Introducción

Más de 12 millones de pacientes son evaluados anualmente por un médico por faringitis en los Estados Unidos. Aunque la mayoría de los casos de faringitis son virales, la faringitis por estreptococo del grupo A (SGA) afecta anualmente a cientos de millones de personas en todo el mundo. Los médicos no pueden diferenciar de forma fiable la faringitis por SGA de la faringitis viral; se obtuvieron y validaron puntajes de predicción clínica para ayudar a los médicos a identificar pacientes con bajo riesgo de faringitis por SGA en un esfuerzo para disminuir las pruebas y el uso  innecesario de antibióticos. Si los pacientes de bajo riesgo fueran identificados en el hogar, antes de la consulta clínica, se podría potencialmente retrasar o evitar en forma segura una visita al médico.

Las guías 2012 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (SEIA) apoyan el uso de la clínica y de factores epidemiológicos para predecir la probabilidad de que un paciente tenga SGA y no recomiendan el uso de antibióticos sin confirmación ya sea por una prueba rápida de SGA o cultivo positivo. La puntuación de Centor modificada es una herramienta validada que puede ayudar al personal de salud a identificar qué pacientes tienen bajo riesgo de SGA basándose en los signos clínicos, en los síntomas históricos reportados, y en la edad (Tabla 1). A pesar de la existencia de sistemas de puntuación para faringitis, persisten las altas tasas de pruebas y de prescripción de antibióticos.

La baja utilización de las puntuaciones clínicas en la práctica ofrece la oportunidad de involucrar a los pacientes directamente con su cuidado. Los pacientes pueden tener más tiempo y motivación para considerar las herramientas de apoyo a la decisión frente a la perspectiva de los tiempos de espera prolongados y el costo. No se ha medido la precisión de los signos y síntomas informados por los padres y por los pacientes para predecir SGA, pero podría ayudar con la clasificación de los pacientes en el hogar. La identificación temprana por parte de los padres de los pacientes de bajo riesgo podría impedir visitas médicas, pruebas, y exposición a antibióticos innecesarios.

El objetivo de este estudio es determinar si los pacientes o sus padres pueden informar con precisión los signos físicos y síntomas históricos de la faringitis que integran la puntuación de Centor modificada para ayudar a determinar si el niño tiene bajo riesgo de SGA.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Los autores realizaron un estudio de cohorte que incluyó niños de 3 a 21 años que presentaron en un único servicio de emergencia (SE) terciario urbano, entre el 1 de octubre de 2013 y el 31 de enero de 2015 si se quejaban de dolor de garganta y se le realizaba un análisis para faringitis por SGA. Se excluyeron los pacientes que fueran incapaces de comunicar síntomas, que tuvieran un nivel de triaje <3 en una escala de 5 puntos, medida por el índice de severidad de emergencia, comorbilidades médicas (enfermedad cardíaca, renal o pulmonar significativa, retraso global del desarrollo, inmunodepresión), evaluación para el dolor de garganta por personal de salud en las últimas 48 horas, que hubieran recibido antibióticos dentro de los 7 días previos a la consulta, o que tuvieran un curso de los síntomas > 7 días.

Los coordinadores capacitados de la investigación enrolaron de forma prospectiva a los pacientes que se presentaban entre las 12 pm y  las 10 pm, los 7 días a la semana. Los coordinadores de la investigación obtuvieron el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes y también obtuvieron el asentimiento de los pacientes de 7 a 17 años que podían comprender las instrucciones. Además, todos los asistentes médicos conocían el estudio, y en concordancia con el protocolo de la junta de revisión institucional, completar la encuesta sirvió como consentimiento para su participación en el estudio. 

Una vez inscriptos, los pacientes o sus padres completaron una encuesta electrónica basada en una tableta sobre los síntomas históricos del paciente y los hallazgos del examen físico (signos), incluyendo todos los elementos de la puntuación de Centor modificada (Tabla 1). Los autores recolectaron y manejaron los datos por medio de las herramientas de Captura Electrónica de Datos de Investigación organizadas por la institución donde se realiza el estudio. Los pacientes >13 años podían optar por completar la encuesta independientemente. Las encuestas estaban disponibles en inglés y en español.

Tabla 1 Puntuación de Centor modificada para ayudar a evaluar el riesgo de SGA en pacientes con faringitis

Se le asigna al paciente 1 punto por cada característica, con puntuaciones que van de los
0 a los 4 puntos. Los que tienen 5 características presentan la puntuación máxima de 5.

Las cuestiones históricas evaluados fueron la presencia de fiebre (definida como temperatura > 100,4 °F o >38°C) y tos. La parte del examen físico de la encuesta del paciente/padre evaluó la presencia de 2 signos: linfadenopatía cervical anterior agrandada y tensa y exudados de las amígdalas. Se proporcionaron imágenes de alta fidelidad en color para ayudar a los pacientes a identificar y evaluar estos signos físicos. Se les proporcionó a los pacientes una fuente de luz y un espejo para ayudarlos con la visualización de la orofaringe posterior.

La encuesta al paciente/padre también incluye preguntas sobre el acceso diario a Internet y si los participantes estarían interesados en el uso de una puntuación de triaje basada en Internet antes de consultar. El médico tratante completó una encuesta similar preguntando los mismos síntomas históricos y signos físicos. Todos los médicos que realizaron la historia y el examen físico y completaron la encuesta eran pediatras que trabajan atendiendo en el SE pediátrico. Los médicos examinaron al paciente y realizaron la historia antes de que el paciente se inscribiera y completara la encuesta.

En un esfuerzo por minimizar el sesgo, los coordinadores de la investigación instruyeron a los médicos para no para discutir los hallazgos del examen físico con los pacientes elegibles o sus padres hasta después de que se obtuviera el consentimiento y que ambas encuestas estuvieran terminadas. Los médicos y los pacientes o sus padres completaron las encuestas de forma independiente y desconocían las respuestas de los demás y los resultados de la prueba de SGA. La puntuación de Centor modificada no se calculó en el punto de atención. Las respuestas generadas por la encuesta se utilizaron para calcular la puntuación de Centor modificada en el momento del análisis de los datos.

Las pruebas microbiológicas

Todos los pacientes incluidos tenían un hisopado de las amígdalas y de la faringe posterior realizado por un médico. Por el protocolo institucional, se utilizó una estrategia de prueba a 2 niveles, todas las muestras se sometieron a una prueba de detección rápida de un antígeno de SGA, realizada en el punto de atención en cuestión de minutos. La sensibilidad de una prueba rápida de detección de antígeno es de 70% a 90%; por lo tanto, se envía un cultivo si la prueba rápida es negativa, en concordancia con las guías de la SEIA y de la Academia Americana de Pediatría. Las pruebas que dan positivo por la prueba rápida o por cultivo se consideran positivas y se tratan típicamente durante 10 días con antibióticos por vía oral.

Resultados

Los resultados primarios de este estudio fueron medir el acuerdo entre los signos y síntomas de SGA reportados por el paciente o los padres y los comunicados por los médicos basados en la respuesta a una encuesta y evaluar el rendimiento de la puntuación de Centor modificada en la identificación de pacientes con bajo riesgo de faringitis por SGA basado en los reportes de síntomas y signos del paciente o los padres versus los reportados por el médico. La puntuación de Centor modificada fue dicotomizada para identificar un grupo de bajo riesgo (0 y 1) y un grupo de no bajo riesgo (puntuación ≥2), de acuerdo con los enfoques de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la SEIA. Los pacientes y los padres completaron las encuestas sobre el acceso a Internet y el recurso de utilizar un sistema de triaje sobre dolor de garganta  basado en la Web en el hogar si estuviera disponible.

Análisis estadístico

Para evaluar la concordancia entre los pacientes o los padres y los médicos, se calculó el porcentaje un acuerdo absoluto y el estadístico κ de Cohen no ponderado para evaluar el acuerdo más allá de la casualidad. Los autores calcularon los intervalos de confianza de 95% (IC) para las estimaciones puntuales utilizando los métodos de aproximación normales. Los niveles de acuerdo se clasificaron en base al acuerdo del estadístico κ como ligero (0,00-0,20), justo (0,21-0,40), moderado (0,41-0,60), sustancial (0,61-0,80), y casi perfecto (0,81-1,00). Los autores utilizaron el software JMP Statistical Discovery (Cary, NC) para todos los análisis de datos. La junta de revisión institucional del Hospital de Niños de Boston aprobó el estudio.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, los coordinadores de investigación eligieron 1069 pacientes de 3 a 21 años para su posible inclusión en el estudio. De los pacientes potencialmente elegibles fueron incluidos 320. De los 320 pacientes enrolados, 107 (33%) tuvieron un test positivo para faringitis por SGA, 192 (60%) eran mujeres, y la media de edad fue de 10,3 años (mediana 8,9, rango intercuartil de 5,7 a 14,8). Los pacientes con pruebas positivas fueron más propensos a tener los siguientes signos y síntomas de acuerdo con el informe del paciente o el padre: historia de fiebre y ausencia de tos.

Los pacientes que dieron positivo para SGA eran más propensos a ser <14 años y tener los siguientes signos y síntomas de acuerdo con el informe clínico: historia de fiebre, presencia de ganglios cervicales anteriores inflamados, y exudados amigdalinos. Los pacientes que dieron positivos fueron más propensos a tener los siguientes signos y síntomas de acuerdo con el informe del paciente o de los padres: historia de fiebre y ausencia de tos. Los médicos clasificaron el 25% y el auto reporte de los pacientes y de los padres clasificó el 33% de los pacientes como de bajo riesgo (puntuación de Centor modificada 0-1).

Los pacientes y los padres eran menos propensos a reportar la ausencia de la tos (35%; IC 95%, 30%-40%) que los médicos (51%; IC 95%, 47-57). Los pacientes y los padres también eran menos propensos que los médicos a informar los ganglios cervicales anteriores inflamados y sensibles (13%; IC 95%, 10-17) que los médicos (27%; IC 95%, 22-31), pero más propensos a informar exudados de las amígdalas (25%; IC 95%, 20-29) que los médicos (19%; IC 95%, 15-23).

El acuerdo entre los pacientes o los padres y los médicos fue mayor para los síntomas históricos que para los signos clínicos. Específicamente, existe un acuerdo sustancial para la historia de la fiebre (κ 0,64; IC 95%, 0,55-0,73) y un acuerdo moderado para la ausencia de tos (k 0,45; IC 95%, 0,36- 0,54). Hubo menor acuerdo para los signos clínicos que para los síntomas históricos: linfadenopatía cervical inflamada (κ 0,18; IC 95%, 0,06-0,29) y exudado amigdalino (k 0,41; IC 95%, 0,29-0,53). Entre las puntuaciones clínicas, el mayor acuerdo (94%) entre los pacientes o los padres y los médicos se produjo en los pacientes con una puntuación de Centor modificada de 0 (k 0,61; IC 95%, 0,45-0,77). Cuando los autores combinaron las 2 puntuaciones más bajas (0-1), el acuerdo fue del 81% con un κ de 0,55 (IC 95%, 0,45-0,64), lo que indica un acuerdo sustancial.

La proporción de pruebas de pacientes con test positivo para SGA en el grupo de bajo riesgo (puntuación 0-1) fue similar cuando se compararon las puntuaciones generadas por informes de los pacientes o de los padres frente a los informes clínicos de signos y síntomas. Para los pacientes clasificados por los médicos como el grupo de menor riesgo (escala modificada Centor = 0), el 4% de los pacientes dieron positivo, en comparación con el 7% de los clasificados por los pacientes y los padres como de menor riesgo. El veintidós por ciento de los pacientes con una puntuación de Centor modificada de 1 dio positivo. Entre los 105 (33%) pacientes identificados por los informes de los pacientes o de los padres con los puntajes modificados Centor más bajos (0-1), 86 (82%) fueron negativos para SGA.

De 320 inscritos, 296 (93%) informaron acceso diario a Internet, y de esos, 99% expresaron el deseo de utilizar una aplicación de triaje basado en la Web si estuviera disponible en el ámbito pre hospitalario.

DISCUSIÓN

La puntuación de Centor modificada sirve como una regla de predicción clínica validada para ayudar a los médicos a determinar el riesgo de faringitis por SGA en un paciente individual. Las reglas de predicción clínica constituyen una estrategia que intenta proporcionar enfoques basados en la evidencia para la toma de decisiones considerando la incertidumbre clínica. A pesar de ser instrumentos validados, las reglas de predicción a menudo ejercen un efecto limitado sobre la práctica clínica debido a las restricciones de tiempo y otros factores. La aplicación de las reglas de predicción en el entorno pre clínico ofrece una oportunidad única para la implementación que puede ser centrada en el paciente.

El uso de una regla de predicción en el entorno pre clínico se intentó previamente a través del uso de una herramienta de clasificación basada en la Web durante la epidemia de influenza H1N1. Este estudio estaba limitado por el amplio espectro de enfermedad asociado con la infección por influenza debido a que el curso tiende a ser menos predecible, con mayor morbilidad y mortalidad. En forma diferente a la gripe, la faringitis es generalmente no urgente y por lo general se puede esperar para su evaluación sin preocuparse por el rápido deterioro clínico.

El tratamiento de la faringitis por SGA es importante para prevenir la fiebre reumática, reducir las complicaciones supurativas (es decir, el absceso peri amigdalino), aumentar la resolución de los síntomas, reducir la propagación de la enfermedad, y disminuir la transmisión. Sin embargo, si los pacientes supieran que tienen bajo riesgo de faringitis por SGA antes de la evaluación por un médico, algunos podrían elegir aplazar la atención inmediata, lo cual podría disminuir la utilización de la atención médica en general, las pruebas, y la prescripción innecesaria de antibióticos. Además, cuando se compara con los clínicos, los pacientes pueden tener más incentivo personal y tiempo para aplicar una puntuación clínica en un entorno pre clínico.

Los autores no tienen conocimiento de estudios previos de enfermedades agudas en la literatura pediátrica que midan el acuerdo entre evaluadores entre médicos y pacientes para predictores aplicados a una herramienta de decisión. Estudios previos de acuerdo entre evaluadores se centraron en la relación médico-médico o médico-enfermera. Los autores demostraron que el acuerdo general fue alto para todos los predictores de la puntuación de Centor modificada entre el clínico y el paciente o el padre. Cuando los autores evaluaron el κ, sin embargo, que mide el acuerdo más allá del azar solo, el acuerdo para los síntomas históricos fue moderado o alto y menor para los hallazgos del examen clínico.

No es sorprendente que los pacientes reporten síntomas históricos con más precisión que la que informan signos clínicos, dada su falta de formación en las habilidades del examen físico. Además, dentro de los predictores clínicos de la herramienta de Centor modificada, el exudado amigdalar y las adenopatías cervicales dolorosas fueron observados en menos pacientes en el estudio en general, lo que también contribuye a un menor κ.

Es algo sorprendente que el acuerdo no fue mayor para los predictores históricos. Los autores consideran que el reporte clínico de predictores sigue siendo el estándar de oro porque la puntuación de Centor modificada fue previamente derivada y validada basada en los informes clínicos. Sin embargo, es concebible que el informe paterno de los síntomas sea más preciso que la presentación de informes por parte de los clínicos. Los clínicos pueden ser susceptibles a errores cognitivos como la formulación defectuosa del contexto y la estimación defectuosa de la prevalencia de la enfermedad. Además, los médicos pueden incorporar alguna experiencia del encuentro al aplicar una puntuación. Por ejemplo, un paciente puede toser mientras el médico está realizando la historia, y el médico por lo tanto, asume que el paciente tiene tos, mientras que el paciente puede no haber informado que tiene tos antes de ese único episodio.

Uno podría postular que la presentación de informes por los padres o los pacientes puede ser mejor que la de los médicos para determinados predictores y que la aplicación de la puntuación de Centor modificada para determinar los pacientes con bajo riesgo puede ser más útil en un ámbito pre clínico que en el momento de la búsqueda de atención médica.

Para los niños considerados en bajo riesgo de SGA (puntuación 0-1) por los médicos y los pacientes o cuidadores, el rendimiento de la puntuación de Centor modificada demostró un acuerdo moderado. Esto sugiere que los pacientes o los padres pueden ser capaces de identificar con precisión a los niños con bajo riesgo de SGA. Aunque algunos pacientes positivos para SGA podrían clasificarse de manera errónea como de bajo riesgo al aplicar la puntuación, retrasar el tratamiento del SGA no suele llevar a una rápida progresión de la enfermedad. La aplicación de la herramienta antes de la evaluación por un clínico puede ser útil para ayudar a los pacientes o a los padres a determinar si tienen un riesgo bajo de infección por SGA y, por lo tanto, podría evitar pruebas y tratamientos innecesarios.

Los autores reconocen que un 10% a 20% de los pacientes inicialmente pueden pasarse por alto mediante la aplicación de esta puntuación, pero dado que el SGA tiene en general un curso indolente, es poco probable que este error produzca grandes complicaciones. El uso de este puntaje en el ámbito pre clínico puede ser mejor interpretado conjuntamente con un clínico que pueda proporcionar un contexto clínico, analizar los riesgos y beneficios con el paciente o el padre, y organizar un seguimiento oportuno y apropiado si los síntomas no mejoran. Es alentador que > 90% de los pacientes informó acceso diario a Internet y que también informaron estar interesados en el uso de este tipo de herramientas de clasificación en el hogar si estuvieran disponibles.

El estudio de los autores tiene varias limitaciones. En primer lugar, se basaron en pacientes que informaron que tenían dolor de garganta. Los autores no detectaron sistemáticamente todos los pacientes que acuden al SE por dolor de garganta, que pueden haber dado lugar a algún sesgo de evaluación. Segundo, no midieron el porcentaje de pacientes que completaron la encuesta independientemente de sus padres. Los coordinadores de la investigación salieron de la habitación mientras que el paciente completaba la encuesta en un esfuerzo para minimizar cualquier sesgo que podrían introducir.

A pesar de que los autores reconocen esto como una limitación, creen que esto refleja cómo esta herramienta se utilizaría en un entorno pre clínico. En tercer lugar, no pueden saber si algunos pacientes eran portadores de SGA. Sin embargo, debido a que todos los pacientes incluidos tenían dolor de garganta como síntoma, estos pacientes podrían haber sido considerados clínicamente como portadores de una faringitis por SGA y podrían haber sido tratados con antibióticos en el ámbito de la atención aguda. En cuarto lugar, este estudio fue limitado a un solo SE, lo que puede limitar la generalización de los resultados a otros contextos clínicos tales como un centro de atención primaria. Finalmente, el tamaño de la muestra puede haber limitado la capacidad de los autores para medir el acuerdo entre los hallazgos del examen clínico, dado que pocos pacientes demostraron la presencia de estos hallazgos específicos, lo que contribuye a un menor κ.

CONCLUSIONES

Los autores demostraron que los pacientes y los médicos presentan un acuerdo moderado en la aplicación de la puntuación de Centor modificada para identificar a los niños con bajo riesgo de faringitis por SGA. Puede que sea seguro aplicar una herramienta similar en el ámbito pre clínico, permitiendo a los pacientes y a sus padres realizar un auto triaje mediante la incorporación de sus propios datos en una puntuación de predicción clínica. Este enfoque podría ayudar a filtrar a los pacientes con dolor de garganta con bajo riesgo de SGA y disminuir la utilización de recursos.

Comentario:

El presente estudio plantea a necesidad de encontrar herramientas clínicas validadas para identificar pacientes de bajo riesgo de presentar faringitis por SGA. Los autores plantean que la escala de Centor modificada que utilizaron en este estudio tiene un acuerdo moderado entre los pacientes o sus padres y los médicos para  identificar a pacientes de bajo riesgo de faringitis por SGA. Serán necesarios más estudios en diferentes escenarios para generalizar estos resultados y poder recomendar la utilización de esta escala a nivel pre hospitalario para disminuir las consultas, la medicación y las pruebas complementarias innecesarias.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa