Los resultados de la queratoplastia penetrante suelen verse limitados por astigmatismo significativo. Las opciones de tratamiento incluyen lentes, lentes de contacto para astigmatismo regular leve, laser refractivo para astigmatismo regular moderado (3.00 a 5.00 D) y procedimientos quirúrgicos para astigmatismo regular e irregular severo. (>5.00 D).
En los últimos años, se utilizaron la queratectomía fotorrefractiva y queratomileusis láser in situ para tratar los errores refractivos post queratoplastia penetrante, pero están limitados en cuanto a la cantidad de astigmatismo que pueden resolver.
En 2006 comenzó a utilizarse el láser femtosegundo para crear incisiones de queratoplastía penetrante y para queratotomía astigmática. Las incisiones arqueadas con láser femtosegundo son más precisas en cuanto a la profundidad, diámetro, largo y curvatura. Esta técnica es segura y efectiva para corregir astigmatismo regular y es mejor que la queratotomía manual en cuanto a seguridad y menor cantidad de aberraciones de alto orden. El presente estudio retrospectivo tiene por objetivo evaluar la seguridad y eficacia de la queratotomía arqueada asistida con láser femtosegundo para tratar astigmatismo irregular después de queratoplastia penetrante con un seguimiento de dos años.
Pacientes y métodos: Se realizaron queratotomías arqueadas asistidas con láser femtosegundo para tratar astigmatismo irregular elevado (>5.0 D) después de queratoplastia penetrante. Se evaluó la agudeza visual de lejos con y sin corrección, refracción manifiesta, análisis de vector y complicaciones.
El objetivo de la queratotomía arqueada con láser femtosegundo es tratar el astigmatismo post queratoplastía penetrante que no puede corregirse con anteojos o lentes de contacto. La mayoría de los estudios realizados sobre dicho procedimiento se limitaron a evaluar astigmatismo regular con seguimiento de menos de un año.
El presente estudio confirmó la eficacia de la técnica para tratar astigmatismo irregular. El índice de eficacia fue de 0,81. El astigmatismo disminuyó una media de 4.5D a los seis meses postoperatorios y no se presentó ningún cambio o regresión significativa de la corrección durante dos años. Se observó una marcada reducción del astigmatismo desde el punto de vista topográfico, el índice de asimetría de la superficie disminuyó significativamente a los 6 meses, al año y 2 años, mientras que el equivalente esférico no cambió luego del procedimiento. Hubo una significativa reducción también del vector de astigmatismo. Estos resultados funcionales son comparables a los presentados en los estudios clínicos más importantes sobre astigmatismo regular tratado con queratotomía arqueada con láser femtosegundo.
En cuanto a la predictibilidad los resultados muestran que para el astigmatismo oblicuo la reducción en cilindro se aproxima a los niveles alto y bajo de astigmatismo, sin embargo hubo sobrecorrección en el astigmatismo octogonal. Como consecuencia, 27,4% de los ojos del presente estudio no obtuvieron mejoría en la visión a los dos años. La falta de mejora se debió a la sobre corrección 19,4% de los ojos y subcorrección y otras complicaciones asociadas con el procedimiento en el resto de los casos.
El perfil de seguridad de de 1,288 a los seis meses, disminuyendo a 0,99 a los dos años, principalmente debido a sobrecorrección en 12 ojos, una disminución del índice de eficacia a los dos años y complicaciones del procedimiento quirúrgico. Se produjeron micro perforaciones en 3,2% de los ojos. Hubo 4,8% de queratitis infecciosa.
La diferencia en el índice de seguridad con respecto a otros estudios puede ser consecuencia del seguimiento más prolongado del presente estudio. Hubo un caso de endoftalmitis, creemos que es la primera vez que se informa infección intraocular luego de queratotomía arqueada con láser femtosegundo. Esta complicación señala la necesidad de realizar paquimetría US antes del procedimiento para evitar cortes profundos, origen de sobrecorrección y perforaciones. Las complicaciones del procedimiento también incluyeron rechazo del injerto en tres casos.
Los resultados de la queratotomía arqueada con láser femtosegundo se ven afectados por numerosas variables como cantidad de incisiones, largo del arco, profundidad de la incisión y radio del arco. En el presente estudio la profundidad de la incisión se mantuvo constante y cambió la cantidad de incisiones y la longitud del arco. La mala corrección y sobrecorrección pueden explicarse por el patrón del astigmatismo irregular (que conduce a corrección impredecible) y por la inestabilidad dinámica de las incisiones a lo largo del tiempo. Es posible que una menor longitud del arco pueda lograr el efecto deseado sobre el astigmatismo. También puede incidir la interface del injerto, mal colocado.
En resumen, la queratotomía arqueada asistida con láser femtosegundo fue efectiva para reducir el astigmatismo irregular luego de queratoplastia penetrante. Sin embargo, la predictibilidad de la corrección fue variable a lo largo del tiempo, con disminución de la eficacia a los dos años de seguimiento.
El índice de seguridad podría mejorarse mediante el uso de paquimetría ultrasónica antes de cada procedimiento. Habría que ajustar el nomograma para la queratotomía arqueada con láser femtosegundo. Nuevas investigaciones que combinen colgajo de LASIK con queratotomía arqueada con láser femtosegundo, con corrección mediante láser excimer de los errores refractivos restantes podría servir a obtener un mejor tratamiento del astigmatismo.
Conclusiones:
La queratotomía arqueada asistida con láser femtosegundo es efectiva para reducir el astigmatismo irregular después de queratoplastia penetrante. La predictibilidad de la corrección del astigmatismo varía con el tiempo con una disminución del índice de eficacia a los dos años del procedimiento. Es importante perfeccionar el nomograma para dicho procedimiento.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea