Introducción

Los pacientes con enfermedad coronaria (EC) habitualmente son sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Si bien la ICP se considera una intervención segura, aun en la actualidad, el daño del miocardio en el contexto del procedimiento (DMP) es una complicación posible. El DMP obedece a oclusión, embolismo distal, disección coronaria e inflamación.

En un estudio, el DMP se asoció con aumento de los índices de mortalidad durante el seguimiento (hazard ratio [HR] = 1.2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.04 a 1.39). Si bien el tratamiento antitrombótico y con vasodilatadores reduce el riesgo de DMP, diversos estudios recientes sugirieron que el pretratamiento con estatinas disminuye el riesgo de DMP y de eventos cardiovasculares mayores (ECVM), en los pacientes sometidos a ICP.

Igualmente, en un metanálisis de 13 estudios clínicos aleatorizados, con 3341 enfermos, la administración de dosis de carga de estatinas redujo sustancialmente los índices de ECVM a los 30 días y la incidencia de DMP, en pacientes sometidos a ICP. Sin embargo, en dicha investigación no se estableció la eficacia del tratamiento con estatinas en enfermos con angina de pecho estable o síndromes coronarios agudos (SCA), ya que los sujetos no fueron clasificados en grupos clínicos.

En cambio, en otro metanálisis con 5526 enfermos de 24 trabajos clínicos aleatorizados, los beneficios cardioprotectores de las estatinas se comprobaron en los enfermos que no habían recibido estos fármacos con anterioridad y en los pacientes con SCA. En ese estudio, no obstante, no se incluyeron los ensayos más recientes realizados en pacientes tratados con rosuvastatina en dosis altas.

Los autores recuerdan que la rosuvastatina ejerce efectos antioxidantes, antitrombóticos, antiinflamatorios y protectores cardiovasculares; en diversos trabajos, la administración de dosis altas de rosuvastatina se asoció con índices más bajos de ECVM y de DMP, en pacientes sometidos a ICP. Sin embargo, la mayoría de los estudios analizados incluyeron muestras reducidas de pacientes, de modo que los hallazgos fueron difíciles de interpretar. En la presente revisión sistemática se analizaron los beneficios clínicos de la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP.
 
Métodos

Los artículos, publicados hasta junio de 2015, se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Embase, el Cochrane Central Register of Controlled Trials y la ISI Web of Science. Se incluyeron estudios clínicos aleatorizados (ECA) realizados en pacientes con SCA (infarto agudo de miocardio [IAM] con elevación del segmento ST [IAMEST], angina de pecho inestable, angina de pecho estable o IAM sin elevación del segmento ST [IAMSEST]).

En los trabajos se pudieron incluir enfermos que no habían sido tratados con estatinas o pacientes que recibían estatinas. Las investigaciones debían referir la incidencia de ECVM (mortalidad, IAM espontáneo, revascularización del vaso blanco o DMP, luego de la ICP). El flujo posterior a la ICP se clasificó según los criterios Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).

Se tuvieron en cuenta el año de publicación, el tamaño de las muestras, el tipo de pacientes, los hallazgos clínicos, los esquemas de terapia con estatinas antes y después de la ICP, la duración del estudio y la definición del DMP. Se consideraron la mortalidad, los índices de IAM espontáneo, de revascularización del vaso blanco y de ECVM durante el período de seguimiento.

La calidad de los estudios se determinó con el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Los criterios principales de valoración fueron los índices de ECVM y de DMP, definidos según los artículos originales.

El flujo TIMI final fue un criterio secundario de valoración. Se efectuaron análisis por subgrupos según la condición clínica basal (SCA o angina de pecho estable) y el tratamiento con estatinas (sin terapia previa o con tratamiento anterior). Se calcularon los odds ratio (OR), con IC 95%. La heterogeneidad entre los estudios se estableció con el estadístico I2 (I2 > 50%); según el grado de heterogeneidad se aplicaron modelos de efectos fijos o aleatorios. El sesgo de publicación se determinó con gráficos en embudo y pruebas de Egger.
 
Resultados

Se identificaron 366 artículos, 14 de los cuales fueron aptos para la presente revisión, con la inclusión de 3273 pacientes (1671 tratados con dosis altas de rosuvastatina y 1602 enfermos asignados a los grupos de control).

Los estudios se publicaron entre 2010 y 2014. En diez trabajos sólo se incluyeron enfermos sin tratamiento previo con estatinas; en un estudio se analizaron únicamente pacientes que recibían estatinas, mientras que en las tres investigaciones restantes se evaluaron los dos tipos de enfermos.

En cinco investigaciones se estudiaron pacientes con angina de pecho estable, en seis trabajos se incluyeron enfermos con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), en dos ensayos se evaluaron sujetos con IAMEST y en un trabajo se incluyeron pacientes con SCA. En trece investigaciones se indicó pretratamiento con rosuvastatina durante un breve período (24 horas), en tanto que en el último estudio se indicó pretratamiento durante 5 a 7 días.

Alrededor de las dos terceras partes de los participantes eran de sexo masculino, la mayoría presentaba hipertensión arterial y la tercera parte tenía diabetes. Los pacientes evaluados en todos los estudios recibieron aspirina y clopidogrel antes de la ICP; en cuatro trabajos, los enfermos fueron tratados con una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg. Los participantes de 11 estudios recibieron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. En alrededor del 80% de los enfermos de siete estudios se colocaron stents liberadores de fármacos.

En diez investigaciones se evaluaron los efectos de la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP sobre el flujo TIMI de grado 3, luego de la intervención; se aplicaron modelos de efectos fijos debido a que no se comprobó heterogeneidad importante (I2 = 0%; p = 0.91). El pretratamiento con rosuvastatina se asoció con un incremento relativo del 61% del flujo TIMI de grado 3, luego de la ICP (OR = 1.61; IC 95%: 1.09 a 2.38; p = 0.02).

En doce estudios se analizó, mediante modelos de efectos fijos (I2 = 0%; p = 0.89), la influencia de la rosuvastatina sobre el índice de ECVM. El pretratamiento con rosuvastatina indujo una disminución relativa del 58% en la incidencia de ECVM (OR = 0.42; IC 95%: 0.29 a 0.61; p < 0.00001).

En doce estudios se determinaron los efectos de la administración de dosis de carga de rosuvastatina antes de la ICP sobre el DMP; debido a que se comprobó heterogeneidad sustancial(I2 = 53%; p = 0.01) se aplicaron modelos de efectos aleatorios. El pretratamiento con rosuvastatina se acompañó de una reducción relativa del 60% en la frecuencia de DMP (OR = 0.40; IC 95%: 0.25 a 0.63; p < 0.0001).

En los análisis por subgrupos, los pacientes se clasificaron en dos categorías clínicas: aquellos con angina de pecho estable y pacientes con SCA. En los modelos de efectos fijos, la administración de rosuvastatina antes de la ICP se asoció con una disminución relativa del 58% del riesgo de ECVM en los enfermos con angina de pecho estable (OR = 0.42; IC 95%: 0.21 a 0.87; p = 0.02; I2 = 10%) y con una reducción relativa del 58% en la frecuencia de ECVM en los enfermos con SCA (OR = 0.42; IC 95%: 0.27 a 0.65; p < 0.0001; I2 = 0%).

En los modelos de efectos aleatorios, la administración de rosuvastatina antes de la ICP indujo una reducción del 63% en el riesgo de DMP en los enfermos con angina de pecho estable (OR = 0.37; IC 95%: 0.14 a 0.97; p = 0.04; I2 = 81%) y con una disminución del 57% en los sujetos con SCA (OR = 0.43; IC 95%: 0.29 a 0.65; p < 0.0001; I2 = 0%).

En otros análisis se evaluaron los enfermos según estuvieran tratados con estatinas antes de la ICP (n = 11 estudios). En los modelos de efectos fijos, la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP se asoció con una reducción relativa del 60% en la incidencia de ECVM en todos los enfermos (OR = 0.40; IC 95%: 0.27 a 0.58; p < 0.00001; I2 = 0%) y con una disminución del 58% en el grupo de pacientes que no estaban tratados con estatinas (OR = 0.42; IC 95%: 0.28 a 0.64; p < 0.0001; I2 = 0%) y con una reducción relativa del riesgo del 72% en los sujetos que utilizaban estos fármacos (OR = 0.28; IC 95%: 0.10 a 0.73; p = 0.01; I2 = 0%).

En los modelos de efectos fijos, la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP se asoció con una reducción relativa del 67% en la incidencia de DMP en todos los enfermos (OR = 0.33; IC 95%: 0.25 a 0.45; p < 0.00001; I2 = 0%), con una disminución relativa del 66% en los sujetos que no recibían estatinas (OR = 0.34; IC 95%: 0.24 a 0.49; p < 0.00001; I2 = 0%) y con una reducción del 69% en los enfermos tratados con estatinas antes del evento índice (OR = 0.31; IC 95%: 0.17 a 0.55; p < 0.0001; I2 = 39%).

La incidencia global de ECVM se redujo significativamente en todos los enfermos; al considerar el tipo de enfermedad, la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP no redujo la mortalidad por cualquier causa (p = 0.42) ni la frecuencia de IAM espontáneo (p = 0.34) y de revascularización del vaso blanco (p = 0.05) en los pacientes con angina de pecho estable; la mortalidad por cualquier causa tampoco disminuyó en los sujetos con SCA (p = 0.09).

En cambio, el pretratamiento con dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP disminuyó significativamente la frecuencia de IAM espontáneo (p = 0.02) y de revascularización del vaso blanco (p = 0.01) en los enfermos con SCA.

Al considerar el tratamiento previo con estatinas, la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP no afectó la mortalidad por cualquier causa (p = 0.3), la frecuencia de IAM espontáneo (p = 0.13) ni los índices de revascularización del vaso blanco (p = 0.09), en los enfermos que utilizaban estatinas. La mortalidad por cualquier causa tampoco se redujo en los pacientes que no recibían estatinas; no obstante, en éstos, la incidencia de IAM espontáneo (p = 0.02) y de revascularización del vaso blanco (p = 0.008) disminuyó de manera considerable.

Los gráficos en embudo y las pruebas de regresión de Egger no sugirieron sesgo de publicación.
 
Discusión

El presente metanálisis de 14 estudios con 3273 pacientes demuestra que la administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP mejora considerablemente el flujo TIMI y reduce la incidencia de ECVM y de DMP, luego de la ICP. Los beneficios se observaron en los enfermos con angina de pecho estable y en los pacientes con SCA, en los sujetos que no estaban tratados con estatinas y en los pacientes que recibían regularmente estos fármacos.

Específicamente, el pretratamiento redujo la incidencia de IAM y de revascularización del vaso blanco en los enfermos con SCA y en los sujetos que no recibían estatinas; en cambio, no mejoró la evolución clínica en los pacientes con angina de pecho estable o en los enfermos tratados con estatinas.

Los resultados del presente metanálisis confirman y amplían los hallazgos referidos en dos revisiones anteriores, en las cuales se evaluaron diferentes tipos de estatinas y parámetros de evolución. En el presente estudio, si bien la rosuvastatina no disminuyó los índices de mortalidad por cualquier causa, redujo la incidencia de IAM y de revascularización del vaso blanco en los enfermos con SCA y en los pacientes no tratados con estatinas.

El DMP se define en presencia de un incremento de los niveles séricos de los marcadores miocárdicos, tres o más veces por encima de los valores normales, luego de la ICP; este fenómeno se produce en el 15% al 20% de los pacientes sometidos a ICP, según la definición aplicada. Los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes, los vasodilatadores, los betabloqueantes y las estatinas (atorvastatina y rosuvastatina) son algunos de los fármacos que se utilizan para evitar esta complicación.

La rosuvastatina, en particular, mejora la función endotelial, ejerce efectos antitrombóticos, induce estabilización de las placas de ateroma y suprime la inflamación, por medio de diversas vías de señalización intracelular, tal como lo demostraron los estudios con modelos animales.

Las guías vigentes recomiendan la terapia con estatinas para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes con SCA sometidos a ICP. El presente estudio indica que la rosuvastatina en dosis altas también reduce la incidencia de ECVM y de DMP, situaciones para las cuales no existen recomendaciones específicas.

La disparidad en los esquemas de tratamiento y en las definiciones de DMP y de eventos cardiovasculares utilizados en los distintos estudios, como los seguimientos de corta duración fueron algunas de las limitaciones del presente estudio.
 
Conclusión

La administración de dosis altas de rosuvastatina antes de la ICP mejora la perfusión del miocardio y reduce la incidencia de IAM y de DMP. Los efectos cardioprotectores de la rosuvastatina se observaron en los pacientes con SCA y con angina de pecho estable, como también en los sujetos que no utilizaban estatinas y en los enfermos que recibían estos agentes.

Los beneficios obedecieron esencialmente a la reducción del riesgo de IAM espontáneo y de la necesidad de revascularización del vaso blanco, sobre todo en los enfermos con SCA y sin terapia previa con estatinas. Por lo tanto, al momento de decidir administrar dosis altas de estatinas antes de la ICP se debe considerar el tipo de enfermedad y la terapia actual con estatinas.