RESUMEN EJECUTIVO: DECLARACIÓN DE CONSENSO SOBRE LOS CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE LOS DEPORTISTAS UNIVERSITARIOS

Evaluación preparticipación

1. El propósito de la evaluación preparticipación es identificar las afecciones que pueden causar en estudiante deportista riesgo de muerte o lesión catastrófica, a fin de modificar y reducir el riesgo a través del tratamiento. Además, la evaluación preparticipación proporciona las siguientes oportunidades:

a. Asegurar que los problemas de salud actuales reciban el tratamiento apropiado.

b. Identificar los trastornos que actúan como barrera al rendimiento.

c. Brindar al estudiante deportista la oportunidad de establecer relación con el entrenador, el médico y otros miembros del equipo de salud que participen de los cuidados médicos continuos.

d. Evaluar las características que pueden poner al estudiante deportista en riesgo de futura lesión o enfermedad.

e. Eepasar los medicamentos o suplementos que reciben los estudiantes deportistas.

f. Educar a los estudiantes deportistas sobre los riesgos para la salud, las conductas relacionadas con la salud y cómo evitar las lesiones en la práctica deportiva.

2. La NCAA apoya la pesquisa cardiovascular previa a la participación mediante una exhaustiva anamnesis personal y familiar y un examen físico, como las recomendaciones de 14 puntos de la American Heart Association (AHA) o la Pre-Participation Physical Evaluation Monograph, Cuarta edición (PPE-4).

3. El proceso de la evaluación previa a la participación debe ser formal y efectuarse por escrito.

a. Los registros del examen se deben guardar en un archivo seguro y accesible, por lo menos durante toda la carrera universitaria del estudiante deportista y lo deben acompañar si el estudiante pasa a otra universidad.

4. Según los recursos locales, la pesquisa cardíaca debe ser de alta calidad.

5. Numerosas instituciones utilizan el electrocardiograma (ECG) como parte del a pesquisa cardíaca preparticipación, aunque no hay consenso sobre su utilidad. Para éstas se proporcionan las siguientes recomendaciones:

a. Planeamiento y coordinación previos del ECG

_ Antes de efectuar los exámenes físicos preparticipación, los médicos del equipo, los entrenadores deportivos y los administradores deportivos se deben reunir para discutir el empleo del ECG en la pesquisa sistemática de los estudiantes deportistas. Un especialista cardiovascular con conocimientos y experiencia debe efectuar la lectura de los ECG y coordinar cualquier prueba necesaria cuando se halle alguna patología en el ECG.

_ Se debe acordar si el ECG para la pesquisa se efectuará en todos los estudiantes deportistas o sólo para los grupos de alto riesgo.

_ Se debe informar a los estudiantes deportistas sobre los fundamentos de emplear el ECG en la pesquisa y su utilidad.

_ Se debe acordar sobre los estándares para interpretar el ECG y las maneras de efectuar rápidamente otras pruebas en caso de un ECG patológico.

b. Protocolo de la pesquisa sistemática

_ La pesquisa con el ECG se debe implementar como parte de una pesquisa cardiovascular integrada, con anamnesis y examen físico estandarizados, como las recomendaciones de 14 puntos de la AHA o el PPE-4.

_ El ECG se debe obtener con equipos y personas entrenadas según las recomendaciones del American College of Cardiology (ACC)/AHA/Heart Rhythm Society.

c. Interpretación y pruebas secundarias

_ El ECG se debe interpretar con estándares modernos que distingan los hallazgos normales relacionados son el remodelado ventricular fisiológico de los deportistas entrenados de las anomalías que sugieran un trastorno cardíaco de base.

_ Se pueden obtener recomendaciones de consenso en el sitio web de aprendizaje del BMJ (BMJ Learning web site).

d. Tratamiento de los trastornos cardíacos identificados asociados con la muerte súbita cardíaca (MSC):
La ACC/AHA proporcionan recomendaciones para la participación segura de deportistas con trastornos cardiovasculares, que se pueden emplear como orientación inicial.

RECONOCIMIENTO Y RESPUESTA AL PARO CARDÍACO, INCLUYENDO PLANES DE ACCIÓN DE URGENCIA

1. Se recomienda un plan de acción (PAU) de urgencia, escrito, para tratar el paro cardíaco. Los aspectos esenciales del plan son:

a. Asegurar el entrenamiento anticipado de socorristas en reanimación cardiopulmonar (RCP) y el empleo del desfibrilador externo automático (DEA). Este entrenamiento no se debe limitar a los entrenadores y los médicos del equipo, sino que debe incluir, pero no limitarse a, los instructores y el personal administrativo.

b. Establecer un sistema de comunicación de urgencia eficaz, que debe estar en funcionamiento antes del inicio de las clases.

c. Asegurar el fácil acceso a la desfibrilación inmediata.

_ Debe haber DEA en la vecindad inmediata (a no más de 3 minutos de caminata) de todos los lugares de alto riesgo, incluyendo, pero no limitado a la sala de pesas/entrenamiento, las canchas de básquet, fútbol/ lacrosse/béisbol //softball, el hipódromo y las instalaciones en el interior de la institución.

d. Asegurar DEA cargados y en buen funcionamiento. Se debe mantener una lista de verificación para cada DEA, que indique la fecha en que fue verificado y por quién. La verificación se debe efectuar por lo menos una vez al mes.

e. Integrar el personal de urgencias del lugar y los programas de DEA con el sistema de servicios de urgencias. Esta integración se debe efectuar antes del comienzo de las clases y es necesario diferenciar entre las prácticas habituales y las competencias. Para las competencias con gran público (por ejemplo partidos de fútbol o de básquet), el punto de entrada y salida del personal y de los vehículos de urgencias se debe establecer de antemano.

f. Practicar y repasar el plan de respuesta a las urgencias por lo menos una vez al año.

INTRODUCCIÓN

Este documento resume las discusiones del grupo de trabajo y las discusiones de seguimiento con los miembros del mismo durante el proceso de revisión. El documento analiza:

1. El riesgo cardiovascular en los estudiantes universitarios deportistas.

2. La evaluación preparticipación.

3. La evidencia que evalúa la eficacia de la pesquisa preparticipación para la detección del riesgo cardiovascular.

4. El ECG como instrumento de pesquisa para pronosticar el riesgo de muerte súbita cardíaca.

5. Los centros de derivación regionales para evaluar los deportistas con un trastorno cardiovascular presunto o conocido.

6. El reconocimiento y la respuesta ante el paro cardíaco.

7. Las iniciativas de investigación cardiológica.

RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DEPORTISTAS

Aunque el ejercicio regular beneficia la salud, la participación deportiva entraña riesgo de lesiones. Si bien el esfuerzo excesivo durante la práctica de deportes, tanto en el entrenamiento durante competencias, se asocia con aumento del riesgo de MSC, la cuestión no está totalmente resuelta.

Para los propósitos de este documento, la MSC se define como una muerte inesperada debida a causas cardíacas que ocurre en un corto período de tiempo en una persona con enfermedad cardiovascular previa o sin ella. La MSC se debe diferenciar de la muerte relacionada con el esfuerzo excesivo en deportistas que no es de causa cardíaca primaria, por ejemplo, el golpe de calor y la rabdomiólisis.

La MSC en estudiantes deportistas dela NCAA se cita como un episodio infrecuente o por el contrario como un episodio que ocurre con tanta regularidad que exige mayor investigación. Como sucede con muchos debates epidemiológicos, la verdad depende de cómo se formule la pregunta, el abordaje metodológico empleado y la determinación de si la MSC se produjo durante o poco después de la participación deportiva o como parte del riesgo de MSC en la población general. La causa no traumática de muerte más común entre estudiantes universitarios deportistas es la MSC, que representa aproximadamente el 75% de las muertes en estudiantes universitarios deportistas durante el deporte y el ejercicio.

Investigaciones analizaron la MSC en deportistas de la NCAA durante 10 años (2003 - 2013). El riesgo global de MSC en un estudiante deportista dela NCAA durante o poco después de un gran esfuerzo físico se estima en 1 en 54000 deportistas/ año (0,0019%) y es mayor en varones que en mujeres. Algunos deportistas tienen mayor riesgo que otros. Un jugador de básquetbol tiene un riesgo de MSC relacionada con el esfuerzo excesivo de 1 en 9000 (0,011%), que es mayor que el de cualquier otro grupo de deportistas. Otros deportes con mayor riesgo que el promedio son el fútbol masculino (1 en 36000 o 0,0028%), y la carrera a campo traviesa en mujeres (1 en 47000 o 0,0021%).

LA EVALUACIÓN PREPARTICIPACIÓN

LA NCAA exige que todo estudiante deportista se someta a una evaluación preparticipación por un médico antes de participar en un deporte. Esta evaluación se exige cuando el estudiante se matricula en la institución, (dentro de los 6 meses anteriores a su participación en cualquier práctica o competencia) con un cuestionario sobre su salud actualizado anualmente y la medición de la presión arterial.

El manual de Medicina del deporte 2014-15 de la NCAA estipula que la evaluación médica debe incluir los antecedentes sobre la salud, las vacunas y un examen físico centrado en los sistemas cardíaco, neurológico y musculoesquelético. Además, las “Inter- Association Consensus: Diagnosis and Management of Sport-Related Concussion Guidelines” de 2014, recomiendan que todos los estudiantes deportistas sean sometidos a una evaluación única de conmoción cerebral que incluya los antecedentes de conmoción, la evaluación de los síntomas y una evaluación cognitiva y del equilibrio.

Diversas sociedades y autoridades médicas caracterizaron el objetivo de pesquisa sistemática de la evaluación preparticipación como un medio para identificar o sospechar anomalías y enfermedades cardiovasculares que se asocian con falta de seguridad en la participación deportiva en general o con MSC en especial y como modo de aumentar la seguridad en la participación deportiva.

Estos objetivos de la pesquisa tienen un elemento en común: la identificación de problemas potencialmente mortales donde la participación en deportes competitivos podría poner al deportista en riesgo.

La AHA publicó recomendaciones para la pesquisa preparticipación del os deportistas que participan en competencias en 1996 y en 2007 y las actualizó en 2014, abarcando también a todos los jóvenes sanos de 12 - 25 años.

Las recomendaciones de 2014 no aconsejaban la pesquisa cardiovascular universal, pero sí en deportistas.
La evaluación preparticipación ofrece muchas oportunidades, además de la pesquisa, para identificar trastornos cardiovasculares graves.

La evaluación preparticipación y la evaluación periódica de salud también cumplen las funciones ya enumeradas más arriba (véase Resumen ejecutivo al inicio de este artículo).

La evaluación preparticipación no necesita centrarse exclusivamente sobre las cuestiones de salud y rendimiento actuales, sino que también puede ser la oportunidad para evaluar el riesgo de cuestiones de salud y calidad de vida a futuro. Por ejemplo, se puede detectar y estudiar la hipertensión en período inicial o el síndrome metabólico incipiente, que predisponen a enfermedad cardiovascular ulterior.

Con respecto a la educación, se pueden crear programas que permitan la difusión de información sobre temas clave en la salud de los estudiantes deportistas, como el consumo de tabaco y de drogas, las características de la alimentación, el empleo de suplementos que mejoran el rendimiento, la conmoción cerebral, el cuidado del peso y la salud mental.

EVIDENCIA QUE EVALÚA LA EFICACIA DE LA PESQUISA PREPARTICIPACIÓN PARA LA DETECCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Si bien la pesquisa preparticipación se efectúa en los EEUU desde hace más de 50 años, la evidencia que apoya su eficacia para lograr el objetivo de prevenir la muerte relacionada con el deporte, es limitada. Las preguntas sobre los antecedentes médicos diseñadas a través de consensos de especialistas para detectar trastornos cardiovasculares no diagnosticados previamente, nunca recibieron validación científica. Muchas de las repuestas se consideran como “falsos positivos” y la manera de diferenciarlas de una respuesta realmente positiva sería una serie de cuidadosas preguntas de seguimiento.

La AHA recomienda que los médicos efectúen la revisión de las respuestas positivas para determinar si se justifica una evaluación más a fondo.

Igualmente, nunca se mostró, en estudios bien diseñados, que el agregado de un ECG de12 derivaciones, de reposo, a los protocolos de pesquisa, previniera la MSC en deportistas. No obstante, algunas autoridades recomiendan el empleo del ECG de 12 derivaciones durante la pesquisa cardiovascular preparticipación de los deportistas. Varios estudios examinaron la capacidad de la anamnesis, el examen físico y el ECG para detectar enfermedad cardiovascular potencialmente mortal (que no equivale necesariamente a identificar personas que experimentarán un episodio cardíaco).

En general, la anamnesis y el examen físico preparticipación tuvieron baja sensibilidad, alta especificidad y un valor pronóstico positivo muy bajo para identificar enfermedades cardíacas potencialmente mortales. La mayoría de los deportistas (60% - 80%) que sufren MSC no tienen signos o síntomas de alarma previos al episodio; por lo tanto no se detectarán cuando se pesquisen con un protocolo que depende principalmente del interrogatorio sobre síntomas previos. Por ello, es esencial que los médicos que efectúan los exámenes preparticipación estén bien entrenados. Algunos datos sugieren que los síntomas en pacientes con anomalías cardíacas estructurales, funcionales o eléctricas primarias pueden ser mal interpretados o no considerados por el personal médico.

EL ECG COMO HERRAMIENTA DE PESQUISA PARA PRONOSTICAR EL RIESGO DE MSC

El agregado de un ECG de reposo de 12 derivaciones a la anamnesis y el examen físico aumenta la sensibilidad para identificar muchos de los trastornos cardíacos asociados con la MSC, como miocardiopatías, miocarditis, alteraciones de los canales iónicos y preexcitación ventricular. No obstante, el ECG no detecta dos causas importantes de MSC en jóvenes deportistas, el origen aórtico anómalo de una arteria coronaria y la dilatación de la raíz aórtica. Tan importante como esto es la variabilidad entre los médicos en la interpretación del ECG en deportistas de élite, que puede ser considerable.

Si se incluye el ECG en la pesquisa cardiovascular de los deportistas, se debe:

1. Informar que el ECG tiene límites para la exactitud pronóstica positiva y negativa del riego de MSC.

2. Interpretar el ECG con estándares modernos que distingan el remodelado ventricular fisiológico de los datos que sugieren patología cardíaca de base.

3. Efectuar el ECG con supervisión cardiológica y recursos adecuados para realizar la investigación secundaria de las alteraciones del ECG.

Los datos sugieren que la pesquisa sólo por la anamnesis y el examen físico tiene baja sensibilidad para detectar trastornos asociados con la MSC y que el agregado del ECG, bien interpretado y con recursos cardiológicos calificados, mejora la pesquisa cardiovascular si el criterio de valoración es la detección de trastornos silenciosos o congénitos asociados con la MSC.

Aunque el agregado del ECG mejora la sensibilidad para detectar anomalías cardiovasculares, puede aumentar los resultados falso-positivos. No obstante, la observación de que el 0,25% de los deportistas pesquisados sufren trastornos cardíacos que pueden ser peligrosos y sin embargo el número de muertes entre deportistas de la NCAA en promedio fue de 7,9 muertes/año durante la última década, sugiere que la pesquisa con ECG puede detectar trastornos cardíacos que no causarían episodios adversos.. La posibilidad de que estas personas puedan recibir intervenciones aparentemente apropiadas, pero a la larga innecesarias, preocupa a algunos especialistas. Este tema exige más estudio.

CENTROS REGIONALES DE DERIVACIÓN PARA EVALUAR A LOS DEPORTISTAS CON UN PROBLEMA CARDIOVASCULAR PRESUNTO O CONOCIDO

Las cuestiones cardiovasculares asociadas con la MSC se pueden estudiar en un centro cardiovascular con un programa formal de cardiología del deporte o sin él. La cardiología del deporte es un segmento altamente especializado de la medicina cardiovascular. No obstante, aún hay pocos especialistas. Esta limitación es mayor aún debido a la dispersión geográfica de las universidades, aunque la mayoría se encuentran en áreas metropolitanas. Es razonable considerar la creación de centros regionales de derivación, cuyas funciones serían:

1. Proporcionar recursos de consulta electrónicamente accesibles para la interpretación del ECG preparticipación cuando no se cuenta con especialistas locales.

2. Esclarecer el estado cardiovascular de los deportistas que tienen antecedentes personales o familiares, examen físico o ECG sospechosos durante la
pesquisa preparticipación.

3. Evaluar nuevos síntomas aparecidos durante el entrenamiento o la competencia o asociados con alguna enfermedad intercurrente.

4. Consultar acerca de la autorización para participar o las limitaciones en los grados de intensidad para el entrenamiento y las competencias en deportistas con enfermedades hereditarias o adquiridas identificadas o para volver al entrenamiento o la competencia tras la resolución de un problema cardiovascular adquirido, como la miocarditis.

RECONOCIMIENTO Y RESPUESTA AL PARO CARDÍACO

El paro cardíaco es una grave disfunción o cese de la actividad eléctrica y mecánica del corazón y causa la pérdida de la conciencia y el síncope casi instantáneo. El paro cardíaco en deportistas se puede tratar eficientemente a través de su reconocimiento inmediato, la RCP precoz y el empleo temprano de un DEA. Un PAU escrito y bien ensayado para el tratamiento del paro cardíaco ayudará a asegurar una respuesta eficiente y estructurada al deportista con una emergencia cardíaca que está en síncope, no respira normalmente o sólo está jadeando (respiraciones agónicas) y que no responde a estímulos. Los elementos esenciales de un PAU son:

1. Entrenamiento de los posibles socorristas en RCP y empleo de DEA (por ejemplo, otros deportistas, instructores, árbitros, etc).

2. Establecer un sistema de comunicación eficiente para emergencias.

3. Asegurar el rápido acceso a la desfibrilación temprana desde el síncope hasta el primer shock del desfibrilador.

4. Asegurarse de que los DEA del lugar estén cargados y funcionen.

5. Integrar a los socorristas del lugar y los programas de DEA con el sistema local de urgencias médicas.

6. Practicar y rever el plan de respuesta a emergencias por lo menos una vez al año.

El reconocimiento rápido del paro cardíaco es el primer paso de la respuesta de un sistema de urgencias eficiente. Aunque muchos casos de síncope de un deportista son transitorios y por causas benignas, se debe asumir un paro cardíaco en todo estudiante deportista en síncope, que no respira normalmente o sólo jadea y no responde a estímulos y se debe activar el PAU para paro cardíaco. El jadeo y las respiraciones agónicas se pueden producir en los primeros minutos siguientes al paro cardíaco y no se deben interpretar como respiraciones normales.

Se puede producir una breve actividad tipo convulsiones o movimientos involuntarios de brazos y piernas en aproximadamente el 50% de las personas con paro cardíaco. En deportistas <35 de años, las causas más comunes de MSC se relacionan con los siguientes trastornos cardiovasculares: miocardiopatía hipertrófica, anomalías coronarias congénitas, miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho, conmoción cardíaca y alteraciones de los canales iónicos. La supervivencia del paro cardíaco disminuye un 7% - 10% por cada minuto que la desfibrilación se demora. Puede haber tasas de supervivencia de hasta el 89% cuando el paro cardíaco se reconoce y se trata de inmediato con RCP y DEA.

No es suficiente tener un protocolo general de tratamiento, sino que éste debe ser específico para cada situación. Por ejemplo, el tratamiento del paro cardíaco en la cancha de básquet durante un entrenamiento será diferente en la misma cancha durante un partido con entradas agotadas, que produce demoras en el tráfico y problemas de acceso. Por ello, la coordinación con los servicios médicos de urgencia se debe efectuar de antemano, según cada ocasión. Planificar el acceso de urgencia de los servicios médicos es esencial.

INICIATIVAS DE INVESTIGACIÓN CARDÍACA

La NCAA se compromete a aumentar los conocimientos sobre la MSC y mejorar los cuidados cardiovasculares de los deportistas a través de la educación, la investigación y la creación de nuevos recursos. Con la promulgación de la legislación del NCAA, todas sus instituciones miembros deben notificar todas las lesiones catastróficas que sufran los estudiantes deportistas.

Es necesaria más información sobre las etiologías específicas dela MSC en los estudiantes deportistas. Tras la muerte súbita de un deportista, está la oportunidad de efectuar una autopsia exhaustiva, con un anatomopatólogo cardiovascular con experiencia para distinguir entre los cambios cardíacos fisiológicos del deportisrta y las patologías estructurales asociadas con MSC.

En caso de una autopsia negativa o indeterminada, se pueden efectuar pruebas genéticas para mutaciones genéticas patógenas asociadas con alteraciones de los canales iónicos, miocardiopatías y otras causas conocidas de MSC en personas jóvenes.

Son necesarias asimismo nuevas investigaciones para mejorar las estrategias de pesquisa cardiovascular. Las investigaciones se pueden ampliar más allá de la pesquisa de enfermedad cardiovascular preparticipación para incluir el efecto de los hábitos de vida juveniles sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de todo el curso de la vida.

En este contexto, la NCAA tiene una importante oportunidad para conocer mejor los marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular que pueden estar presentes durante la universidad. Es muy posible que los precursores o las primeras manifestaciones de enfermedad cardiovascular en estudiantes deportistas puedan llevar a la muerte en una magnitud considerablemente mayor que la MSC.

Por último, el informe del Institute of Medicine (IOM), “Strategies to Improve Cardiac Arrest Survival: A Time to Act”, proporciona recomendaciones que pueden servir como oportunidades de cooperación para las instituciones miembros de la NCAA. El IOM aconseja, entre otras recomendaciones, promover el conocimiento público de los signos, los síntomas y el tratamiento del paro cardíaco, teniendo en cuenta que estos esfuerzos exigen entrenamiento del público en RCP y DEA.

Se crea así una cultura de acción que prepara y motiva a los transeúntes para responder inmediatamente cuando sean testigos de un paro cardíaco. Recomienda asimismo adoptar programas de mejora continua de la calidad de la respuesta al paro cardíaco, acelera la investigación en fisiopatología y nuevos tratamientos. Por último recomienda crear un Grupo Nacional de Cooperación para el paro cardíaco a fin de unificar conceptos dentro de este campo, identificar objetivos comunes y construir fuerza dentro del campo para mejorar la supervivencia del paro cardíaco con buenos resultados neurológicos y funcionales.

CONCLUSIONES

El paro cardíaco durante el entrenamiento y la participación deportiva es una causa importante de muertes inesperadas y discapacidades posteriores en deportistas de la NCAA. El riesgo de MSC es mayor en varones y parece ser desproporcionadamente alto entre los jugadores de básquet. La pesquisa cardiovascular en los deportistas debe incluir una anamnesis estandarizada sobre los antecedentes personales y familiares y un examen físico.

El agregado del ECG a la pesquisa puede aumentar la sensibilidad para detectar trastornos cardíacos potencialmente mortales si se mejora la capacidad de los médicos para interpretarlo y se dispone de profesionales con conocimientos y experiencia en cardiología. El ECG se debe interpretar con estándares modernos que distingan los cambios fisiológicos de los hallazgos asociados con enfermedades cardíacas. Las pruebas realizadas a partir de las alteraciones halladas y el tratamiento de las enfermedades cardíacas identificadas se deben efectuar en consulta con especialistas cardiovasculares reconocidos.

Todas las instituciones miembros de la NCAA deben tener un PAU para responder al deportista con una urgencia cardíaca que está en síncope, no respira normalmente o sólo jadea, no responde a estímulos y además tener DEA disponibles en todas las instalaciones deportivas.

Juntas, las instituciones miembros de la NCAA tienen la oportunidad de entrenar a los instructores, los árbitros y los estudiantes deportistas para reconocer y responder a una urgencia cardíaca en el campo de deportes y en la comunidad y para ser embajadores de la RCP entre los programas deportivos y toda la población estudiantil. El tratamiento del paro cardíaco con su reconocimiento inmediato, la rápida activación del sistema de respuestas a las urgencias, la RCP temprana y el empleo de DE proporciona la mejor posibilidad de supervivencia.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira