► Introducción

En las últimas décadas ha habido un debate significativo dentro de la comunidad de trauma en relación con las indicaciones para la toracotomía en el departamento de emergencia (TDE). Aunque el procedimiento fue inicialmente descripto para el manejo de lesiones penetrantes en el tórax, el uso liberal en otros escenarios (por ejemplo, trauma cerrado, lesiones abdominales penetrantes) ha llevado a una mayor discusión relacionada con las indicaciones apropiadas [1]. Esa expansión condujo a cuestiones relacionadas con la eficacia de la TDE así como el costo y el impacto que tiene en la sociedad [2-7]. Estudios retrospectivos han buscado mejorar la identificación de los pacientes que podrían beneficiarse con ese procedimiento. El consenso general ha sido que un uso más selectivo del procedimiento brindaría los mejores resultados para los pacientes [8,9].

Aunque el procedimiento fue inicialmente descripto para el manejo de lesiones penetrantes en el tórax, el uso liberal en otros escenarios (por ejemplo, trauma cerrado, lesiones abdominales penetrantes) ha llevado a una mayor discusión relacionada con las indicaciones apropiadas

La falta de congruencia entre las recomendaciones y los patrones de práctica es evidente entre las guías de las organizaciones de trauma mayor, especialmente en relación con la duración del paro cardíaco antes del procedimiento [10,11]. Los estudios retrospectivos identificaron tasas de sobrevida del 27% en el traumatismo penetrante y tasas desde el 0% al 6% en el trauma no penetrante [12]. En 2001, el American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (CoT) publicó las guías de manejo práctico después de una gran revisión de la literatura y halló una tasa de sobrevida del 11,16% en el trauma penetrante y del 1,6% en el trauma cerrado [11]. Su recomendación fue que la TDE debería ser aplicada en casos de lesiones torácicas y cardíacas penetrantes después de un corto lapso en el lugar del hecho y transporte con signos testigos de vida.

La toracotomía por trauma cerrado debería efectuarse sólo después de presenciar un paro cardiorrespiratorio después de haber arribado al centro de trauma con signos vitales. Las guías ATSL (Advanced Trauma Life Support) desde el año 2006 están de acuerdo con esas recomendaciones estableciendo que “los pacientes que sufren lesiones cerradas que arriban sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica no son candidatos para una toracotomía de resucitación” [13]. Más recientemente, la West Trauma Association (WTA) presentó las guías que incluyeron tiempos más liberales pero concretos para la realización de la TDE: resucitación cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria menor de 15 minutos en el trauma penetrante y menor de 10 minutos en el traumatismo cerrado [14]. El alargamiento del tiempo para la evolución del trauma cerrado resultó de un estudio que identificó una sobrevida del 9% incluyendo a 3 pacientes que fueron sometidos a CPR prehospitalaria [15].

La toracotomía por trauma cerrado debería efectuarse sólo después de presenciar un paro cardiorrespiratorio después de haber arribado al centro de trauma con signos vitales.

Aunque la duración del paro ha sido el componente más estudiado de la TDE, otros complementos en la evaluación del paciente de trauma no han sido estudiados. Se ha encontrado que el Trauma and Injury Severity Score predice la sobrevida en el trauma y que la edad > 54 años también predice la mortalidad después del trauma [16]. No obstante, los mismos no han sido evaluados específicamente en casos de TDE. Asimismo, las mejoras tecnológicas en la última década, particularmente el uso del ultrasonido, han aumentado la evaluación rápida de los pacientes de trauma y pueden tener un rol en la evaluación de la TDE [17].

Aunque muchos estudios han buscado identificar los resultados de la TDE en un esfuerzo para orientar su uso, sólo uno ha evaluado la práctica del cirujano [12]. Con más de una década que abarcan esos estudios y los nuevos datos y desarrollos tecnológicos en ese tiempo, la opinión actual de la práctica del cirujano de trauma puede brindar una visión sobre el uso de la TDE. Los autores llevaron a cabo una encuesta a los cirujanos de trauma de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), en relación con los factores que influencian su decisión de efectuar una TDE, así como los límites de tiempo para realizarla en casos cerrados y penetrantes. Hipotetizaron que habría una mayoría de encuestados que tomaría en cuenta la carga total de lesiones, edad del paciente y comorbilidades para decidir la realización de una TDE. También predijeron que habría una variación significativa en la práctica de los cirujanos en relación con el momento para efectuar la TDE en relación con la pérdida de signos vitales, reflejando la variación existente en la literatura actual. Asimismo, anticiparon que la mayoría de los que respondieran usarían complementos tales como el ultrasonido y el electrocardiograma (ECG) en su evaluación.

► Métodos

♦ Población en estudio

El grupo de los que recibieron la encuesta estuvo integrado por miembros del EAST. La encuesta basada en la Internet fue efectuada por correo electrónico en noviembre de 2013. Los datos del estudio fueron recolectados y manejados utilizando las herramientas REDCap de captura de datos electrónicos [18]. Se enviaron dos correos electrónicos de seguimiento a los que no respondieron, a las 5 y 10 semanas. Todas las respuestas incluidas fueron recibidas dentro de las 14 semanas del contacto original.

♦ Instrumento para la encuesta

La encuesta basada en Internet consistente en 13 preguntas fue desarrollada en consulta con muchos cirujanos que habían recibido un entrenamiento avanzado en cirugía del trauma y que tenían experiencia con la TDE. Las preguntas se relacionaban con datos demográficos, experiencia con la toracotomía, consideraciones antes de la toracotomía y duración del paro por trauma cerrado o penetrante antes de la toracotomía.

♦ Análisis

Los análisis estadísticos estándar para datos paramétricos y no paramétricos se realizaron utilizando el programa STATA. Se usó un análisis de regresión logística para determinar los factores que influenciaron en la consideración de la TDE. Las variables en la regresión logística incluyeron la edad del cirujano, género, designación en un centro de trauma, número de TDE efectuadas anualmente, estado de becario y membrecía en la ACS, EAST, WTA y la American Association for the Surgery of Trauma.

► Resultados

De los 1.485 miembros de EAST que recibieron la encuesta, respondieron 540, con una tasa de respuesta del 36,4%. Los que respondieron la encuesta fueron mayormente hombres (80,7%), integrantes de planta de centros de trauma de nivel I (I: 76,5%; II: 20,9%; III: 1,1%; sin designación: 1,9%) y que habían completado su beca de entrenamiento (71,7%). La mayoría de los que respondieron estaban dentro de los primeros 15 años de su práctica (58,5%).

Cuando se les preguntó sobre los factores que influyen en la decisión de realizar una TDE, el 38,5% respondió consideraría la edad del paciente; el 29,1% la carga lesional total del paciente y el 55,7% las comorbilidades del paciente. Un total de 35,2% respondió que siempre usaban y un 28,7% que mayormente usaban complementos tales como el ECG y la ecografía, además de los signos vitales, para decidir la realización de una TDE; el 8,0% nunca usaba complementos en su evaluación. En los casos de trauma penetrante, la mayoría de los que respondieron (51,9%) podría realizar la TDE con la pérdida de los signos vitales 5 a 10 minutos antes del arribo. En los casos de trauma cerrado, el grupo mayor de los que respondieron (47,0%) podría realizar la TDE sólo cuando la pérdida de los signos vitales ocurría en el departamento de emergencia.

La regresión logística no encontró asociación entre las características de los que respondieron la probabilidad de considerar la edad del paciente, comorbilidades y carga lesiona total, cuando se decidía la realización de una TDE. Aunque hubo alguna significación estadística vinculando las características específicas de los que respondieron con la probabilidad de efectuar una TDE en trauma cerrado y/o penetrante, se trató de una asociación débil sin un impacto clínico importante.

♦​ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi