Objetivo y metodología

Este trabajo de revisión obedece al interés de la Junta Directiva de la Sociedad Latinoamericana de Gastroente­rología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP/ LAPSGHAN) de impulsar no solo el trabajo interdis­ciplinario, sino de colaborar con la actualización de sus asociados, con un trabajo en el que intervinieron gas­troenterólogos pediatras, nutrólogos, nutricionistas y hepatólogos que trabajaron poniendo su conocimiento, interés, tiempo y dedicación para que esta revisión y pues­ta al día del conocimiento de una de las más frecuentes y graves complicaciones de la obesidad, cumpla el obejetivo de velar por la salud de nuestros niños en Latinoamérica, al ampliar el conocimiento de los médicos y nutricionis­tas que están dedicados a su cuidado.

La sociedad convocó a sus asociados a conformar el grupo de trabajo para desarrollar esta revisión y con la responsabilidad de un editor/coordinador, se escogió contenido y, en cojunto con los autores, se seleccionó la bibliografía con la mejor evidencia. Una vez seleccionada, se procedió a distribuir los temas de un contenido previa­mente elegido, para luego editarlos y unificarlos.

Por último, con estas palabras preliminares, quiero expre­sar mi reconocimiento a la junta directiva, en especial a su pre­sidente, el Dr Eduardo Hebel, por su fructífera tarea de inter­comunicar con esta iniciativa a todo el continente y España. De igual manera a todos y cada uno de los colaboradores, que con su empeño, compromiso y la más alta calidad académica, hicieron posible el feliz término de esta revisión y puesta al día.

Introducción

La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHG­NA) es un espectro que abarca desde la esteatosis simple, incluye la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), y llega a la cirrosis y sus posibles complicaciones. Es una entidad cada vez más frecuente, si bien la prevalencia y la incidencia son desconocidas tanto en niños como en adultos en Lati­noamérica. Esta realidad debe ser considerada para acordar protocolos tendientes a unificar criterios diagnósticos y te­rapéuticos. En estas circunstancias, es oportuno y urgente que nuestros países realicen el esfuerzo de actualizar cono­cimientos que permitan el desarrollo de la investigación.

La epidemia de obesidad que azota al mundo ha puesto al descubierto otro tipo de enfermedades y comorbilidades. De éstas, la más grave es el depósito de grasa en el híga­do, que va de la esteatosis o enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA), o NAFLD de la sigla en inglés, a la hepatitis grasa llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), o NASH de su sigla en inglés, hasta la cirrosis.¹

La esteatosis o EHGNA es actualmente considerada como la hepatopatía crónica más frecuente en EE.UU., tanto en niños como en adultos, con una prevalencia e in­cidencia que van en aumento. El diagnóstico temprano, así como la implementación de estrategias de prevención y tratamiento, son actualmente importantes desafíos pediá­tricos con el objetivo de llegar con precisión al diagnóstico, combinando los antecedentes familiares, las pruebas del laboratorio y estudios de imágenes.² 

El estudio histológi­co en conjunción con el resto de los parámetros clínicos y bioquímicos establece el diagnóstico. La biopsia hepática es la única que puede distinguir la presencia de esteatosis, determinar la actividad inflamatoria, estadificar la fibro­sis y efectuar diagnóstico diferencial con otras entidades. Sin embargo, al ser un procedimiento invasivo y con cierto riesgo, su utilización no puede plantearse como estudio de tamizaje ni de seguimiento, planteando un nuevo desafío.³

La enfermedad aún no está bien documentada en nuestra región, su reconocimiento está basado en general por pequeños estudios, basándose en la clínica y biopsias hepáticas, pero dada la diversidad y los escasos reportes, sus conclusiones son incompletas.

La biopsia hepática es necesaria pero tiene sus limitacio­nes y riesgos, y el tiempo de su indicación no está lo sufi­cientemente aclarado. Progresivamente se han desarrollado e incorporado nuevos estudios para investigar el grado de esteatosis, inflamación y fibrosis, pero paralelamente la ela­boración de una norma o guía será un paso esencial para obtener resultados útiles y llegar a un objetivo común.

Antecedentes

Es considerada por algunos autores como la presentación hepática del síndrome metabólico

Definición
La EHGNA es considerada por algunos autores como la presentación hepática del síndrome metabólico (SM).^{4, 5} Si bien es más frecuente en escolares y adolescentes, se han repor­tado casos en pacientes hasta de 3 años debido al importante aumento de sobrepeso y obesidad, siendo esta condición y la insulinorresistencia el mayor riesgo para desarrollarla.

El término esteatohepatitis no alcohólica fue usado por primera vez en 1980,⁶ al describirse un patrón que recordaba la hepatitis alcohólica en adultos en ausencia de ingesta de alcohol. Tres años después se reportó por primera vez en niños.⁷ La EHGNA se define en la biop­sia hepática como la infiltración grasa de más del 5% de los hepatocitos, no explicada por otras etiologías como: hepatitis B, C, o hepatitis autoinmune, medicamentos, enfermedades metabólicas, fibrosis quística, ingesta de al­cohol y enfermedades genético-metabólicas.^4-6

Como ya se mencionó, la histololgía es por el mo­mento el estudio que más se aproxima a la definición de EHGNA y EHNA.

Historia y evolución

La primera referencia de la EHGNA la realizó el pató­logo de la Clínica Mayo J Ludwing en 1980, que describió a 20 pacientes adultos con una condición clínico-patológi­ca en la que los hallazgos histológicos correspondían a una hepatitis alcohólica, pero sin el consumo de alcohol y de causa desconocida.⁶Estaban afectos de esteatohepatitis con disfunción hepática, depósito graso, hepatitis lobular, ne­crosis focal, cambios inflamatorios, cuerpos de Mallory, di­versos grados de fibrosis y en 3 pacientes cirrosis. Los auto­res ya vislumbraban su asociación con obesidad y diabetes.

En la infancia la primera referencia se remonta a 1983 por JR Moran, que describe 3 niños obesos con elevación de las aminotrasferasas, dolor abdominal inespecífico y biopsia hepática con criterios de EHNA.⁷

Historia natural de la enfermedad

En general, se considera que los pacientes con estea­tosis simple presentan un relativo curso clínico benigno sin progresión histológica, que puede incluso revertir,⁸ es­pecialmente con la pérdida de peso, o progresar a EHNA y fibrosis como se ha reportado en algunos estudios.⁹ La presencia de EHNA se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de fibrosis y cirrosis, con cifras que osci­lan entre el 8% al 59% en diferentes series publicadas, así como hepatocarcinoma,^8-16 mientras la fibrosis avanzada se asocia con un incremento de la mortalidad, indepen­dientemente de los factores de riesgo conocidos.^17-19

Por otra parte, existen factores étnico-genéticos y am­bientales que parecen influir en la evolución; los pacientes afroamericanos tienen menor prevalencia de EHGNA y la fibrosis es menos severa que en los pacientes caucásicos e hispánicos,²⁰ a pesar de un grado similar de obesidad, es­teatosis hepática e insulinorresistencia. La evolución a he­patocarcinoma en niños no tiene antecedentes y solo se ha reportado un caso asociado, sin que pueda afirmarse que hizo parte de la esteatosis o corresponda a comorbilidad.²¹

La prevención de la EHGNA se basará preferente­mente en el control de los factores de riesgo modificables como el sobrepeso y los hábitos de vida no saludables, la prevención del bajo peso al nacimiento y la promoción de la lactancia materna.²²

Epidemiología

Los principales factores de riesgo para esteatosis hepá­tica son el sobrepeso y la obesidad.²³ El estudio de Pajuelo en Perú presenta una prevalencia de sobrepeso y obesi­dad en niños menores de 5 años de 6,9%, siendo mayor en las áreas metropolitanas, y en Argentina del 20% de sobrepeso y del 5,4% de obesidad en adolescentes.²⁴ En Colombia la prevalencia de exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en niños y niñas de 5 a 17 años es del 17,5%.²⁵

La prevalencia de la EHGNA en adultos se ha cal­culado entre el 20-30% de la población general en los países del occidente asiático y EE.UU.,^{26, 27} pero la pre­valencia global en niños es desconocida. El mayor acer­camiento se hizo en un estudio en San Diego entre 1993 y 2003 sobre 742 autopsias en el que encontraron grasa en el hígado en el 13% de las biopsias, definida como mayor del 5%. La prevalencia de hígado graso entre los 2 y 19 años fue del 9,6%, pero subió al 38% en los niños que tuvieron obesidad.²⁸

Los grupos de riesgo para EHGNA en adultos han sido definidos por un aumento del índice de masa corporal (IMC), el síndrome metabólico y la resistencia a la insu­lina. En pediatría el principal factor de riesgo lo constitu­ye la obesidad.^29-32 En 41 adolescentes, quienes tenían un promedio de 59 de IMC, 83% tenían EHGNA y el 20% cumplía criterios histológicos para EHNA.²⁹ En Latinoa­mérica las cifras son más bajas posiblemente por diferentes condiciones. En Cuba en un estudio en 44 niños obesos entre los 4-16 años, el 48% tenían hígado graso,³³ y en Venezuela los estudios muestran una prevalencia promedio de 65% entre niños con sobrepeso y obesidad.³⁴

Los diferentes grupos étnicos también han mostrado prevalencias variables de hígado graso. Los niños hispa­nos tienen mayor prevalencia de EHGNA que los niños afroamericanos a pesar de que las tasas de obesidad en las dos poblaciones son similares.^{31, 32}

Patogénesis

Tanto la EHGNA como la EHNA son procesos gene­ralmente asintomáticos, por lo tanto, todo paciente con un IMC ≥ 2DE o ≥ 25 kg/m² debe ser investigado. La gama de este proceso va de solamente acumulación de grasa en el hígado o esteatosis hepática a la presencia de diferentes grados de inflamación con o sin fibrosis, estea­tohepatitis. Una vez que la fibrogénesis se presenta, existe el riesgo de progresión a cirrosis.

La patogénesis de la EHNA no es del todo conocida. Probablemente, la teoría más aceptada es la de los “dos golpes”. Todo comienza con la acumulación de grasa en el hígado (primer golpe), lo que conduce a un estrés oxidativo (segundo golpe) que produce inflamación en el hígado.³⁵ La acumulación de grasa se produce por la resistencia a la insulina que lleva a la acumulación de tri­glicéridos en el hígado. Su acumulación en el hepatocito ocasiona cambios a nivel de la mitocondria, que lleva a fa­lla funcional y producción de radicales libres, que a su vez producen estrés oxidativo, lo cual lleva a la inducción de una respuesta inflamatoria con el riesgo de fibrogénesis.

Una vez establecida la esteatosis, existe el riesgo po­tencial de desarrollar inflamación o hepatitis, que no evo­luciona a fibrosis en todos los casos.³ Los ácidos grasos libres pueden inducir algunas lipogenasas microsomales de los citocromos p-450 que llevan a la producción de radicales libres que son hepatotóxicos y conducen a la in­ducción de inflamación.³⁵

El patrón inflamatorio de la EHNA en niños es diferen­te al de los adultos.³⁶ El proceso inflamatorio y de fibrosis inicial en los adultos ocurre en la zona 3 o perisinusoidal, y en los niños, aunque se produce también en la zona 3, es más intenso y más frecuente en la zona 1 o periportal. En forma especulativa esta diferencia estaría explicada por un posible factor hormonal en el momento en que la acumula­ción de grasa tiene lugar en relación a la pubertad.³⁷

El riesgo de desarrollar esteatohepatitis también pare­ce estar influido por el proceso de inflamación sistémica que ocurre en los niños obesos, por la elevación de la lep­tina y disminución de los niveles de adiponectina.³⁸

Subsecuentemente, el proceso inflamatorio crónico conlleva al desarrollo de fibrosis; la inflamación crónica estimula la activación de las células estrelladas y progeni­toras hepáticas, activación que conduce a una reacción a nivel del ducto biliar con la posterior instalación de fibro­sis periportal39 y su progresión a cirrosis.³

En resumen, la obesidad puede llevar a acumulación de grasa en el hígado en relación a la resistencia a la insuli­na y otros fenómenos asociados a ella. La acumulación de grasa en los hepatocitos puede causar daño a nivel mito­condrial, lo cual lleva al aumento de los radicales libres en un ambiente con disbalance antioxidante. Estos radicales libres inducen un proceso inflamatorio en el hígado o es­teatohepatitis. Finalmente, la inflamación crónica induce fibrogénesis y la potencial progresión a la cirrosis.

Factores de riesgo

Obesidad. La obesidad ejerce un impacto negativo so­bre la EHGNA en todos los aspectos y estadios de la en­ fermedad. La mejor evidencia de esta relación es el efecto benéfico que se logra en su manejo, cuando se pierde peso y se mejora el estilo de vida.^{35, 40}

Resistencia a la insulina. Es considerada como un componente fundamental en el desarrollo del síndrome metabólico, que eventualmente puede terminar en diabe­tes mellitus tipo 2 (DMT2). Tanto la EHGNA como la EHNA están muy ligadas a la resistencia a la insulina, y la relación entre SM y EHGNA⁴¹ está plenamente reco­nocida, puesto que facilita la acumulación de grasa tanto en tejido adiposo abdominal subcutáneo y tejido adiposo abdominal visceral, como en el hígado.

Género. Más común en niños que en niñas (relación 2.1),⁴² explicado aparentemente por el efecto protector hepá­tico de los estrógenos, que además facilitan la función de la insulina.^{43, 44} Así como los estrógenos protegen, los andróge­nos ejercen un potencial rol negativo al agravar la EHNA.⁴⁵

Origen étnico. El riesgo relacionado con el origen ét­nico se ha investigado en grandes poblaciones multiétni­cas. Se considera que la prevalencia de hígado graso no alcohólico es más alta en la población de origen hispano (45%) y es más baja entre los afroamericanos (24%). Los caucásicos muestran una prevalencia intermedia (33%).28 Las diferencias étnicas podrían relacionarse con los di­ferentes grados de resistencia a la insulina, así como de adiposidad central visceral y el índice de masa corporal equivalente, pero también pueden ser el resultado de la genética, así como los factores socioeconómicos, inclu­yendo el tipo de dieta, el ejercicio y el hábitat.^{20, 46}

Alimentación. En pacientes obesos con EHGNA, la grasa se acumula en el hígado anormalmente en forma de triglicéridos, que se derivan de la lipólisis del tejido adi­poso en un 60%, de la lipogénesis de novo en el 26%, y un 15% de la dieta en forma de quilomicrones.⁴⁷ En este depósito anormal, el desequilibrio dietético entre los áci­dos grasos omega-6 y omega-3 parece ser un factor deter­minante. La fructosa que se consume cada vez más como aditivo en bebidas comerciales puede alterar el metabolis­mo de los lípidos. Existe evidencia que prueba que el con­sumo elevado de fructosa desencadena un incremento de la lipogénesis de novo, dislipidemia, resistencia a la insulina y obesidad con depósito de grasa central;^{48, 49} este estímulo a la lipogénesis de novo, contribuye en el depósito de grasa en la patogénesis de la EHGNA.

Otros factores. En general se reconoce que tanto los factores genéticos como ambientales contribuyen en la patogénesis de la EHGNA. Recientemente hay alguna evidencia según la cual en la etiopatogenia de la EHNA también participan los cambios en la microbiota intesti­nal y los antioxidantes. La absorción y también la malab­sorción de la fructosa pueden alterar la microbiota con las repercusiones correspondientes a nivel hepático.⁵⁰

Clínica

Cuándo y cómo sospechar EHGNA/EHNA

La identificación oportuna de los niños con sobrepeso y obesidad es necesaria para evitar el desarrollo de SM y sus complicaciones. La única forma de orientar el diagnós­tico de SM es tener en cuenta los criterios que lo definen: obesidad central o abdominal visceral, hipertrigliceride­mia, hipertensión arterial (HTA), niveles bajos de coles­terol HDL, hiperglicemia e insulinorresistencia.^51-55

Para algunos autores la EHGNA forma parte del SM, como definición, y para otros, éste es un factor de riesgo para desarrollarla. En cualquiera de las dos situaciones, todas las estrategias encaminadas a impedir la aparición de SM son igualmente válidas para disminuir el riesgo de EHGNA.

Se han documentado predictores en el examen físico tan sencillos como la acantosis nigricans, marcador bien conocido de resistencia insulínica que pudiera ser signo orientador de EHGNA en más del 90% de los casos.^{56, 57}

Los biomarcadores circulantes, entre los que se destaca la adiponectina, catapepsina-D y citokeratina-18, han mos­trado su utilidad para diferenciar entre inflamación simple del hígado y esteatosis.^{58, 59}

De acuerdo con la EPSGAHN, a todos los niños obesos mayores de 3 años se les debe realizar ultrasonido abdominal y función hepática como herramienta válida para identificar infiltración grasa del hígado.1 Asimismo el ultrasonido ha mostrado ser, en pacientes obesos, una buena herramienta para reconocer a quiénes se debe rea­lizar biopsia hepática y confirmar el diagnóstico.⁶⁰ Igual­mente, la circunferencia de la cadera, masa grasa y grasa visceral, tienen una significativa correlación para detectar EHGNA.⁶⁰

Acercamiento al diagnóstico

Diagnóstico clínico

El hallazgo de una función hepática normal con aminotransferasas normales, no excluye el diagnóstico

Los numerosos factores que predisponen a la EHG­NA dificultan los esfuerzos para diseñar una adecuada orientación para su diagnóstico. La aplicación del algorit­mo propuesto en la Figura 1 tiene el objetivo de efectuar un manejo más adecuado.⁶¹

El hallazgo casual o no de un incremento de los ni­veles séricos de alaninoaminotransferasa (ALAT) y/o la presencia de uno de los factores de riesgo (obesidad, so­brepeso, dislipidemia, resistencia a la insulina e hiperten­sión arterial), debe sugerir la presencia de EHGNA; por lo tanto, se deben solicitar pruebas de función hepática para determinar la presencia de hepatitis: si los niveles de ALAT se normalizan en un período de 6 meses, los niños deben mantenerse bajo observación y realizar tratamien­to preventivo (alimentación adecuada y ejercicio); si en cambio, la elevación de ALAT persiste por 6 o más meses, se deben excluir otras causas (hepatitis, ingesta de alco­hol, factores genéticos, entre otros) y continuar el estudio con biomarcadores e imágenes.

Sin embargo, el hallazgo de una función hepática normal con aminotransferasas normales, no excluye el diagnóstico ya que pueden estar normales o elevarse de forma intermitente, como se ve en la práctica clínica habitual, con el riesgo de diferir el diag­nóstico.⁶²Junto con las pruebas hepáticas se debe hacer una ecografía abdominal sin olvidar que puede quedar sin diagnóstico entre el 5 al 30%.⁶³

En las situaciones que aporten evidencias compatibles con EHGNA, la indicación es dieta hipocalórica y super­visada junto con cambios en el estilo de vida (actividad física controlada), y el potencial uso de medicamentos. En aquellas que no se encuentre una correlación, se re­quiere la biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de EHGNA, antes de comenzar con un tratamiento apro­piado (Figura 1).

Ver gráfico 1
Figura 1. Algoritmo diagnóstico.

Diagnóstico bioquímico
Se deben realizar pruebas bioquímicas en todos los pacientes que tengan sospecha de EHGNA y con ma­yor fundamento si tienen factores de riesgo reconocidos: género masculino, etnia hispana, edad de transición a la pubertad, sobrepeso y obesidad, alteraciones metabólicas como SM y resistencia a la insulina. De los pacientes con EHGNA, un porcentaje alto tiene criterios de SM, lo que la hace la representación hepática del SM. Entre las de­finiciones de SM ya señaladas, la FID en el 2007 publi­có criterios pediátricos para el SM que se resumen en la Tabla 1 y sirven para orientar en la clínica las pruebas en sangre que se deben solicitar al paciente con criterios de sospecha, junto con la tensión arterial y la CC.⁶⁴ El diag­nóstico del SM requiere la presencia de obesidad central y dos de los otros cuatro factores.

Ver Tabla 1
Tabla 1. Orientación para la interpretación bioquímica de la definición de la FID en niños y adolescentes.

Glucemia e insulina: resistencia a la insulina
Varios métodos se han utilizado para determinarlas desde la curva de tolerancia oral a la glucosa, relación glucosa/insulina en ayunas y el índice de sensibilidad a la insulina cuantitativa. El modelo de homeostasis para la resistencia a la insulina (Homeostasis Model Assessment: Insulin Resistence HOMA-IR, por sus siglas en inglés) es el método más certero para cuantificarla,⁶⁵ y se calcula: HOMA-IR = insulina en ayunas (μU/ml) x glucosa en ayunas (mg/dl) /405.

Se presentan los valores de corte. Prepúberes: niños: 2,67 (sensibilidad 88,2%, especificidad 65,5%), niñas: 2,22 (sensibilidad 100%, especificidad 42,3%). En ado­lescentes niños: 5,22 (sensibilidad 56%, especificidad 93,3%), niñas: 3,82 (sensibilidad 77,1%, especificidad 71,4%).⁶⁵ Otros estudios en niños han definido globlal­mente el corte de HOMA-IR > 4,39.⁶⁶

Función hepática

Se recomienda la determinación sérica de enzimas hepáticas, particularmente ALAT, como parte del estu­dio inicial a estos pacientes.⁶⁷ La Academia Americana de Pediatría ha recomendado, para el tamizaje de EHGNA en niños con sobrepeso (IMC ≥ 1DE) y obesos (IMC ≥ 2DE), la medición bianual de ALAT.⁶⁸ Hace algún tiem­po, se emitieron estándares, aún vigentes, basados en evi­dencia para niveles normales de ALAT. En niños: ≤ 25 U/L y niñas: ≤ 22 U/L, según la Encuesta Examinado­ra Nacional de Salud y Nutrición III, que incluyó sólo niños sin factores de riesgo para enfermedad hepática subyacente.⁶⁹

Perfil lipídico. La prevalencia del SM y prediabetes au­menta con el aumento de la grasa hepática, y las determi­naciones séricas de variables asociadas son fundamentales para la aproximación diagnóstica.⁶⁵Los triglicéridos, el colesterol VLDL y el colesterol LDL altos, con un coles­terol HDL bajo, son la norma en los sujetos con esteatosis hepática.^{70, 71}

Componentes de autoinmunidad. En algunos casos se debe ser cuidadoso en la interpretación de los anticuer­pos autoinmunes, puesto que se ha determinado que en el espectro de EHGNA pueden encontrarse elevaciones discretas de anticuerpos antinucleares (ANA ≥ 1:60), y anticuerpos anti-músculo liso (ASMA ≥ 1:40), que usual­mente asociados a niveles normales de IgG, descartan he­patitis autoinmune.^{72, 73}

Otros marcadores en EHGNA. Finalmente se han estudiado una serie de marcadores séricos como la ci­tokeratina-18, que es marcador de apoptosis asociado a esteatohepatitis. Varios estudios han demostrado que la determinación de sus fragmentos puede identificar pa­cientes con esteatohepatitis con relativa precisión.^{74, 75}

Diagnóstico por imágenes

En el diagnóstico de EHGNA la imagenología es uno de los recursos más utilizados por su seguridad y amplia disponibilidad a pesar del costo elevado a excepción de la ecografía, que además tiene la capacidad de detectar signos de hipertensión portal. Se utilizan 4 diferentes téc­nicas: ecografía, tomografía computarizada (TC), reso­nancia magnética (RM) y elastografía.

La ecografía hepática se constituye en el examen más utilizado por su nula invasividad y por su buena correla­ción con los cambios histológicos, con la limitación de no detectar esteatosis por debajo del 30%. Se clasifica de 0 a 3, orden basado en los cambios que se observan de acuerdo al porcentaje de grasa depositada, siendo grado 0 o normal, sin ecorrefringencia hepática; grado 1 o leve, con cambios mínimos de la ecorrefringencia con normal visualización del diafragma y de los bordes de la porta; grado 2 o mode­rada con cambios moderados de la ecorrefringencia y mí­nima alteración de la visualización del diafragma y de los bordes de la porta; grado 3 o severa con hiperrefringencia, pérdida de la visualización del diafragma y de los bordes de la porta, con difícil identificación del segmento poste­rior del lóbulo derecho.⁷⁶ 

Para llegar a la comprensión de la ecografía, es necesario repasar la clasificación histológica en la que se contemplan tres ítems: esteatosis, inflamación lobulillar y balonamiento, con puntaje de 0 a 3 los dos primeros y de 0 a 2 para el tercero para un máximo de 8 puntos, Tabla 2A y 2B, y aparte la fibrosis con puntaje de 0 a 4.⁷⁷ En detalle la esteatosis se define como: 0 ≤ 5%; 1 ≥ 5% a 33%; 2 ≥ 34% a 65%; y 3 ≥ 66%; cuando el paciente tiene esteatosis grados 2 y 3 la ecografía es capaz de detec­tarla con una sensibilidad y especificidad del 80% y del 86% respectivamente,⁷⁶ cuando el depósito de grasa en el hígado está por encima del 30%. En resumen, la ecografía o ultrasonografía tiene un rendimiento moderado.⁷⁸

La TC es una técnica que revela una imagen ecogénica dada por la infiltración de grasa en el hígado, basada en las características de los rayos X de penetrar los tejidos con va­lores de atenuación denominados unidades de Hounsfield que disminuye la densidad del parénquima y que se com­paran con los valores de atenuación del bazo. No ser opera­dor dependiente es su principal característica, pero ocasio­nar notable exposición a irradiación que es la desventaja.⁷⁹

La RM ofrece imágenes para la cuantificación de la grasa con una adecuada exactitud sin ninguna invasividad o exposición a radiación, y al contrario de la ecografía, tiene la capacidad de discriminar la esteatosis y la fibrosis. Resulta ser el método imagenológico más certero, con un costo alto que lo limita.⁸⁰

La elastografía por ultrasonido (FibroScan) y elasto­grafía por resonancia magnética hepática son técnicas de ultrasonografía que miden la velocidad de propagación de ondas de radiofrecuencia a través de un tejido. Específica­mente en EHGNA/EHNA, inicialmente se ha empleado el FibroScan para evaluar el grado de fibrosis hepática,⁸¹ y el poder diferenciar la fibrosis independiente de la grasa y la inflamación, aumenta su rendimiento.

La elastografía por ultrasonido se basa en la disminución de la velocidad de la transmisión de las ondas de radiofrecuencia en la medida en que el hígado aumente su consistencia por la infiltración de grasa; se ve afectada por el aumento de IMC y no puede detectar los grados de esteatosis.⁸² La elastografía por reso­nancia magnética se contempla como un método de mayor rendimiento que el FibroScan y no baja su rendimiento con el espesor de la grasa abdominal subcutánea.⁸³ En resumen, estas técnicas novedosas están en experimentación y faltan estudios para determinar su real utilidad en niños.

Diagnóstico histológico

El estudio de la biopsia hepática es la prueba de oro porque identifica con certeza los cambios grasos; además de evaluar la inflamación (esteatohepatitis) y distinguir el grado de fibrosis, determina la evolución de la misma a la cirrosis.⁸⁴ Incluye la presencia mixta de macro y mi­crovacuolas con el predominio de las primeras, con des­plazamiento del núcleo en más del 5% de hepatocitos, balonización, inflamación portal y perisinusoidal, mega­mitocondrias, cuerpos acidófilos y acumulación de glu­cógeno en los núcleos, con fibrosis que puede ser porto-portal y porto-centro-lobulillar o perisinusoidal.

Schwimmer caracterizó la esteatosis y la esteatohepa­titis, y diferenció el compromiso hepático con el adulto, sugiriendo dos tipos de patrones histológicos: el tipo 1, semejante al adulto con hígado graso mixto, con o sin fibrosis perisinusoidal e inflamación lobular; y el tipo 2 descrito predominantemente en el 51% de los niños con esteatosis macrovesicular con componente inflamatorio portal, sin balonización, con o sin fibrosis.⁸⁵

El Instituto Nacional de Diabetes, Enfermedades di­gestivas y Renales patrocinó un Programa de Investiga­ción para desarrollar el puntaje de actividad de esteatosis (EHGNA) denominado NAS (Tablas 2B y 3).^{77, 86}

Tabla 2B. Cambios histopatológicos y el pun­taje correspondiente – Clasificación NAS 162 niños.

Tabla 3. Fibrosis – Clasificación NAS – 162 niños.

Indicación de la biopsia

La edad del paciente es fundamental; cuando el pa­ciente tiene un diagnóstico ecográfico de hígado graso, o alteraciones en el hepatograma con alteración enzimática, se la debe considerar en los siguientes escenarios:⁸⁷

• Menores de 3 años: luego de descartar exhaustiva­mente enfermedades genéticas, metabólicas y sindro­máticas.
• Entre 3 a 10 años: si hay obesidad y se descartan en­fermedades virales, tóxicas, autoinmunes, metabólicas (enfermedad de Wilson).
• En mayores de 10 años: si la ecografía y el hepa­tograma no se han modificado luego de 6 meses de manejo con cambios en el estilo de vida (alimentación y actividad física), la obesidad es central visceral o hay antecedentes familiares de síndrome metabólico.

La histología que no debe ser propuesta como tami­zaje y se debe acompañar de: cociente aminotransferasas/ plaquetas, concentración en sangre de vitamina D, fibro­test y FibroScan. En todos los casos se deben descartar enfermedades tratables, tener un seguimiento ordenado secuencial, dar manejo médico integral por lo menos por 6 meses y considerar pronóstico y riesgo, antes de ordenar la biopsia. En las Tablas 4A, 4B y 4C se detalla la clasifi­cación de Brunt.^{85, 86, 88}

Diagnóstico diferencial

La resistencia a la insulina es un hallazgo común en EHG­NA y en consecuencia varias de las características clínicas aso­ciadas tales como la obesidad, la DMT2 y dislipidemia son comorbilidades frecuentes en los niños que la padecen.^{2, 89}

En todos los casos se deben descartar en el diagnósti­co diferencial otras etiologías que incluyen enfermedades nutricionales, infecciosas, metabólicas y tóxico-medica­mentosas, que puedan cursar con esteatosis hepática. Las pruebas de laboratorio incluyen: serología para las hepati­tis virales A, B y C, HIV, niveles de ceruloplasmina, acil-carnitina, test del sudor, α-1antitripsina y estudio genético (genotipo), auto-anticuerpos antinucleares, anti-músculo liso, IgG, anti-transglutaminasa IgA, anti-microsomales hepáticos y renales, anti-mitocondriales, y estudios para errores congénitos del metabolismo (lactato/piruvato en orina, ácidos orgánicos y aminoácidos en suero) y defi­ciencia de lipasa ácida.⁹⁰ En la Tabla 5 se enumeran las causas de hígado graso en niños.

Tabla 4. A. Esteatosis – Clasificación NASH – Brunt. B. Balonización – Grado de actividad de NASH – Brunt. C. Estadío de fibrosis de NASH – Brunt.

Tabla 5. Etiología de hígado graso en niños.

Manejo integral

Manejo general: intervención sobre los factores de riesgo, cambios en el estilo de vida.
Los factores de riesgo para el desarrollo de hígado graso no alcohólico en niños y adolescentes se pueden dividir en:⁹¹

• No modificables: constitucionales, sexo masculino, etnia hispánica92 y genéticos.
• Modificables: constitucionales (obesidad visceral, re­sistencia a la insulina, deficiencia de estrógenos) y die­téticos (alta ingesta de fructosa, sacarosa y ácidos grasos omega 6 y baja ingesta de ácidos grasos omega 3).⁹³

Los factores predictivos de evolución de esteatosis a cirrosis son: circunferencia de la cadera, hiperglicemia, hipertensión arterial, hiperinsulinemia en ayunas y el aumento de las enzimas hepáticas.94 Las intervenciones sobre los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida se resumen en la Tabla 6.

El descenso de peso tiene un efecto favorable sobre la mejoría significativa en los biomarcadores de estrés oxi­dativo y el patrón de omega 3, asociado a la capacidad de su biosíntesis que tiene un rol central en el tratamiento de la obesidad y alteraciones metabólicas ocasionadas por la esteatosis hepática. Como las comorbilidades (síndrome metabólico, pre-diabetes y DMT2) empeoran la severi­dad del hígado graso,⁹¹ el ejercicio físico es el mayor y más eficiente estímulo para disminuir el depósito de grasa.

El ejercicio físico estimula la biogénesis mitocondrial (el teji­do muscular metaboliza más del 75% de los azúcares y las grasas), lo que incrementa notablemente la sensibilidad a la insulina,⁹⁵ con el aumento del número de transporta­dores de glucosa musculares GLUT 4, disminuyendo la resistencia a la insulina. En un plan de alimentación, la reducción de la ingesta de sacarosa y fructosa podría ejer­cer un efecto benéfico dado que la fructosa, podría tener un rol como pro-inflamatorio a nivel hepático.⁹⁶

Tabla 6. Estrategias en el tratamiento de EHGNA.

Manejo farmacológico

Los cambios en el estilo de vida son hasta ahora la terapia más aceptada en EHGNA y comorbilidades aso­ciadas,⁹⁷ pero en algunos casos se requiere la administra­ción de terapia farmacológica como parte del manejo para impedir la progresión de la enfermedad. Se utiliza como coadyuvante en pacientes que no tengan buena respuesta a las modificaciones en el estilo de vida.^{98, 99} Entre las ayu­das farmacológicas que se han ofrecido se destacan:

• Vitamina E y D: la eficacia de la vitamina E no es mayor que la que produce la modificación en el estilo de vida y no es superior al placebo en cuanto al cambio de los valores de ALAT, pero se ha demos­trado en la histología la mejoría en la balonización hepatocitaria.^{100, 101} Mientras que para la vitamna E hay evidencia razonable para estar utilizándola desde hace más de una década, aún no se ha establecido si la deficiencia de la D tiene efecto sobre el metabolis­mo de los lípidos.^{102, 103}
   
• Metformina: es un agente que aumenta la sensibi­lidad a la insulina, disminuye la producción de glu­cosa en hígado y aumenta la utilización de la misma en el músculo; pero al igual que la vitamina E, no tiene mayor eficacia que los cambios dietéticos y el estilo de vida.¹⁰⁴
   
• Ácido ursodeoxicólico: podría ser un hepatoprotector, al evitar el daño mitocondrial que producen las sales biliares activando vías antiapoptóticas y al favorecer las funciones inmunomoduladoras. Su uso en niño con EHGNA no ha demostrado beneficio.¹⁰⁵
   
• Probióticos: se conoce de antemano que la alteración del epitelio intestinal, en su función de barrera, au­menta el nivel de toxinas en sangre y éstas a su vez pueden coadyuvar con el daño inflamatorio en la es­teatosis; los probióticos, al mejorar la función de ba­rrera e impedir el sobrecrecimiento bacteriano, dismi­nuyen la endotoxemia y podrían ser factor protector en la patogénesis de la EHGNA, mejorando los valo­res de ALAT, independientemente del IMC.¹⁰⁶
   
• Ácidos grasos poliinsaturados: tienen efectos antiinfla­matorios y además aumentan la sensibilidad a la in­sulina en los tejidos periféricos; a largo plazo (2 años) disminuyen los niveles de triglicéridos y mejoran los valores de ALAT.¹⁰⁷

Nuevas terapias

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi­na: la utilidad de los IECAS se basa en la capacidad que tiene el sistema renina-angiotensina sobre la sensibilidad a la insulina, por lo que su bloqueo podría, como se ha demostrado en algunos ensayos, disminuir los niveles de ALAT y la lesión necroinflamatoria en las biopsias.¹⁰⁸
   
• Las combinaciones de vitamina E más DHA y de estas dos con Colina son estrategias en curso. En estudios sepa­rados a la fecha, están pendientes sus resultados.⁹⁸

Se debe tener en cuenta que, con el incremento de la obesidad en niños, la EGHNA potencialmente puede llegar a EHNA, por lo que se debe estar alerta para hacer prevención.

El futuro en el manejo del hígado graso

Modificación de la microbiota intestinal – Probióticos

En los últimos años numerosos investigadores han su­gerido la modulación de la microbiota intestinal por pro­bióticos, prebióticos y simbióticos como un posible enfo­que para la obesidad y el hígado graso no alcohólico.¹⁰⁶

Existen numerosos reportes, tanto en niños con sobrepeso como con obesidad, que demuestran que el intestino presenta una alteración en la microbiota intes­tinal^{109, 110} o disbiosis, que explica por qué el papel de la microbiota intestinal en la EHGNA ha ganado conside­rable atención.¹¹¹ Como ya se señaló en la EHGNA hay disrrupción de la barrera intestinal y producción de di­versas sustancias pro-inflamatorias con actividad directa a nivel hepático, situación que se conoce como teoría eje hígado-intestino.¹¹²Además, la microbiota intesti­nal podría estar fuertemente influida por el consumo de grasas y azúcares refinados, lo que estimularía al sistema inmunológico innato, iniciando la cascada inflamato­ria.¹⁰⁶ 

Son numerosos los trabajos que confirman los efectos benéficos de los probióticos.^{111, 113} Se ha demos­trado que los niños obesos con EHGNA tratados con Lactobacillus GG evidenciaron una significativa dismi­nución (hasta normalización en el 80% de los casos) en los valores séricos de ALAT,113 además del colesterol to­tal, lipoproteína de alta densidad, TNF-α, con mejoría de la sensibilidad a la insulina.¹¹²

El efecto benéfico de los probióticos se demuestra cada vez con mayor fuerza, y el VSL#3, multicepas y especies, es el más estudiado en EHGNA.¹¹⁴ Su administración por 4 meses redujo el contenido graso del hígado evaluado por ecografía, así como una disminución significativa del IMC.¹⁰⁵ Además del efecto sobre la grasa hepática, se ha reportado disminución de sustancias pro-inflamatorias, TNF-α, interleuquina-6 y lipopolisacáridos.¹¹⁵

En resumen, la restauración de la microbiota intesti­nal podría resultar en la normalización de la permeabili­dad intestinal, aumento en la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y hormonas intestinales ano­rexígenas (incluyendo GLP-1 y GLP-2),¹¹² así como la mejoría de la sensibilidad a la insulina.¹⁰⁶

Pentoxifilina, silimarina y bitartrato de cisteamina

Pentoxifilina: es un derivado de las metilxantinas, con propiedades hemorreológicas y es usado comúnmente en el tratamiento de la claudicación intermitente, mejora la flexibilidad de los glóbulos rojos, disminuye la viscosidad, mejora la glicolisis aeróbica y el consumo de oxígeno en los tejidos isquémicos. Además, en estudios humanos y animales se ha mostrado como un inhibidor no específico de la fosfodiesterasa, dando como resultado varios cam­bios fisiológicos a nivel celular: incrementa los niveles de AMP cíclico y disminuye el gen transcriptor del TNF-α, afectando varios pasos de la vía de citoquinas-quemoqui­nas. Como en modelos humanos y animales con EHG­NA se encuentran incrementos séricos del TNF-α entre las citoquinas proinflamatorias, la pentoxifilina se ha planteado como un posible tratamiento.¹¹⁶

Silimarina: Es un derivado de la planta Silybum ma­rianum,¹¹⁷ es un antioxidante natural usado en forma general durante siglos para enfermedades hepáticas.^118-120 Algunos reportes usando solo silimarina o en combina­ción con otros agentes en pacientes con EHNA han mos­trado beneficios, pero son estudios limitados, la mayoría a reportes de medicina alternativa. Estudios realizados en ratas sugieren estabilización en la membrana mitocon­drial e inhibición del estrés oxidativo.118, 121 Sin embargo, faltan estudios para recomendar su uso en humanos.^{119, 120}

Bitartrato de cisteamina: es una pequeña molécula de aminotiol que es fácilmente transportada a través de la membrana celular.¹²² Se ha usado en cistinosis y actúa reduciendo la acumulación intralisosomal de cisteína; también tiene efecto antiapoptótico y antioxidante.¹²³ En el manejo de la EHGNA, específicamente en niños, la terapia con cisteamina por 24 semanas redujo las amino­transferasas, la adiponectina total, la leptina y fragmentos de citoqueratina, mecanismos invocados para explicar su beneficio.^{123, 124}

Receptores toll-like

Los receptores toll-like (TLR por sus siglas en inglés) son proteínas transmembrana que pertenecen a una de las 4 familias de los denominados receptores de reconoci­miento de la inmunidad innata. No solo se encuentran en las membranas celulares de los macrófagos y de las células dendríticas; también están presentes en las membranas de células epiteliales, endoteliales y fibroblastos, que sin ser células especializadas en la inmunidad innata, participan del proceso de respuesta inflamatoria. También algunos TLR se expresan en los linfocitos T.¹²⁵

Los TLR recono­cen epítopes bacterianos, virales o fúngicos, y partículas endógenas de daño celular, participando en los mecanis­mos de autoinmunidad y en la respuesta injerto contra re­ceptor.¹²⁶ Los TLR tienen que ver con el daño hepático, al participar en el estímulo que activa las citoquinas proin­flamatorias TNF-α, IL-, e IL-6. Además de los linfocitos, la activación del sistema inmune vía TLR dentro de los monocitos juega un papel importante, por ejemplo, en la fisiopatología de la DMT2.^127,128 La expresión de los TLR se ha observado en todos los tipos de células hepáticas: hepatocitos,^{129, 130} células de Kupffer,^129-131 células endo­teliales sinusoidales,¹³²células estrelladas hepáticas,¹³³ cé­lulas epiteliales biliares,¹²⁹ así como las células inmunes dendríticas del hígado.¹³²

De la misma forma como la síntesis de TNF-α, IL-6 e IL-1, puede ser estimulada por el aumento de glucosa y de ácidos grasos circulantes en distintos tejidos, además del adiposo, incluyendo hígado y músculo; también se activa por el estímulo de los TLR, acciones que sumadas en la EHNA llevan a inflamación y fibrosis progresiva. En las enfermedades crónicas del hígado, incluyendo NASH, la permeabilidad intestinal resulta alterada por la disfunción de las uniones estrechas epiteliales, la cual su­giere una exposición permanente a altos niveles de TLR, ligados a productos bacterianos provenientes del intestino que podrían llevar a la lesión hepática.¹³⁴ Al mismo tiem­po, el IL-1β estimula en las células hepáticas estrelladas la producción de fibrosis,¹³⁵ y los TRL-2 en ausencia de colina participan en la inflamación y fibrosis del hígado, siendo las células de Kupffer las que expresan el TRL-2.¹³⁶

Por otro lado, para explicar el daño hepático cuando el paciente ingiere dietas ricas en grasas, se ha observado en pacientes con EHNA con altos niveles de triglicéridos en sangre, la presencia de ácidos palmítico y esteárico ligados a TLR-4.¹³⁷ En particular, el ácido laúrico se ha encontra­do en el inicio de la señalización del TLR-4 a nivel de la línea de los macrófagos.¹³⁸ A pesar de lo demostrado, es claro que se requiere mayor investigación.

Receptores de ácidos biliares (Farnesoid X receptor)

El receptor nuclear de ácidos biliares (Farnesoid X Re­ceptor) FXR (gen NR1H4) es una proteína que pertenece a la superfamilia de receptores nucleares que son activa­dos por ligandos y se consideran sensores metabólicos.¹³⁹ El FXR está involucrado principalmente en la regulación de la homeostasis de los ácidos biliares, así como también en el metabolismo de otros lípidos y de la glucosa, fun­ciones preventivas de tumorogénesis hepática e intestinal, regeneración hepática, mantenimiento de la integridad de la barrera intestinal y atenuación de efectos producidos por enfermedades colestásicas, a través de dos vías (principal y secundaria).¹⁴⁰ 

Sus cuatro isoformas se expresan de manera específica en cada tejido; en hígado aparecen predominan­temente dos FXRα1 (+) y FXRα1 (-).¹⁴¹ Recientemente han sido publicados estudios en fase 2 de investigación en adultos que apoyan el uso del ácido obeticólico (OCA), co­nocido también como INT-147 (derivado 6α etílico del ácido quenodeoxicólico CDCA), agonista selectivo de pri­mera clase del receptor nuclear de ácidos biliares (FXR), a una dosis de 25 mg/día durante 72 días.¹⁴² Los resultados han mostrado incremento de la sensibilidad a la insulina, regulación de la homeostasis de la glucosa, modulación del metabolismo de los lípidos, efectos anti-inflamatorios, con disminución de la balonización hepatocitaria y anti-fibróticos con consecuente disminución de los marcadores de inflamación y fibrosis hepática en adultos con diabetes y EHGHA/EHNA.¹⁴³ En niños esta terapia podría ser pro­misoria, si bien aún está en fase experimental en adultos.

Péptido 1 similar al glucagón

El péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) es un pép­tido secretado por las células L endocrinas del intestino delgado. Forma parte de las hormonas peptídicas gas­trointestinales integrantes del grupo de las incretinas. Su primera función conocida es la estimulación de la producción de insulina por las células β del páncreas. Se secreta a la circulación esplénica y portal en respuesta a la ingesta de alimento postprandial. Una vez en la cir­culación, la GLP-1 tiene una vida media corta (de 1 a 2 minutos) debido a su degradación rápida por la presencia de la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4).¹⁴⁴

Inicialmente ha sido estudiado por sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa, al reducir la glucosa plasmá­tica y al mejorar la sensibilidad a la insulina mediante el aumento de su liberación postprandial, disminución de la secreción de glucagón y retraso del vaciamiento gástrico. Efectos adicionales incluyen la reducción de la ingesta de energía, aumento de la saciedad y la pérdida de peso, por lo que se ha usado como tratamiento en la DMT2 y se ensaya en el tratamiento de la obesidad extrema.¹⁴⁵ En otros estudios se ha demostrado que existen receptores para GLP-1 en los hepatocitos humanos y se ha planteado su participación en el metabolismo de los lípidos redu­ciendo la esteatosis hepática.¹⁴⁶

En pacientes con DMT2 tratados con análogos del GLP-1 a los cuales se les realizó resonancia magnética, se ha demostrado disminución progresiva del depósito de lípidos en el hígado y disminución de GLP-1 o aumento de DPP 4 en biopsias hepáticas en pacientes con esteato­sis hepática.¹⁴⁷

Se han experimentado las acciones de los agonistas de los receptores de los GLP-1, como las exenatida y liragluti­da, y los inhibidores de la DPP 4 (sitagliptina, sexagliptina y linagliptina), en su papel de disminuir la esteatosis en individuos con infiltración grasa del hígado. Por lo tanto, se necesita mayor conocimiento en cuanto a su real efecto sobre el metabolismo de los ácidos grasos. Es necesario di­señar estudios clínicos en niños que evalúen tanto la me­joría de la esteatosis como la esteatohepatitis y los posibles efectos secundarios para poder recomendar su uso.

Conclusiones

La obesidad en niños y en adultos se ha convertido en una pandemia cuya consecuencia inmediata es el depósito de grasa en el hígado, a tal punto que se ha convertido en la primera causa de hepatopatía tanto en adultos como en niños. Al contrario de Estados Unidos, en Latinoamé­rica se desconoce el comportamiento epidemiológico de la EHGNA/EHNA y por lo tanto no es posible la iniciación de las acciones correspondientes para contrarrestar un problema de salud pública muy grave y creciente.

El conocimiento de su patogenia y los factores que inciden en su desarrollo con su alarmante incremento, son el paso para tomar las primeras decisiones: reconocer el problema y los factores desencadenantes, e implementar los estu­dios multicéntricos que nos permitan medir la prevalen­cia e incidencia para iniciar las acciones preventivas de un problema, tan desconocido, como que su desarrollo no solo se da al poner en juego los factores genéticos y los epigenéticos en el curso del crecimiento del niño y su transición a la edad adulta, si no también, su presen­cia desde la época del desarrollo embriológico, como re­cientemente se ha descrito.¹⁴⁸ Significa, para el colmo de nuestro desconocimiento, que nos estamos enfrentando a una enfermedad que se puede originar desde el comienzo de la vida in útero.^149-151

Autores: Fernando Sarmiento Quintero,¹ Verónica Botero,² Daniel D´Agostino,³Laura Delgado Carbajal,⁴ María Rita Dewaele Olivera,⁵ Celina Guzmán,⁶Edgar Játiva,⁷ Graciela Teresita Martin,⁸ Milton Mejía Castro,⁹ Lourdes Ortiz Paranza,¹⁰ María Cecilia Pabón Uego,¹¹ Luis Peña Quintana,¹²Rubén E Quirós Tejeira,¹³ Nelson Ramírez Rodríguez,¹⁴ Margarita Ramonet,¹⁵ Juan Rivera Medina,¹⁶ Marta Sanabria,¹⁷ Claudia P Sánchez Franco,¹⁸ Lidia Patricia Valdiviezo^19
1 Universidad Nacional de Colombia – Fundación HOMI. Bogotá, Colombia.
² Fundación Valle de Lilí. Cali, Colombia.
³ Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
⁴ Centro Hospitalario Pereira Rossell-Endoscopía Digestiva. Montevideo, Uruguay.
⁵ Hospital Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay.
⁶ Universidad Iberoamericana, Hospital La Católica. San José, Costa Rica.
⁷ Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.
⁸ Hospital Dr A L Castelán de Resistencia Chaco. Corrientes, Argentina.
⁹ Hospital infantil de Nicaragua. Managua, Nicaragua.
¹⁰ Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas. Asunción, Paraguay.
¹¹ Hospital San José de Melipilla. Santiago de Chile, Chile.
¹² Hospital Universitario Materno-Infantil, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, CIBER OBN. Gran Canaria, España.
¹³ Children’s Hospital & Medical Center. Liver Team, Omaha. Nebraska, Estados Unidos.
¹⁴ Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia.
¹⁵ Universidad de Morón. Provincia de Buenos Aires, Argentina.
¹⁶ Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
¹⁷ Hospital de Clínicas Universidad Nacional de Asunción. Asunción, Paraguay.
¹⁸ Universidad Nacional de Colombia-Fundación HOMI. Bogotá, Colombia.
¹⁹ Universidad Científica del Sur. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
²⁰ Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Facultad de Medicina (UBA). Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

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