"El pie plano rígido se define por restricción significativa de la movilidad de la articulación subastragalina"

Introducción

El desarrollo del arco medial longitudinal del pie puede ocurrir durante varios años con un amplio espectro de las variaciones normales. La presencia de pie plano en niños mayores y adultos se encuentra dentro del rango aceptable del desarrollo normal. El pie plano pediátrico se puede dividir empíricamente en pie plano flexible y pie plano rígido. Un arco longitudinal medial del pie que está presente mientras se está sentado pero que sin embargo desaparece con la carga de peso se considera un pie plano flexible. El pie plano flexible es fisiológico y comprende aproximadamente el 95% de los casos. El pie plano rígido se define por restricción significativa de la movilidad de la articulación subastragalina.

No es fisiológico y con frecuencia se asocia con dolor y una patología subyacente más grave, como la coalición tarsal o un proceso neuromuscular. La gran mayoría de los pacientes con pie plano neuromuscular tendrá pie plano rígido.

El manejo del pie plano neuromuscular se diferencia del manejo de pie plano idiopático y del flexible porque merece pronta derivación con el especialista en ortopedia. Los pacientes con pie cavo (pies altos arqueados) también merecen un estudio diagnóstico neuromuscular y una consulta con el especialista. Aunque con menor frecuencia, los pacientes con pies planos rígidos idiopáticos indoloros, deben ser tratados con tranquilidad, al igual que otros pacientes que no tienen dolor en el pie. El objetivo principal de este artículo es describir el diagnóstico, tratamiento y las tendencias actuales en el manejo del pie plano pediátrico flexible no neuromuscular. 

"A pesar de la prevalencia generalizada, el pie plano es a menudo un tema mal entendido"

A pesar de la prevalencia generalizada, el pie plano es a menudo un tema mal entendido. La falta de pruebas de alto nivel para orientar las indicaciones para el tratamiento perpetúa cierta confusión.

Además, no hay un sistema de clasificación universalmente aceptado o definición de pie plano pediátrico. Varios estudios han sugerido una definición basada en las huellas, anchura del talón al arco, evaluación subjetiva, o pruebas radiográficas.

Clásicamente el diagnóstico de pie plano se asigna a los pacientes que parecen tener un arco medial colapsado, sin embargo, esta es una medida subjetiva que descuida la etiología o las consideraciones anatómicas específicas. Por lo tanto, la preocupación de los padres y la preferencia del médico tienden a conducir la evaluación y posterior manejo del pie plano. Esto puede conducir a un tratamiento y gasto innecesario para una condición que por lo general no necesita intervención.

Ocasionalmente, los pacientes con pie plano que antes estaban libres de dolor se vuelven sintomáticos. El dolor puede ser persistente y debilitante, lo que limita la participación en el deporte, la recreación e incluso las actividades diarias normales.

Estos pacientes a menudo se benefician  con alguna consulta al especialista. Los autores revisaron los posibles factores de riesgo para los pies planos, hallazgos del examen físico, y las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas actuales para el tratamiento de los pies planos flexibles sintomáticos.

DESARROLLO

Los bebés generalmente nacen con los pies planos flexibles. En el momento del nacimiento, una almohadilla de grasa es la estructura visible dominante en la región del arco plantar medial. Durante la primera década de la vida, el arco longitudinal medial se desarrolla junto con los huesos, músculos y ligamentos en el pie. A los 2 años de edad, generalmente se desarrolla en el niño un arco medial que es visible cuando está sentado. Este arco puede colapsar con el soporte del peso, produciendo la aparición de los pies planos.

El pie plano flexible generalmente se resuelve alrededor de los 10 años, sin embargo, en algunos pacientes persiste en la adolescencia y la edad adulta. No está claro si esto se debe considerar una variante normal o una deformidad que puede conducir a una patología futura. En ausencia de síntomas, la mayoría de los autores coinciden en que el pie plano es una variante del pie de forma normal a lo largo de la vida.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos transversales han demostrado que el pie plano es la forma normal del pie en los primeros años de vida. En niños de 2 años o menos, Morley encontró una prevalencia del 97% de pie plano, tal como se define por la relación entre la anchura del talón al arco. La prevalencia disminuyó drásticamente con la edad de forma que sólo el 4% de los pacientes tenía los pies planos alrededor de los 10 años. Esto apoya la creencia de que el pie plano pediátrico se resuelve espontáneamente a lo largo de la primera década del desarrollo.

En un estudio de análisis de huellas en más de 800 pacientes, Staheli y colaboradores encontraron una tendencia similar con el 54% de los niños de 3 años que tenían los pies planos. La prevalencia se redujo a sólo el 26% de los pacientes de 6, lo que sugiere que las edades de 3 a 6 años pueden ser un período crítico para el desarrollo del arco longitudinal medial.  Este mismo estudio también analizó huellas en pacientes de hasta 80 años de edad y descubrieron que el pie plano se encuentra dentro de los límites normales para adultos.

Artículos recientes analizaron los factores que pueden predisponer a los niños al desarrollo y persistencia del pie plano. Un estudio realizado por Chen y colaboradores descubrió que una mayor laxitud de la articulación, sentarse con las piernas en W, el sexo masculino, la obesidad y la edad más temprana se asociaron con un riesgo mayor de tener pie plano en los niños en edad preescolar de 3 a 6 años.

Del mismo modo, Chang y colaboradores encontraron que el sexo masculino y la obesidad también se asociaron con un riesgo más alto de tener pie plano en niños de 7 a 8 años. Otros estudios confirman que la obesidad está asociada con la persistencia de los pies planos en los niños mayores. No hay estudios que hayan investigado los factores que aumentan el riesgo de desarrollar pie plano sintomático, y esto es un área potencial de investigación futura.

PATOGENIA

"Las estructuras óseas y ligamentosas son lo más importante en el mantenimiento del arco medial del pie"

Ningún factor ha sido identificado como la causa fundamental del pie plano flexible en pediatría. Dos teorías clásicas se han descrito para su etiología. Una teoría sugiere que el pie plano flexible es el resultado de una disminución de la fuerza muscular del pie. Otra teoría propone que el arco es principalmente creado por la forma y la fuerza del complejo óseo-ligamentoso. Esta última es apoyada por la observación de que la incompetencia del ligamento de resorte es común en la pérdida del arco medial normal durante la carga de peso.

La opinión actual en general, acepta que las estructuras óseas y ligamentosas son lo más importante en el mantenimiento del arco medial del pie, aunque esto sigue siendo un tema de debate. Los músculos intrínsecos del pie contribuyen más a la fuerza, la estabilización del pie durante la deambulación, y la protección de las estructuras ligamentarias, que a la forma real del pie. Mann e Inman demostraron que las personas con pies planos requieren una mayor actividad muscular intrínseca durante la deambulación al estabilizar el pie. Esto puede ser una explicación para el dolor muscular experimentado en el pie plano sintomático. 

En apoyo de la teoría de la debilidad muscular, Vitare y colaboradores investigaron recientemente la activación de los grupos musculares extensores en pacientes con pie plano flexible. Utilizaron pruebas de electromiografía superficial para descubrir que los pacientes con pie plano flexible demuestran pobre actividad muscular extensora durante la fase de contacto del  talón en el ciclo de la marcha. La debilidad también estaba presente en pacientes con pie plano cuando estaban en reposo en comparación con los pacientes sin pie plano. Además, la debilidad muscular extensora era directamente proporcional a la severidad de colapso del arco medial. Los autores sugieren que la debilidad del músculo extensor causa un desequilibrio general entre los músculos del pie. Proponen que este es el evento centinela que lleva al desarrollo y persistencia del pie plano. 

Otro estudio reciente realizado por Singh y colaboradores analizó la alineación ósea de la rotación en los niños con pies planos flexibles. Ellos encontraron que el aumento de la torsión tibial y el aumento de la mala alineación de la parte posterior del pie, según lo medido por el ángulo bimaleolar de los pies, se correlacionó directamente con la presencia y gravedad de colapso del arco medial. Los pacientes con mala alineación ósea más grave también fueron menos propensos a responder favorablemente a los tratamientos conservadores.

Benedetti y colaboradores también analizaron la alineación del miembro en 53 pacientes con pie plano flexible. Ellos descubrieron que la rotación interna de la rodilla fue la mala alineación del miembro más común en esta población, como se ve en 43,6% de los pacientes. La presencia de la rotación interna de la rodilla se correlacionó significativamente con la presencia de síntomas del pie, vinculando más anomalías en las extremidades de posición con el desarrollo de los pies planos sintomáticos.

El desarrollo del pie plano es sin duda multifactorial. La relación entre los huesos, ligamentos y músculos del pie, junto con la alineación del miembro en general y las condiciones médicas comórbidas, todos juegan un papel en el desarrollo del pie plano.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pies planos son generalmente indoloros, y la mayoría de los niños se presentan para evaluación debido a la preocupación de sus padres. A menudo es útil para obtener información sobre antecedentes familiares de pies dolorosos o desgaste especial de zapatos, ya que varios estudios sugieren que el pie plano puede tener una vinculación  familiar. La obtención de una historia clínica previa del desarrollo puede dar indicios de la presencia de síndromes con manifestaciones musculoesqueléticas. 

El examen físico comienza con un examen musculoesquelético generalizado, que siempre debe incluir los perfiles de rotación de las piernas. Esto se evalúa mejor mediante la medición de la rotación interna y externa de las caderas junto con el ángulo muslo pie mientras el paciente está en prono. Un examen de la laxitud generalizada mediante la puntuación de 9 puntos de Beighton es también útil en la detección de la hiper movilidad. Un puntaje ≥5 puede indicar un trastorno de laxitud en niños mayores de 5 años.

La presencia de laxitud ligamentaria generalizada o torsión tibial externa, especialmente si se combina con la torsión femoral excesiva (a veces referido como "lamentable mala alineación") garantiza una vigilancia permanente debido al riesgo potencial de desarrollar pies planos sintomáticos. 

La forma del pie es la suma de múltiples interacciones entre una variedad de articulaciones, músculos, ligamentos, y tendones. La parte posterior del pie, parte media del pie, y la parte delantera del pie están interrelacionadas y afectan a la situación general de los pies. Los pacientes con pie plano tienen a menudo una parte posterior del pie valgo, flexión dorsal y la parte media del pie en abducción y pronación o rotación externa delantera del pie. Esta combinación en suma conduce a la pérdida del arco del pie medial. 
El examen debe incluir la inspección de los pies tanto en posición parado, sentado y durante la marcha. El médico debe examinar los pies de la parte delantera y la parte trasera, mientras que el paciente se para. La vista trasera puede revelar un talón valgo, o el signo "demasiados dedos de los pies".

Normalmente, el examinador debe ser capaz de ver solamente el quinto y la mitad del cuarto dedo del pie cuando el paciente parado se observa desde la parte trasera, incluso durante la marcha. En presencia de pie plano, los dedos de los pies se ven más debido a la rotación externa y abducción global en el pie plano. Es fácil de usar el número de dedos de los pies, visto desde atrás como una medida objetiva para documentar la progresión o la resolución del pie plano. Las deformidades angulares o en las caderas, las rodillas, los tobillos o los pies pueden aparecer empeorados durante la marcha y esto puede ayudar a explicar la presencia de síntomas dolorosos. Documentar el ángulo de progresión del pie durante la marcha es otra manera de realizar un seguimiento de los cambios en el tiempo. 

Un arco medial longitudinal del pie que está presente mientras se está sentado y sin embargo desaparece con la carga de peso es una característica de un pie plano flexible. El arco medial también debe reformarse cuando un paciente va de pie en puntitas de pie. La observación de la posición del pie en la postura de una sola pierna puede revelar el colapso del arco que no se ve en la segunda pierna de apoyo y es más indicativo de la posición del pie durante la marcha.

El arco también puede ser reconstituido en pie plano flexible por la "prueba del dedo del pie levantando", en la que el examinador dorsiflexiona el dedo gordo del pie, mientras que el paciente se para, lo que le permite a la fascia plantar tensar y secundariamente reconstituir un arco. Cada una de estas pruebas sencillas puede ser muy tranquilizadora cuando se ve a un padre preocupado. Si estos resultados no están presentes, el paciente tiene un pie plano rígido, que permanece plano mientras está sentado, de puntitas de pie, y la prueba de aumento de los dedos de los pies debido a la relativa inmovilidad de la articulación subastragalina.

Esto es importante para determinar la ubicación de cualquier dolor en el pie. Por lo general, el dolor está en la parte medial del mediopié donde se genera la presión localizada sobre la cabeza del astrágalo colapsado donde puede evidenciarse la formación de callos. El dolor también puede estar situado en el lateral del pie en el seno del tarso, debido a la compresión de eversión excesiva de la articulación subastragalina. El dolor que tiene un inicio repentino, es peor por la noche, o que se asocia con fiebre debe impulsar una serie de análisis para otras causas más urgentes de dolor en el pie, como la infección o neoplasia.

Por último, es importante examinar el complejo del tendón de Aquiles en la evaluación de un niño con pie plano, ya que esto puede tener implicaciones importantes para tratamiento. Esto se evalúa mejor mediante la prueba de Silfverskiold. Con la rodilla mantenida en flexión, el pie se mantiene en una posición invertida y luego en flexión dorsal (dorsiflexión).

La cantidad de flexión dorsal se mide entre el borde lateral del pie y el borde anterior de la tibia distal. Esto se realiza a continuación, con la rodilla mantenida en extensión. Un ángulo menor a 10 grados de flexión dorsal encima plantígrado tanto con la rodilla flexionada y extendida implica que todo el tendón de Aquiles se aprieta. Menos de 10 grados de flexión dorsal solo con la rodilla extendida implica opresión aislada en el gemelo. Esta es una distinción importante para un cirujano ortopédico en el desarrollo de un plan de tratamiento.

TRATAMIENTO

La decisión de simplemente observar frente a tratar a un niño con pie plano se basa en los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico. La falta de flexibilidad es a menudo un signo de patología subyacente del pie, y se indica la derivación para su posterior estudio diagnóstico. Estas condiciones a menudo requieren intervención quirúrgica. Para los pacientes con pies planos flexibles, sin dolor, no hay evidencia concreta de que cualquier intervención pueda alterar el curso natural del desarrollo de la forma del pie. La observación es el mejor recurso. La derivación a un ortopedista se recomienda para los pacientes con dolor, fatiga o preocupaciones con respecto a la mala alineación. Las opciones de tratamiento para los pacientes sintomáticos incluyen terapia física, modificación del desgaste de los zapatos, aparatos ortopédicos (ortesis) y, en ocasiones, la cirugía. 

Pie plano flexible asintomático

"El tratamiento innecesario del pie plano pediátrico asintomático puede ser costoso, sin evidencia de cambio en el resultado del paciente"

En ausencia de dolor, ni el manejo quirúrgico o no quirúrgico es superior a la observación del paciente. De hecho, un meta-análisis reciente en 2012 llegó a la conclusión de que hay una falta de evidencia de calidad para guiar el manejo del pie plano pediátrico. Los médicos deben ser conscientes de esto cuando están tomando decisiones de manejo para los pacientes con pie plano.

Un debate importante en el manejo de pacientes con pie plano flexible asintomático ha sido el papel de los soportes y accesorios de zapatos y aparatos ortopédicos. Una variedad de dispositivos de apoyo han sido investigados, incluyendo taloneras, cuñas de talón, plantillas de silicona, y calzado ortopédico. Un trabajo prospectivo realizado por Wenger y colaboradores estudió la eficacia de las modificaciones del calzado para alterar el desarrollo del arco longitudinal del pie en 129 pacientes de entre 3 a 5 años.

No fueron capaces de mostrar una diferencia significativa en el desarrollo de los pies entre los pacientes con modificaciones de desgaste de los zapatos en comparación con los controles sanos después de al menos 3 años de seguimiento. Whitford y Esterman compararon ortesis de venta libre, y ortesis a medida (por encargo), y un grupo de control en niños de 7 a 11 años, con pies planos. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el dolor informado, el dominio de la motricidad gruesa, la auto percepción, o la eficacia del ejercicio.

Hay algunos estudios que han reportado corrección de pie plano con el uso de soportes para el arco, cuñas de talón, y ortesis de venta libre; sin embargo, estos estudios se limitaron en gran medida por la ausencia de controles cruzados. Cualquier corrección puede ser debida a la historia natural de la resolución con la edad. Un estudio reciente investigó características radiográficas en niños con pie plano flexible mayores a 6 años (media 10 años) y fueron tratados con ortesis de pie rígidos.

Después de 2 años de seguimiento, múltiples mediciones radiográficas habían mejorado, lo que sugiere el desarrollo del arco longitudinal medial. Sin embargo, este estudio carecía de un grupo de control y las evaluaciones clínicas para evaluar cualquier función mejorada de los pies. Todavía queda por demostrar si el uso de ortesis puede cambiar el curso natural del pie plano en cualquier grupo de edad pediátrica.

En general el tratamiento innecesario del pie plano pediátrico asintomático puede ser costoso, sin evidencia de cambio en el resultado del paciente. Un estudio realizado por Pfeiffer y colaboradores encontró que casi el 10% de los pacientes con pie plano pediátrico usan algún tipo de aparato ortopédico, a pesar de que sólo el 2% presentan dolor en los informes. Muchos médicos justifican el uso de ortesis en niños asintomáticos suponiendo que no hay ningún daño. Sin embargo, los estudios han sugerido que el uso de ortesis innecesarias puede conducir a la dependencia de las ortesis e incluso efectos psicológicos negativos a largo plazo en la adultez.

Un área notable de preocupación es si la persistencia del pie plano pediátrico predispone a los pacientes para el dolor crónico del pie u otra patología en la edad adulta. Si un paciente tiene pie plano flexible sin dolor, a continuación, se cree generalmente que existe una baja probabilidad de que la condición se convierta en pie plano doloroso.

Sin embargo, Kosashvili y colaboradores descubrieron que los adolescentes con pie plano severo a moderado tenían casi el doble de la tasa de dolor anterior en la rodilla y dolor lumbar intermitente. Los autores sugirieron que el tratamiento profiláctico de la deformidad severa del pie plano persistente puede prevenir el dolor futuro en las articulaciones, aunque esto no ha sido comprobado. Desde ahora, se necesita mayor evidencia antes de que el tratamiento profiláctico del pie plano flexible asintomático pueda ser recomendado.

Pie plano sintomático

La parte posterior del pie en la mecánica normal del pie invierte y proporciona un brazo de palanca rígida para la propulsión durante el empuje hacia afuera en la marcha. En el pie plano flexible, especialmente con contractura del tendón de Aquiles asociada, la parte posterior del pie puede carecer de la inversión necesaria para crear un brazo de palanca rígido para la propulsión. El empuje ineficiente (push off) durante la marcha puede provocar dolor inferior de la pierna y fatiga muscular del pie.

El pie plano sintomático incluye una constelación de síntomas como el dolor relacionado con la actividad, la fatiga de los músculos del pie, callos en el mediopié, y el rápido desgaste del zapato. Los pacientes también pueden experimentar esguinces de tobillo recurrentes, especialmente con zapatos o plantillas que proporcionan un apoyo sustancial del arco. Esto es porque el tobillo tiene una tendencia a invertir con menos contacto entre el pie y el suelo mientras que el talón es neutralizado por la inserción especial. En presencia de estos síntomas, se recomienda la derivación a un cirujano ortopédico. 

Los accesorios ortopédicos personalizados no han demostrado ser superiores a los de venta libre, por lo que es lógico recomendar el menos costosos primero

El tratamiento inicial del pie plano doloroso pero flexible es no quirúrgico. Existen diferentes modalidades de tratamiento conservador, como el descanso, el cambio de actividad, aplicación de hielo, y antiinflamatorios no esteroideos, que son las intervenciones iniciales para la reducción del dolor. En los pacientes con un tendón de Aquiles apretado, el astrágalo permanece en flexión plantar, y las ortesis pueden aumentar el dolor debido a la presión contra la cabeza del astrágalo.

La primera recomendación debe ser un programa de terapia física en casa que consiste en el estiramiento del tendón de Aquiles y fortalecimiento muscular de la pantorrilla. Un estudio reciente realizado por Blitz y colaboradores mostró que el estiramiento del tendón de Aquiles puede ayudar a contrarrestar una deformidad en equino, pero todavía no hay evidencia definitiva para demostrar que la terapia física altere los síntomas clínicos o la estructura de los pies planos. Sin embargo, es un punto de partida razonable para el manejo. Cuando un paciente tiene pie plano sintomático sin tendón de Aquiles apretado, el médico puede considerar aparatos ortopédicos como el tratamiento de elección inicial.

Contrariamente al pie plano flexible asintomático, el uso de ortesis genéricas puede reducir el dolor en los pies planos flexibles sintomáticos para algunos pacientes.

Los accesorios ortopédicos personalizados no han demostrado ser superiores a los de venta libre, por lo que es lógico recomendar el menos costosos primero. Sólo un estudio ha demostrado cuantitativamente la reducción del dolor con el uso de ortesis personalizadas en pacientes con artritis crónica juvenil concomitante y pie plano. La cirugía raramente está indicada en el pie plano flexible excepto en la presencia de dolor persistente a pesar de un período de observación y manejo no quirúrgico.

El objetivo general de la cirugía es proporcionar una reducción duradera de los síntomas a lo largo del crecimiento del niño hasta la edad adulta. Hay varios métodos quirúrgicos para lograr este objetivo general de la alteración de la mecánica y la forma del pie. Estos incluyen la reconstrucción de tejidos blandos (por ejemplo, las transferencias tendinosas), osteotomías de realineación, y las técnicas no fusionantes limitantes de movimento (por ejemplo, artrodesis).

Las opciones quirúrgicas de tejidos blandos aislados incluyen procedimientos de ajuste capsular de pie medial, alargamiento peroneo corto, o el alargamiento del tendón de Aquiles. En general, estos han tenido resultados muy pobres con altas tasas de fracaso porque la anatomía estructural subyacente del pie no se altera. Por lo tanto, estos procedimientos se realizan generalmente en conjunción con osteotomías, las cuales producen una reducción de los huesos y reposicionamiento en una posición más anatómica para ayudar a restaurar la anatomía normal del pie. 

Aunque uno de los pilares en el tratamiento de la deformidad del pie plano doloroso de adultos es la fusión de las articulaciones seleccionadas en el pie no se recomienda en la población pediátrica a menos que esté presente una deformidad neuromuscular del pie. La fusión es irreversible y, en última instancia conduce a un aumento del estrés en las articulaciones de la parte media del pie y del tobillo adyacentes debido a la falta de movilidad de la fusión articular.

Lo mejor en un paciente pediátrico es conservar tanta variedad de movimiento funcional como sea posible, por lo que la fusión es generalmente evitada en el tratamiento del pie plano común flexible. Sin embargo, en adolescentes o pacientes adultos con pie plano neuromuscular, la fusión es una opción viable, ya que puede proporcionar un tratamiento definitivo con resultados fiables en los pacientes que son mínimamente ambulatorios al inicio. Las osteotomías abordan las deformidades subyacentes en el pie plano flexible. Estas cirugías incluyen la osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo, la osteotomía de alargamiento del calcáneo lateral (por ejemplo, osteotomía de Evans modificada), y la osteotomía Triple-C (calcáneo, cuneiforme medial, cuboides).

La osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo compensa de forma efectiva un talón valgo desplazando el talón medial, lo que permite un vector más medial y la inversión de la producción del tendón de Aquiles. Las series posquirúrgicas han demostrado una mejoría significativa de la forma del pie, junto con mejorías en los síntomas de fatiga en 89,5 % de los pacientes estudiados después de la osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo.

La osteotomía de alargamiento lateral es una osteotomía de gran alcance que alarga el proceso anterior del calcáneo, y al mismo tiempo puede corregir el valgo de la parte posterior del pie y abducción del antepié. Mosca demostró un resultado clínico bueno o excelente en el 93,5% de los casos. Después de la osteotomía lateral de alargamiento del calcáneo, los pacientes mostraron mejoras de medición de presión plantar biomecánicas significativas. Los resultados posquirúrgicos de una osteotomía de Triple-C también han sido en general favorables en una evaluación clínica y radiográfica, aunque estos resultados han sido de observación sin el apoyo de un grupo control.

En general, los resultados positivos después de un tratamiento quirúrgico son posibles cuando se realiza en el paciente adecuado. Un reciente estudio de Oh y colaboradores demostró una escala de resultados significativamente aumentada de la Sociedad Americana de Ortopedia del pie y el tobillo, para una media de 5,2 años después de ciertos procedimientos de osteotomía.

Es importante destacar que el retorno a las actividades deportivas se llevó a cabo en 15 de 16 pacientes, y todos los pacientes que se sometieron al procedimiento estaban satisfechos. Akimau y Flowers también demostraron puntuaciones de resultados favorables en pacientes pediátricos con pie plano flexible después de una media de 5,6 años de seguimiento quirúrgico. En resumen, las osteotomías parecen proporcionar la verdadera mejora en el dolor y los síntomas. Se necesita más investigación con respecto a los resultados a largo plazo en la edad adulta. La artrodesis es un tipo de procedimiento de no fusión en el que el movimiento de una articulación se limita sin embargo no se elimina completamente.

Presentado por primera vez a mediados de la década de 1900, este procedimiento implica la colocación de un metal o un implante bioabsorbible en el seno del tarso del pie. Esto se hace con excesiva eversión de la articulación subastragalina, impidiendo posteriormente el colapso del arco. Algunos encuentran este procedimiento atractivo porque es menos invasivo ya que no está involucrada la osteotomía. Además de aliviar el dolor, el objetivo de este procedimiento es evitar la pérdida de la función del tendón tibial posterior, minimizando de esta manera la necesidad de una futura cirugía reconstructiva del pie.

Los estudios han demostrado un aumento de la flexión dorsal del tobillo, disminución del dolor en el pie, mejoría de las características radiográficas, e incluso mejora en la impresión del pie después de este procedimiento. Una serie de casos reciente también ha demostrado el potencial de mantenimiento de los pies en una posición correcta, incluso después de la remoción posterior del implante. Una de las principales preocupaciones con respecto a este procedimiento es su alta tasa de complicaciones en el 4% y el 18% de los casos en una revisión reciente de la  literatura.

Las complicaciones reportadas incluyen con frecuencia una mala posición del implante, la corrección inadecuada de la deformidad, la extrusión del implante del seno del tarso, reacción a cuerpo extraño con el implante, espasmo peroneo, y dolor persistente en el pie. Estas complicaciones son generalmente manejadas con la extracción del implante. Las complicaciones más graves son la fractura de cuello del astrágalo y desarrollo de fusión subastragalina. Aunque la mayoría de las series de casos disponibles de artrodesis proporcionan resultados radiográficos favorables y la mejoría de la alineación del pie, la tasa de complicaciones es alta y los resultados a largo plazo en la edad adulta son insuficientes.

CONCLUSIONES Y ORIENTACION FUTURA

Sobre la base de la literatura actual, el tratamiento del pie plano flexible los niños está indicado sólo para aquellos que tienen síntomas dolorosos. Ambos tratamientos ortopédicos y quirúrgicos pueden mejorar los niveles de dolor y función, aunque la literatura claramente carece de estudios comparativos rigurosos para cada intervención. Necesita ser aclarada una mejor comprensión de la historia natural del pie plano asintomático hasta la edad adulta.

Es bien conocido que existe un subconjunto de los adultos con pie plano que desarrollan dolor incapacitante, disfunción del tendón tibial posterior, y artritis progresiva posterior del tobillo y articulación sub astragalina. No está claro si existe una relación entre el pie plano flexible pediátrico y el desarrollo de la disfunción del tendón tibial posterior en adultos o si la biomecánica alterada del pie plano pediátrico predispone al fracaso del tendón.

El tratamiento profiláctico de un pie plano asintomático, dolor, y los aparatos ortopédicos caros o la cirugía no se justifica hasta que la historia natural de pie plano se investigue más a fondo. Una medida de los resultados validados para las condiciones de pie y tobillo pediátricos deberían ser normatizados de manera que los resultados reportados en todas las intervenciones para pie plano sintomático puedan ser más claros y objetivamente entendidos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo