Introducción

Los pacientes con ectasia aislada de la arteria coronaria (EAC) pueden desarrollar una isquemia coronaria de tipo estable aun en ausencia de estenosis epicárdica.

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la administración de diltiazem sobre el flujo epicárdico y el nivel de perfusión tisular en pacientes con ectasia coronaria aislada.

Pacientes y métodos

El estudio, de tipo prospectivo y aleatorizado, se llevó a cabo en una institución médica de Ankara e incluyó a 9780 pacientes a quienes se les realizaron angiografías coronarias entre junio de 2012 y abril de 2015 para evaluar la presencia de EAC. Los pacientes incluidos presentaron EAC y angina de pecho estable, o una prueba de estrés positiva.

El criterio de valoración principal consistió en caracterizar el grado de blush o enrojecimiento del miocardio (GEM), parámetro que evalúa el funcionamiento de la microvasculatura que perfunde al miocardio. El criterio de valoración secundario evaluó el grado de flujo en la lisis del trombo en el infarto de miocardio (TIMI por sus siglas en inglés) y el recuento de fotogramas en este (TFG), que muestran el nivel de flujo coronario epicárdico.

Para la realización de la angiografía, los pacientes suspendieron toda medicación cardiológica durante las 24 horas anteriores al estudio. Para categorizar el GEM, se empleó la siguiente escala: grado 0= sin enrojecimiento miocárdico; grado 1= enrojecimiento miocárdico mínimo; grado 2= enrojecimiento miocárdico moderado; grado= 3 enrojecimiento miocárdico normal. Se administraron 5 mg de diltiazem o placebo (solución salina) en forma aleatorizada y se volvió a administrar contraste para reevaluar los parámetros de flujo.

En el análisis estadístico de los datos, se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar si la distribución de las variables continuas era normal. Las variables entre los grupos se compararon mediante las pruebas de la t de Student y de la U de Mann-Whitney. Las comparaciones dentro del mismo grupo entre los pacientes que recibieron diltiazem o placebo se realizaron con la prueba de la t apareada y la prueba de Wilcoxon. En cuanto al tamaño de la muestra, se requirieron 50 pacientes para una prueba de 2 colas con un poder estadístico de 0.90 y un valor de alfa de 0.05. Se estableció un valor de p <0.05.

Resultados

Luego de la angiografía, 81 pacientes (0.83%) tuvieron diagnóstico de EAC, de los cuales 60 continuaron en el estudio y fueron aleatorizados a recibir diltiazem o placebo.

La mayoría de los pacientes fueron hombres, con un promedio de edad de 58.3 años. Los valores basales de las variables evaluadas fueron similares para ambos grupos antes de la inyección de diltiazem o de placebo, respectivamente: GEM (2.4 ± 0.5 frente a 2.4 ± 0.7; p= 0.72), grado de flujo TIMI (2.4 ± 0.6 frente a 2.3 ± 0.7; p= 0.54) y TFG (354 ± 8 contra 35 ± 7; p = 0.84). Las diferencias entre los valores luego de la inyección de diltiazem y placebo, respectivamente, fueron significativas: GEM (2.6 ± 0.3 contra 2.4 ± 0.7, p= 0.01), grado de flujo TIMI (2.8 ± 0.4 contra 2.3 ± 0.7; p= 0.001) y TFG  (26 ± 8 contra 33 ± 8; p= 0.001).

Discusión

La administración de diltiazem a pacientes con EAC y antecedentes de angina de pecho o isquemia documentada logró mejorar el nivel del flujo coronario. En cuanto a la disminución del TFG y del grado de flujo TIMI y el incremento del GEM, estos resultados sugieren que la fisiopatología de la isquemia tiene un componente que involucra el espasmo de la microvasculatura. También, el adelgazamiento de la túnica media de las arterias coronarias, asociado a la inflamación crónica, es el mecanismo patogénico que lleva a una exagerada remodelación de estos vasos sanguíneos.

No hay consenso en cuanto al abordaje adecuado de los pacientes con diagnóstico de EAC. Algunos autores destacan que el uso de nitroglicerina provoca un agravamiento de la isquemia miocárdica en los pacientes con EAC.

Otros investigadores, al igual que los autores de este artículo, recomiendan el uso de diltiazem para reducir el espasmo vascular y resaltan los efectos beneficiosos de los bloqueantes de los canales de calcio en los pacientes que tienen isquemia por espasmo vascular sin obstrucción arterial.

Con respecto a las características del diltiazem, es un fármaco que tiene ventajas en tanto produce una vasodilatación coronaria potente con un efecto dilatador de la vasculatura general leve, lo que mejora el flujo sanguíneo epicárdico y su perfusión.

Los autores reconocen como limitaciones de su estudio el número relativamente bajo de pacientes analizados provenientes de una sola institución y la falta de estudios a largo plazo que evalúen los bloqueantes de los canales del calcio.

Conclusiones

En la cohorte estudiada, la administración de diltiazem tuvo efectos favorables sobre la perfusión miocárdica en el epicardio y el miocardio.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica