La ginecomastia es la proliferación benigna de tejido mamario glandular en varones. Se caracteriza por la presencia de tejido glandular y ductal subareolar palpable, firme, (no adiposo) que produce agrandamiento mamario.1 2 El 35% de los varones tienen ginecomastia , que es más frecuente entre los 50 y los 69 años.3-7 En la pseudoginecomastia no hay proliferación glandular y el aumento del tamaño mamario se debe sólo al exceso de adiposidad.8-11 Puede ser difícil diferenciar entre ginecomastia y pseudoginecomastia, ya que algunos pacientes tienen tanto adiposidad como proliferación glandular.
Causas de ginecomastia
Los estrógenos estimulan directamente el desarrollo de los conductos mamarios en ambos sexos, mientras que la testosterona as un potente inhibidor del crecimiento mamario.12-14 La ginecomastia se produce sobre todo debido al exceso de estrógenos o de precursores de los mismos o a la disminución de los andrógenos o la alteración de sus acciones.16
La causa del desequilibrio hormonal puede ser fisiológica (cuadro 1), inducida por fármacos(cuadro 2), o enfermedades (cuadro 3).
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Ginecomastia neonatal transitoria Afecta hasta el 90% de los recién nacidos, debido a la trasferencia transplacentaria de estrógenos maternos Ginecomastia puberal transitoria Afecta aproximadamente al 60% de los varones adolescentes de 12 - 14 años 19-21 y dura 6-12 meses, con regresión espontáneas en el 90% de los casos.22 23 Se supone que las causas son el aumento de los valores de estrógenos, la disminución de la producción testosterona libre y el aumento de la sensibilidad a los valores normales de estrógenos. La ginecomastia se produce en un momento en que la percepción del cuerpo y la autoimagen son de gran importancia y la aparición de características femeninas produce angustia e incomodidad social.22 Se recomiendan estudios o tratamiento sólo en casos persistentes (>18-24 meses).2-29 En alrededor del 10% de los casos la ginecomastia persiste hasta la adultez 30 Ginecomastia relacionada con la edad Puede haber ginecomastia en hasta el 65% de los hombres de más de 65 años y se debe a la disminución de la testosterona y la involución testicular.4 31 Causas relacionadas son enfermedades aún prevalentes en este grupo etario. Se recomienda por lo tanto estudiar al paciente si los antecedentes sugieren una causa patológica o la ginecomastia es de inicio rápido |
Cuadro 1: Ginecomastia fisiológica
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Antiandrógenos - bicalutamida, flutamida, finasteride, dutasteride (antiandrogénicos) Antihipertensivos - espironolactona (antiandrogénico) Antiretrovirales - inhibidores de las proteasas (saquinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir), inhibidores de la transcriptasa reversa (stavudine, zidovudine, lamivudine) (mecanismo desconocido) Exposiciones ambientales - fenotrin (antiparasitario) Hormonas exógenas - estrógenos, prednisona (adolescentes varones), gonadotrofina coriónica humana E Fármacos gastrointestinales - bloqueantes del receptor de histamina H2 (cimetidina) (antiandrogénico), inhibidores de labomba de protones (ej, omeprazol) (antiandrogénico) Analgésicos - opioides (andrógenos disminuidos) Antimicóticos - ketoconazol (empleo oral prolongado) (antiandrogénico) Antihipertensivos - bloqueadores de los canales de calcio (amlodipina, diltiazem, felodipina, nifedipina, verapamilo) (mecanismo desconocido) Antipsicóticos (primera generación) - haloperidol (aumento de prolactina), olanzapina, paliperidona (dosis altas), risperidona (dosis altas), ziprasidona Antiretrovirales - efavirenz (mecanismo desconocido) Quimioterápicos - metotrexato, agentes alquilantes - ej, ciclofosfamida, melfalan (antiandrogénicos) carmustina, etoposida, citarabina, bleomicina, cisplatino (antiandrogénicos), vincristina (antiandrogénico ), procarbazina Hormonas exógenas - andrógenos (uso incorrecto por deportistas) Fármacos cardiovasculares - fitotoestrógenos (productos a base de soja, grandes cantidades) Sustancias recreativas/ilegales - marihuana, anfetaminas, heroína, methadone (mecanismo desconocido), alcohol Hierbas - lavanda, aceite de árbol del té, dong quai (ginseng hembra), Tribulus terrestris, proteína de soja (300 mg/día), Urtica dioica (ortiga) |
Cuadro 2: Ginecomastia inducida por fármacos 33-36
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Insuficiencia gonadal El hipogonadismo produce insuficiencia de la función testicular. Las causas del hipogonadismo primario son los traumatismos, la quimioterapia y el daño por inflamación. La causa cromosómica es el síndrome de Klinefelter El hipogonadismo secundario es causado por insuficiencia del eje hipotálamo-hipofisario. Entre sus causas están los adenomas hipofisarios no funcionantes La hiperprolactinemia puede producir hipogonadismo secundario y galactorrea por efecto directo sobre el tejido mamario Otras causas de ginecomastia Disfunción tiroidea 39 40 41 44 Cirrosis hepática Insuficiencia renal 45 Tumores secretores de hormonas 46 47 48 49 Obesidad 50 Otras enfermedades asociadas con ginecomastia: colitis ulcerosa, fibrosis, síndrome de realimentación tras un tiempo prolongado de desnutrición, infiltración testicular—tuberculosis, hemocromatosis |
Cuadro 3: Causas patológicas de ginecomastia
¿Quiénes sufren ginecomastia?
La mayoría de los hombres con ginecomastia son asintomáticos y no registran su exceso de tejido mamario. La ginecomastia se produce típicamente como parte de los cambios fisiológicos normales (ginecomastia fisiológica) y se observa a menudo en neonatos, adolescentes y ancianos (cuadro 1). Se relaciona mucho con la obesidad, que produce aumento de la aromatización periférica de los precursores estrogénicos 4-51 Varios fármacos y causas patológicas causan ginecomastia (cuadros 2 y 3).
Impacto psicológico de la ginecomastia
La ginecomastia se asocia con un estado de salud más precario y mala imagen corporal, aislamiento social, aumento de cuestiones de salud mental, baja autoestima, bajo funcionamiento sexual y trastornos alimentarios, como la bulimia nerviosa.8-53 Un gran estudio unicéntrico sobre la ginecomastia adolescente idiopática destacó problemas como trastorno de adaptación (72,9%), trastornos de ansiedad (16,7%), distimia (16,7%), trastorno de ansiedad generalizado (4,2%) y fobia social (4,2%).30
Diagnóstico
Los antecedentes son de agrandamiento mamario lento, bilateral o unilateral.4 19 El tamaño es variable, desde una pequeña cantidad de tejido extra alrededor de los pezones hasta mamas prominentes. La clasificación de Simon ordena la ginecomastia en cuatro grupos según el grado de agrandamiento mamario.54 La mastodinia y el dolor alrededor de los pezones son comunes, debido a la proliferación de tejido glandular. Se debe pensar en un tumor maligno y derivar urgentemente a un especialista a todo varón que consulte por una masa mamaria sospechosa.55
Antecedentes a tener en cuenta
Varias enfermedades pueden producir ginecomastia. Es necesaria una revisión detallada de todos los fármacos que recibe el paciente, así como tener en cuenta las exposiciones ambientales que causan ginecomastia (cuadro 2). En varones jóvenes se indagará sobre el empleo de drogas ilegales y suplementos para fisicoculturismo. Los esteroides androgénicos anabólicos suprimen el sistema hipotálamohipofisario, lo que produce niveles bajos de testosterona endógena circulante, que causan ginecomastia.56
Algunos deportistas intentan superar el hipogonadismo tomando gonadotrofina coriónica humana 6; ésta se puede asociar con el tamoxifeno o el clomifeno para contrarrestar el aumento de los valores de estrógeno causados por la gonadotrofina coriónica humana, que induce o empeora la ginecomastia.57 Varios “esteroides anabólicos de diseño,” potentes tales como dimetazina, metilclostebol, mentabolan, metoxigonadiene, metilepitiostanol y metilstenbolona se asocian con ginecomastia.58
La evidencia sobre la ginecomastia inducida por la marihuana es contradictoria, pero la experiencia de los autores sugiere que es una posible causa de ginecomastia, aunque su mecanismo de acción no se conoce del todo.59-63
Investigue sobre la exposición laboral o accidental a estrógenos—por ejemplo los preparados que contienen ftalatos. Son ésteres del ácido ftálico con efectos antiandrogénicos y estrogénicos y se los encuentra en cosméticos, perfumes, ropas, pinturas, solventes, insecticidas, plastificadores, alimentos, agua y productos farmacéuticos.65 66 Sus efectos dependen de la dosis y la duración de la exposición.37 Interrogue sobre el consumo de alcohol, ya que el consumo durante mucho tiempo de grandes cantidades causa aumento de la actividad de la aromatasa y de la producción suprarrenal de precursores del estrógeno.67-71 Interrogue sobre los antecedentes familiares de ginecomastia y problemas mamarios, ya que el 58% de los pacientes con ginecomastia puberal persistente benigna tienen antecedentes familiares.74
Examen físico
Calcule el índice de masa corporal y evalúe las características sexuales secundarias. Examine las mamas palpando todas las zonas de tejido mamario (incluido el pezón) y examine la axila. Compare y observe si el agrandamiento es unilateral o bilateral. El tejido glandular palpable, (>2 cm), firme, en una masa glandular concéntrica alrededor de la areola del pezón es muy indicativo de ginecomastia. El tejido mamario < 2 cm en varones se define como tejido mamario palpable y su frecuencia aumenta con la edad y la adiposidad.3 Derive con urgencia a un especialista en mamas si detecta alguna masa mamaria sospechosa. Examine los testículos si los antecedentes sugieren hipogonadismo (para medir el volumen testicular) o si hay alguna indicación de un tumor testicular. Si el examen testicular revela un tumor, solicite una ecografía urgente y derive al urólogo. Tenga en cuenta el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Kallmann 75 en pacientes puberales con hipogonadismo.
Otras investigaciones
No son necesarias otras investigaciones si el paciente está dentro de los límites etarios de la ginecomastia fisiológica (cuadro 2), siempre y cuando el agrandamiento mamario haya sido gradual y no se encuentren signos de enfermedad subyacente. Fuera de estos grupos etarios, si no hay empleo de fármacos o drogas, solicite análisis de sangre y otros estudios por imágenes, según los antecedentes.
► Análisis de sangre
Los análisis iniciales son la testosterona matinal (9 am),76 y las pruebas de función hepática, tiroidea y renal. Si la concentración de testosterona es baja, otras investigaciones deben ser la hormona luteinizante, la hormona folículo estimulante, el estradiol, la globulina fijadora de hormonas sexuales (para estimar los valores de la testosterona libre) y la prolactina. Se recomienda la derivación a endocrinología si se encuentra alguna anormalía. Si los antecedentes o el examen físico sugieren un tumor testicular, controle los valores de gonadotrofina coriónica humana β, α-fetoproteína y lactato deshidrogenasa.
► Estudios por imágenes
No son necesarios estudios por imágenes para los pacientes con signos y síntomas típicos de ginecomastia. Se debe derivar a los pacientes cuando el examen físico es indeterminado o sospechoso. Así lo indican las recomendaciones recientes de los EEUU.77
Cuándo y a quiénes tratar
La ginecomastia es transitoria en el 90% de los adolescentes que consultan.22 Se aconseja postergar el tratamiento en los adolescentes hasta que hayan pasado más de dos años del inicio de los síntomas 74 y asegurar que éstos persisten sólo en el 10% de los pacientes.22 78 Los varones con ginecomastia patológica se deben derivar al especialista apropiado para tratar la causa subyacente. El curso clínico de la ginecomastia es la proliferación de tejido glandular seguido de fibrosis. Si en el examen el tejido mamario es fibrótico, tratar la causa o suspender el fármaco implicado puede detener la progresión, pero es poco probable que disminuya el exceso de tejido mamario. En general no es posible predecir en qué pacientes se resolverá la ginecomastia y quiénes progresarán a la etapa fibrótica.
Opciones terapéuticas
► Médicas
El tratamiento médico suele ser exitoso y evita la intervención quirúrgica, pero cuando ya hay fibrosis es ineficaz. En el Reino Unido se emplea el danazol, con tasa de respuesta del 58-64%.79 80 Se recomienda el tratamiento durante seis semanas, con revaluación de los síntomas a las ocho semanas.7 Sin embargo, el danazol se asocia con aumento de peso, que puede empeorar la ginecomastia y por lo tanto no es muy recomendable.
El clomifeno tambien se empleó con algún éxito.81 El tamoxifeno es el tratamiento médico más empleado, pero no está autorizado para la ginecomastia. Se informaron tasas de repuesta de hasta el 95% con tamoxifeno (duración del tratamiento de dos a 12 meses).82-87 El tamoxifeno mejora la mastodinia, que es su indicación principal y es más eficaz cuando la ginecomastia es < 4 cm.85 88 No hay recomendaciones claras acerca de las dosis o la duración del tratamiento.88-91 Los efectos habitualmente se observan después de tres meses. En un estudio longitudinal de 20 pacientes que recibieron tratamiento de cuatro meses con tamoxifeno para la ginecomastia puberal y fueron controlados durante un año, no se observó ningún efecto estadísticamente significativo sobre la maduración esquelética.92
En el programa de cáncer de próstata incipiente, la incidencia de ginecomastia dentro de los 6-9 meses de iniciado el tratamiento antiandrogénico fue de aproximadamente el 74%.93 Este efecto secundario causó la suspensión del tratamiento en el 16,7% de los pacientes. Una revisión sistemática reciente mostró que el tamoxifeno (10-20 mg) fue más eficaz que el anastrozole tanto para prevenir como para tratar la ginecomastia y la mastodinia en pacientes que recibían antiandrógenos (bicalutamida or flutamida) para el cáncer de próstata. 94
Los motivos más frecuentes para suspender el tamoxifeno en un estudio retrospectivo unicéntrico de hombres con cáncer de mama fueron episodios tromboembólicos (31%), pérdida de la líbido (23%), dolor óseo (15%), deficiencias neurocognitivas (15%), calambres en las piernas (8%) y problemas oculares (8%).95
► Tratamiento quirúrgico
No hay estudios comparativos sobre los resultados del tratamiento médico o quirúrgico. La cirugía es el único tratamiento definitivo para la ginecomastia en etapa fibrótica. No se recomienda en el primer año de aparición de los síntomas y mientras sea posible la resolución espontánea. En pacientes con ginecomastia idiopática persistente de más de un año la corrección quirúrgica puede ser apropiada.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es restablecer la silueta torácica normal, disminuir el desplazamiento del pezón y la areola y corregir el exceso de piel. La técnica más frecuente es la extirpación quirúrgica del tejido glandular con liposucción o sin ella .96 Estudios recientes también informaron éxito con técnicas quirúrgicas endoscópicas, aunque no hay estudios comparativos a largo plazo.97 98 Entre las complicaciones se observan recidiva (8%), retracción mamaria (37%), hipertrofia (14%), hiperestesia (14%), redundancia de la piel (7%) y asimetría.55 Aún en estudios que mostraron altas tasas de complicaciones (53%), la satisfacción informada por los pacientes fue del 86%.55 Según un estudio, el 85% de los pacientes se operaron por motivos de autoestima y por problemas emocionales.99 y sólo unos pocos por dolor o molestias. Las demandas más frecuentes son por insatisfacción con el resultado estético. Por lo tanto se debe brindar suficiente información properatoria y asegurarse que las expectativas del paciente sean razonables.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira