabón especial desinfectante. Mastectomía bilateral y luego una parcial. Los protocolos se respetan y el quirófano desborda de innovación.

 

La cirujana me iba preguntando qué sabía de los casos, cómo diagnosticar las patologías mamarias y cuándo se tratan y cuándo no. Luego, nuevamente la visita de la tarde a los pacientes, evolucionar mis casos y el día va llegando a su fin alrededor de las cinco o seis de la tarde. En USA una parte clave del equipo de trabajo es la asistente del médico. Dicha carrera es dos años más corta que la de médico y un PA (physician assistant) puede recetar fármacos y estudios diagnósticos, asistir en cirugías, interpretar historias clínicas y participar en los pases de sala. En mi caso, ella no sólo es la que más sabe acerca de lo que están atravesando todos los pacientes del piso, sino que también se encarga de evaluarme, poner a prueba mis límites y asignarme casos y cirugías. De esta forma, su jefe (médico de planta) no debe venir todos los días a controlar a sus pacientes dado que su PA lo mantiene al tanto y maneja las situaciones del día a día.

 

Al día siguiente se suman al equipo dos estudiantes de medicina de Yale que están cursando la asignatura Cirugía. En la visita matutina a los pacientes, una de las internadas ya en el día de su alta, se emociona hasta las lágrimas y agradece a todo el equipo, reconociendo la excelencia con la que fue tratada y cómo le salvaron la vida. Había sido intervenida quirúrgicamente por un cáncer de páncreas hace algunos días. "It's our pleasure" responde el residente estrechando su mano, y me detengo a reflexionar sobre la calidad de atención que se les da aquí a los pacientes. Cada uno está en una habitación individual con baño privado y todas las comodidades.

 

Los médicos y enfermeras los visitan a menudo y en cada encuentro se los trata con mucho respeto y afecto, preguntándoles si tienen alguna duda, queja o preocupación. Todos están al tanto de lo que les sucede, y el cuidado y atención es con detenimiento. Cada vez que se entra en el cuarto de un paciente nos ponemos camisolín, guantes y nos lavamos las manos con unos dispositivos que liberan espuma automáticamente, que están adentro y afuera de los cuartos, y en cada esquina del hospital prácticamente. 

 

Hoy asisto en una hepatectomía parcial con linfadenectomía portal. El paciente perdió no más de 150 ml de sangre debido al exquisito trabajo de los cirujanos y a la aparatología con la que cuentan para prevenir y resolver cualquier tipo de hemorragia. La primera semana concluye, y me gustaría que el tiempo pase más lento. 

 

 

La nueva semana comienza con una mastectomía parcial, con una resección de una fístula y de un absceso. Finalizada ésta, los alumnos internacionales y los de Yale que hicieron experiencias en el exterior nos sentamos frente al alumnado en general a comentar cómo es hacer materias en otros países. A los interesados en Argentina, les sugerimos que elijan hospitales públicos para tener contraste con el nivel de infraestructura que manejan allá y aprender cómo se resuelven las situaciones sin tantos recursos. Sí, la responsabilidad como estudiante es similar. No, no dejan meter mucha más mano en las cirugías. "Vayan en busca de la experiencia de hacer medicina afuera, con pacientes distintos, con diferentes historias y un nuevo contexto", les recomendamos. Y para practicar el español. 

 

En caso de que quieran viajar, su facultad se encarga de los gastos del pasaje y de los gastos de alojamiento, así que prácticamente es una cuestión de decisión el emprender camino. Aún así, son muy pocos los que optan por la aventura.

 

Al día siguiente los alumnos que están rotando conmigo tienen clase de Cirugía y me invitan. Tras obtener la aprobación del docente para participar, me acomodo en el bello salón con una mesa ovalada y sillas alrededor. La primera clase es de hemorragia gastrointestinal alta y baja, y se lleva a cabo a modo de "elije tu propia aventura". El profesor empieza el caso con un paciente y en base a lo que cada alumno va escogiendo para el manejo, el enfermo mejora o empeora. Entre medio, repasamos conceptos. 

 

La segunda clase es una teórica sobre abdomen agudo, y la tercera trata acerca del examen físico en cirugía, las diferentes incisiones y drenajes. En general los alumnos tienen mi misma edad y hay más varones que mujeres (esto me llama la atención ya que en Argentina, en mi clase, la proporción era un varón por cada tres o cuatro mujeres). Las preguntas que se hacen son adecuadas y la dinámica del grupo, similar a la de mi curso. Nunca falta el/la que se duerme, el/la que leyó más que nadie, el/la que no estudió nada y al que no le importa simplemente. 

 

Para finalizar, nos dividen en grupos para hacer una simulación. Nos recomiendan tratar de pensar que estamos en una situación real para sacar el mayor provecho de la experiencia, sugieren que asignemos a un líder y que cada uno tenga un papel en particular. Realizado esto, entramos en un cuarto en donde un robot es nuestro paciente y todo estaba caracterizado como si fuera el hospital. El robot habla, transpira, tiene pulsos, ruidos cardíacos y movimientos respiratorios (tuve la suerte de ya haber trabajado con este mismo robot impresionante en mi país, en SIMMER donde me capacité en varias oportunidades). 

 

Nuestro paciente estaba teniendo un IAM y el caso concluyó exitosamente cuando lo derivamos a hemodinamia. Yo por dentro pienso que en mi hospital público de provincia de Buenos Aires no contamos con hemodinamia de guardia. Y la gente se infarta igual y se maneja, no con el gold standard (angioplastia) de tratamiento en todos los casos, sino con lo que se dispone en el momento para dar al paciente la mayor y mejor sobrevida posible.

 

Concluyo que una de las mejores universidades del mundo forma médicos para trabajar exclusivamente en hospitales de alta complejidad, no para ejercer la medicina en cualquier parte. Aún cuando la mayoría de la población no puede acceder a dichos establecimientos. Esto me recuerda que el ranking de las mejores facultades se realiza principalmente en base al número de publicaciones, de citas y de graduados galardonados o con doctorados. Aquello no necesariamente se relaciona con formar mejores médicos.

 

A mitad de semana, la conferencia de Cirugía tiene lugar y todos asistimos a escuchar acerca de los trabajos de investigación de nuestros colegas. Terminada ésta, le sigue el seminario de mortalidad y morbilidad en donde se presentan casos mal manejados o con complicaciones imprevistas. Los médicos más grandes aquí cuestionan a los residentes acerca de qué tendrían que haber hecho mejor, cómo y por qué. Hace falta coraje para hablar frente a todo el departamento acerca de errores, y a la vez considero que naturaliza el hecho de que todos nos equivocamos, pero lo importante es no dejarlo pasar y aprender para que no se repita.

 

Directo a quirófano, estoy siete horas asistiendo en una cirugía de Whipple. La excelencia del cirujano al trabajar realmente inspira. Nuevamente la tecnología es excesiva. Se usan no menos de cuatro suturas mecánicas para cerrar el tracto gastrointestinal y hacer las anastomosis; se abre una más y se descarta porque no tenía el tamaño adecuado. En mi hospital, una sola vez había visto este instrumento en una operación de cáncer de colon y recuerdo que el cirujano lo dejó cerrado a fin de usarlo sólo en caso de que fuera necesario, ya que su costo era muy alto. Finalmente, pudo hacer la anastomosis en forma manual así que contento lo dejó para el próximo caso. Finalizada la operación, directo a casa a descansar y poner los pies para arriba un rato.

 

El jueves me toca consultorio por primera vez. Estamos el residente de primer año (intern, le dicen acá), el médico y yo. Es el consultorio de melanoma y cáncer de piel y hay varios pacientes para ver en el día, dispuestos, como en Argentina, cada quince minutos. 

 

El médico tiene una excelente relación médico-paciente, y de inmediato siento que quiero aprender de él. Cordial, humilde, metódico (necesario, teniendo en cuenta que son pacientes oncológicos), organizado, atiende a sus pacientes y todos se van contentos.

 

Un caso que llama mi atención es el de una chica que viene por una adenopatía a nivel inguinal, con antecedente de linfoma. Viene con el hermano, ambos son musulmanes. Él se niega a saludarme estrechándome la mano y luego se opone a que su hermana sea revisada por el residente varón. Salen del consultorio y yo la reviso en privado. Luego le comento al médico los datos positivos y negativos. Otro caso que me impacta es el de una paciente con linfedema grave en su miembro inferior derecho tras la resección de la cadena inguinal. Al final del día, trato de imaginarme cómo seré como médica especialista y esperanzada sueño con que ojalá como este doctor. Le agradezco por la oportunidad, y en unos días lo veré en quirófano.

 

La segunda semana termina conmigo pudiendo asistir en una increíble cirugía de oculoplástica para reparar el entropión de un paciente utilizando parte de su paladar. Luego, una de cáncer de mama donde utilizaron Tecnecio 99 para rastrear el ganglio centinela. En las rondas, cada estudiante presenta un paciente al resto del equipo y se nos pregunta acerca de cómo lo seguiríamos. Practicamos cómo anudar las suturas con el jefe de residentes y terminamos temprano. Cada vez conozco más al grupo y me siento más cómoda. 

 

Aprovecho para ir al gimnasio de Yale a nadar unos largos y despejar la mente. El edificio tiene siete pisos, dos piletas, sauna y canchas de hockey. Pienso en lo que no quiero dejar de hacer en las dos semanas que restan. No puedo evitar empezar a sentir nostalgia, estoy aprendiendo mucho y pasándola mejor de lo que esperaba.