► INTRODUCCIÓN

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada clínicamente por su compromiso de la vía respiratoria y del tracto gastrointestinal y reproductivo. La significativa morbilidad y mortalidad en pacientes con  FQ  es consecuencia de las exacerbaciones pulmonares. Aunque falta una definición consensuada establecida en la práctica clínica, las características clínicas de las exacerbaciones incluyen empeoramiento de la tos, aumento de la expectoración de esputo, dolor en el pecho, respiración corta, fatiga, pérdida de peso y disminución de la función pulmonar.

Las exacerbaciones pulmonares estuvieron vinculadas negativamente con los resultados de calidad de vida física y psicosocial, falta de retorno a la función pulmonar basal, y supervivencia. Aunque existen las guías de expertos de la Fundación de Fibrosis Quística (FFQ) sobre el manejo de las exacerbaciones, pocos estudios describieron las tendencias nacionales actuales en  el tratamiento y seguimiento de las exacerbaciones pulmonares. Un estudio sobre las exacerbaciones pulmonares halló que el antibiótico oral (en lugar de intravenoso [IV]) se daba más a menudo a pacientes más jóvenes y saludables. 

Heltshe y colaboradores utilizaron los datos prospectivos de 123 pacientes con FQ para caracterizar la heterogeneidad de la atención de la exacerbación pulmonar, correlacionando las prácticas de tratamiento con las medidas de respuesta clínica. Recientemente se realizó un estudio piloto para examinar la disposición de los profesionales que atienden pacientes con FQ a inscribirse en futuros estudios de intervención sobre la estandarización del tratamiento de las exacerbaciones, y actualmente se está planeando un estudio prospectivo, intervencionista, en adultos, para evaluar la duración óptima de los antibióticos IV en pacientes con exacerbaciones pulmonares.

La base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP) incluye datos clínicos y de utilización de recursos de los pacientes hospitalizados, del departamento de urgencias, de cirugía ambulatoria y de la unidad de observación de pacientes de 49 hospitales pediátricos de Estados Unidos. Los datos del SISP fueron ampliamente utilizados en proyectos sobre eficacia clínica, utilización de recursos y administración de antimicrobianos; sin embargo, según los autores, sólo 1 estudio publicado relacionado con la FQ (centrado en la cirugía de senos) utilizó esta base de datos.

El objetivo del presente estudio fue utilizar la base de datos del SISP para caracterizar las exacerbaciones pulmones relacionadas con la FQ en pacientes internados de los hospitales pediátricos nacionales acreditados por la FFQ en un período de 5 años para describir la prácticas de tratamiento actuales de las exacerbaciones. Los autores plantearon la hipótesis de que existe una variación significativa entre los centros en el tratamiento y seguimiento de las exacerbaciones pulmonares en pacientes hospitalizados.

► MÉTODOS

Este estudio observacional retrospectivo incluyó datos del SISP de pacientes internados por exacerbaciones pulmonares relacionadas con la FQ durante un período de 5 años del 1 de julio de 2010 hasta el 30 de junio de 2015. Este período de tiempo fue seleccionado para que fuera posterior a la publicación de las guías 2009 de la FFQ sobre exacerbaciones pulmonares.

Los datos del SISP fueron definidos y extraídos utilizando la herramienta de Constructor de Cohorte SISP e incluyen la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9), y los códigos diagnósticos de la Clasificación de Transacciones Clínicas para denotar enfermedades individuales, medicamentos, y procedimientos. Los datos de laboratorio incluyendo los resultados de la microbiología respiratoria no se incluyen en la  base de datos del SISP, ni los resultados de las pruebas de función pulmonar. Del mismo modo, los medicamentos al alta, incluyendo los antibióticos IV en el hogar, no se registran.

Se incluyeron niños y adolescentes ≤18 años en el momento del alta si se ajustaban a 1 de 2 posibles definiciones de caso de exacerbación pulmonar de FQ. La primera definición comprendía un código CIE-9 para FQ con manifestaciones pulmonares y el uso de antibióticos IV en las primeras 24 horas de admisión.

La segunda definición comprendía uno de los códigos CIE-9 relacionados con FQ (FQ sin mención de íleo meconial, FQ con manifestaciones gastrointestinales, o FQ con otras manifestaciones, en cada caso con el uso de antibióticos IV en las primeras 24hs de admisión) y 1 de los códigos CIE-9 específicos de la enfermedad (infecciones agudas del tracto respiratorio superior de múltiples sitios o de sitios no especificados, bronquitis y bronquiolitis aguda, neumonía y gripe, bronquitis y bronquitis crónica, o bronquiectasias).

Los criterios de exclusión incluyeron la derivación hacia o desde otra instalación durante una exacerbación, historia de trasplante de órgano o malignidad, sexo desconocido, o uno de los siguientes códigos diagnósticos del CIE-9: complicaciones de trasplante u otras complicaciones postoperatorias, pancreatitis aguda, o complicación mecánica de la gastrostomía, colostomía, tubo de enterostomía, bomba de insulina o dispositivo vascular. Los hospitales fueron excluidos si no estaban acreditados por la FFQ hasta el 1 de julio de 2010 (acreditación verificada por la FFQ), si tenían información incompleta sobre la medicación oral, o si tenían discrepancias en la codificación sistemática lo que hace que los datos no sean fiables.

Sólo se incluyeron los centros acreditados por la FFQ porque estos sitios es más probable que estén al tanto de las guías de exacerbación pulmonar de la FFQ. La acreditación de la FFQ de los centros de FQ es establecida y mantenida por visitas de campo periódicas del Comité de la FFQ que evalúan rigurosamente al personal, las instalaciones, las prácticas clínicas y de enseñanza y los programas de investigación. Los informes detallados de progreso anual se envían para mantener la acreditación entre las visitas al lugar.

Una vez que se identificaron todas las exacerbaciones pulmonares, se seleccionó una sola exacerbación al azar de cada individuo. Los datos de las variables demográficas, los medicamentos, la frecuencia de las pruebas de función pulmonar, y el apoyo respiratorio se recolectaron del CIE-9 y de los códigos diagnósticos de la Clasificación de Transacción Clínica.

La terapia oral de mantenimiento con azitromicina se definió como la administración entre el 25% y el 75% de los días de hospital; estas frecuencias se utilizaron para evaluar la administración tres veces por semana según las guías de la FFQ y para minimizar la clasificación errónea de los pacientes como usuarios crónicos de azitromicina si estaban siendo tratados en forma aguda con azitromicina diaria por una exacerbación pulmonar. Las características de la cohorte fueron resumidas utilizando estadística descriptiva.

El manejo de datos se realizó en versiones R 3.2.3 a 3.3.1 (Fundación R para el Cálculo Estadístico, Viena, Austria; 2016). Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Seattle, Seattle, Washington.

► RESULTADOS

De los 49 hospitales que proporcionan datos al SISP, 38 cumplieron los criterios de inclusión y contribuyeron al estudio con los datos del paciente. Se identificaron un total de 17312 exacerbaciones pulmonares; la media ± DE del número de exacerbaciones por paciente fue de 3,8 ±4,3, con un 37% de los pacientes que experimentaron sólo una exacerbación y el 46% que experimentó entre 2 y 6 exacerbaciones en los 5 años. Después de seleccionar aleatoriamente una sola exacerbación de cada sujeto elegible, se incluyeron para el análisis 4827 exacerbaciones pulmonares individuales.

La mayoría de los pacientes eran mujeres (51,1%), blancos no hispanos (76,3%) y con insuficiencia pancreática (90,9%). La  duración de la internación (DI) según el centro, fue desde una media de 5,2 ± 3,7 días a 13,2 ± 7 días. Entre todos los pacientes, la mediana de DI fue de 10 días (rango intercuartil, 6-14 días); el 13% de la cohorte tenía una DI ≤3 días, el 71,8% tenía una DI de 4 a 14 días y el 14,2% de los individuos fueron hospitalizados durante >14 días.

El dornasa alfa fue utilizado con mayor frecuencia (rango, 83%-100%), y hubo una amplia variación entre los centros en el uso de azitromicina de mantenimiento (rango, 5%-83%) y de solución salina hipertónica (rango, 11%-100%). Entre todos los pacientes, el 14,5% recibieron corticosteroides sistémicos al ingreso, y la tasa mediana de uso de corticosteroides sistémicos en cualquier momento durante la hospitalización fue del 23% (rango intercuartílico, 18%-32%) pero osciló entre el 3% y el 61% entre los centros.

Entre los centros, 7 tenían >30% de los pacientes que realizaron una espirometría cada 3 días o menos, mientras que 5 centros tenían >50% de los pacientes que realizaron una espirometría <1 vez por semana. Entre todos los pacientes, la frecuencia más común de realización de espirometría fue cada 4 a 5 días (42%), seguido por más de cada 7 días (25%) y cada 6 a 7 días (21%). 

Los antibióticos IV solos fueron utilizados en el ingreso en el 49,9% de las exacerbaciones, mientras que los antibióticos IV, orales e inhalados se utilizaron todos simultáneamente al ingreso en el 8,5% de las exacerbaciones. En términos de antibióticos IV, se utilizaron 2 agentes IV más comúnmente en el ingreso (56,6%); se utilizaron 3 antibióticos IV en el 22,8% de las exacerbaciones. La tobramicina (58,5%) y la ceftazidima (27,3%) fueron los antibióticos IV más frecuentemente utilizados en el ingreso; la trimetoprima-sulfametoxazol fue el antibiótico oral más comúnmente utilizado (46,2% de los antibióticos orales prescritos); y la tobramicina fue el antibiótico inhalado utilizado más comúnmente (87,4% de los antibióticos inhalados prescritos).

► DISCUSIÓN

En este estudio de ~5000 pacientes con FQ atendidos en 38 centros acreditados por la FFQ de los Estados Unidos en la base de datos del SISP, los autores encontraron una variabilidad sustancial en el tratamiento actual de la exacerbación pulmonar de FQ en pacientes internados y en las prácticas de seguimiento. En particular, hubo una marcada variabilidad en los DI, la frecuencia de la espirometría, las terapias de mantenimiento, el uso de corticosteroides sistémicos y la elección de los regímenes de antibióticos para los pacientes hospitalizados entre los centros.

Los centros de FQ incluidos en este estudio representan el 31,4% de todos los centros pediátricos acreditados por la FFQ de los Estados Unidos y están bien distribuidos geográficamente (oeste, 26,3%; medio oeste, 23,7%; nordeste, 18,4%; y sur, 31,6%).  Los autores creen que estos resultados son generalizables a todos los centros acreditados por la FFQ en todo el país.

Las características demográficas de la cohorte de estudio son similares a las de los pacientes en el Registro Nacional de Pacientes de la FFQ 2014, y una comparación puede proporcionar un marco para entender los resultados de los autores. La tasa de insuficiencia pancreática (90,9% vs 87,4%) fue similar entre los conjuntos de datos.

Las mayores proporciones de gastrostomías para alimentación enteral (15,8% vs 11,4%), de uso de ursodiol (como marcador de enfermedad hepática relacionada con la FQ, 17% vs 12,6%), y de uso de insulina (como un marcador de diabetes relacionada con FQ, 13,4% vs 6,7%) en esta cohorte de estudio en comparación con el registro de la FFQ 2014 probablemente refleja el hecho de que los pacientes más enfermos tienen más probabilidad de ser internados para recibir tratamiento antibiótico IV en una exacerbación pulmonar.

La mediana de DI fue casi idéntica en el conjunto de datos de los autores (10 días; rango intercuartilo, 6-14 días) comparado con los datos del registro FFQ 2014 para niños menores de 18 años (mediana de la duración de la estadía hospitalaria, 9,7 días), lo que apoya de manera alentadora la definición de caso de exacerbación pulmonar de los autores. La falta de información en la base de datos del SISP sobre el alta con antibióticos intravenosos hace imposible determinar la duración de la terapia antimicrobiana IV.

En la presente cohorte, el 13% de los pacientes tuvo ≤ 3 días de DI; estos pacientes tenían más probabilidades de haber completado el tratamiento antibiótico IV en la casa. Esta proporción es similar a los datos del registro FFQ 2014 para individuos menores de 18 años, entre los cuales el 82,4% del total de la duración del tratamiento para las exacerbaciones ocurrieron dentro de un hospital. Así, los datos de los autores de los DI probablemente reflejen la duración total del antibiótico IV para la mayoría de las exacerbaciones.

El consenso sobre la mejor ubicación o duración del tratamiento antibiótico de las exacerbaciones pulmonares no se ha establecido, y son necesarios más estudios en el futuro para determinar si existe una variación similar en los patrones de tratamiento para los pacientes tratados con antibióticos IV en las exacerbaciones.

Con respecto a la dornasa alfa, la azitromicina de mantenimiento, y la solución salina hipertónica, las guías FFQ recomiendan estos medicamentos como terapias crónicas para el mantenimiento de la salud pulmonar en pacientes con FQ ≥ 6 años y no recomiendan discontinuar la medicación durante una exacerbación. Según los datos de los autores los niños ≥ 6 años de todos los centros informaron un 75% de uso de dornasa alfa, pero el uso de solución salina hipertónica y de azitromicina de mantenimiento varía entre los centros.

La mediana de uso de solución salina hipertónica (71%) fue similar a los datos del registro de la FFQ de consultas clínicas para terapias crónicas en el hogar en niños de 6 años o mayores (65,7% en 2014), lo que sugiere que la administración en el hospital de la solución salina hipertónica podría reflejar la continuación de la terapia de mantenimiento.

La variabilidad en la administración de solución salina hipertónica en este estudio podría deberse a una variedad  de factores, incluida la reserva de esta terapia para el broncoespasmo o para la hemoptisis en el cuadro agudo, la falta de beneficio percibido, la intolerancia a la medicación o la variabilidad de la prescripción por parte del profesional. La mediana del uso de la azitromicina como mantenimiento en el paciente hospitalizado fue de 40%, con una significativa variación entre centros.

De forma similar a los datos relativos al uso de solución salina hipertónica, estos hallazgos podrían ser debido a la variación en la  prescripción del prescriptor pero también debido a la presencia o ausencia de cultivo respiratorio positivo para Pseudomonas aeruginosa, lo que no se puede determinar a partir de los datos del SISP. Otra posible fuente de variabilidad en el uso de la terapia crónica en pacientes hospitalizados es el uso de estos medicamentos en forma ambulatoria.

Los datos del registro de la FFQ 2014 ilustran la heterogeneidad en el uso de la azitromicina de mantenimiento (rango, 17,6%-100%) y de la solución salina hipertónica (rango: 6,7%-97,1%), según el centro; la variabilidad en el uso de la terapia crónica en este estudio podría reflejar el manejo ambulatorio, porque las terapias crónicas (si no se prescribe como en paciente ambulatorio) rara vez se inician en el hospital durante una exacerbación pulmonar.

Las guías de la FFQ indican que existe evidencia insuficiente para recomendar o contraindicar el uso de corticosteroides sistémicos en las exacerbaciones pulmonares. Los datos de los autores revelaron una significativa variabilidad en el uso de corticosteroides sistémicos en las exacerbaciones pulmonares. Un ensayo controlado aleatorizado en niños evaluó el uso de hidrocortisona IV como terapia complementaria en la exacerbación pulmonar y observó una mejoría sostenida de la función pulmonar luego de la hospitalización.

Un estudio randomizado más reciente, sin embargo, de prednisona oral versus placebo en las exacerbaciones pulmonares no encontró ninguna diferencia en la función pulmonar o en los marcadores de inflamación del esputo entre los grupos. La variabilidad en los patrones de prescripción del presente estudio probablemente refleja la escasez de datos publicados sobre este tema. Se necesitan estudios adicionales para determinar la utilidad de la terapia sistémica con corticosteroides en las exacerbaciones pulmonares.

La frecuencia de la prueba de función pulmonar también variaba entre los centros. No hay consenso sobre la frecuencia de realización de las pruebas de espirometría durante la hospitalización, y las guías FFQ no dan recomendaciones. La espirometría es útil para monitorear la mejoría del tratamiento en las exacerbaciones, particularmente porque los estudios reportan que hasta el 25% de los pacientes no regresan a la función pulmonar basal luego de una exacerbación pulmonar.

Sin embargo, la manera en que se incorporan las medidas espirométricas en la toma de decisiones médicas no está estandarizada. Johnson y colaboradores examinaron las disimilitudes en la salud pulmonar entre los centros de atención de FQ de los Estados Unidos y señalaron que los lugares que reportaron mayores valores de volumen espiratorio forzado en 1 segundo también obtuvieron mediciones de la función pulmonar en forma ambulatoria con mayor frecuencia.

Aunque las pruebas de espirometría pueden ayudar a guiar el manejo de la exacerbación día a día (es decir, cuándo se cambia el régimen antibiótico, cuando se inician corticosteroides sistémicos), realizar las pruebas de forma muy frecuente podría conducir a la ansiedad de los pacientes y/o de los cuidadores si no hay mejoría, y los resultados espirométricos deben interpretarse junto con otros marcadores de mejoría (incluido la ganancia de peso y los síntomas respiratorios y sistémicos).

En contraste con los DI, las terapias de mantenimiento y la frecuencia de la espirometría, los regímenes antibióticos al ingreso fueron descritos sin estratificación por centro para maximizar la comprensión de las opciones de antibióticos al ingreso en las exacerbaciones pulmonares y para minimizar el número abrumador de tablas y figuras que serían necesarias para describir la variación entre centros para cada régimen antibiótico.

La selección del régimen antibiótico al ingreso por parte del proveedor fue variable, ya que se iniciaron 4 regímenes antibióticos diferentes al ingreso >10% del tiempo. Los antibióticos son casi universalmente utilizados en las exacerbaciones pulmonares, aunque, sorprendentemente, la evidencia de que los antibióticos son beneficiosos en las exacerbaciones pulmonares es escasa y derivada en gran parte de 2 pequeños ensayos aleatorios.

Los resultados de los cultivos respiratorios típicamente guían la elección de los antibióticos en la admisión. Aunque una limitación de estos datos es la ausencia de datos microbiológicos, los regímenes de antibióticos informados en los datos del SISP proveen una clave sobre la microbiología respiratoria. Por ejemplo, los 3 pares de antibióticos IV al ingreso más frecuentes (ceftazidima y tobramicina, piperacilina y tazobactam / tobramicina y ticarcilina y clavulanato / tobramicina) comprenden el 50,3% de todos los regímenes antibióticos IV al ingreso cuando se utilizaron 2 antibióticos. Estas 3 combinaciones son frecuentemente utilizadas para la "doble cobertura" de la P aeruginosa, un organismo que se conoce que causa una significativa morbilidad y mortalidad en pacientes con FQ.

El uso de 2 fármacos antipseudomonas en las exacerbaciones es la aproximación estándar para reducir la selección de organismos resistentes, aunque los antibióticos en la FQ se cree que se seleccionan por resistencia, las guías de la FFQ señalan que hay pruebas insuficientes para recomendar la cobertura única versus doble de la P aeruginosa en el tratamiento de la exacerbación. Aunque los autores no pueden verificar el estado de los cultivos en esta cohorte, entre los primeros 10 antibióticos utilizados cuando se utilizó un solo antibiótico IV en el ingreso, sólo se prescribió 1 antibiótico antipseudomonal (ceftazidima IV) (y en sólo el 5,7% de los casos), lo que sugiere que la mayoría de los pacientes con P aeruginosa en el conjunto de datos de los autores fueron tratados con al menos 2 agentes antipseudomonales.

Se utilizaron antibióticos inhalados en el ingreso en el 13,1% de las exacerbaciones, y la tobramicina inhalada fue la más comúnmente utilizada (87,4%). Un estudio de 2008 ilustró que como el uso de los antibióticos inhalados aumentó en el último período de 10 años, el uso agudo en el tratamiento de la exacerbación pulmonar disminuyó. Ese estudio (en el que el 66% de los participantes tenían menos de 18 años) observó el uso de antibióticos inhalados en el 24,3% de las exacerbaciones de 2003 a 2005, y la tobramicina inhalada fue el agente más comúnmente utilizado.

Comparado con ese estudio, el menor uso de antibióticos inhalados en el conjunto de datos de los autores podría reflejar el uso crónico de los antibióticos inhalados; de hecho, los datos del registro de la FFQ 2014 que la mediana de uso crónico de tobramicina inhalada fue de 71,4% en niños y adultos ≥6 años. Curiosamente, la tobramicina IV e inhalada se utilizaron en forma conjunta en el 10,8% de todos los ingresos en el conjunto de datos de los autores.

El uso simultáneo de antibióticos inhalados e IV para las exacerbaciones pulmonares es polémico, y las guías FFQ concluyen que no hay suficientes pruebas para recomendar o contraindicar esta práctica.  Utilizar 2 formas de administración podría teóricamente conducir a una mejor exposición de los fármacos, aunque no se observó mejoría clínica en un estudio con antibióticos en aerosol como terapia adyuvante de los antibióticos IV.

Un estudio de 2014 ilustró los defectos de la perfusión pulmonar detectables según la resonancia magnética en niños con exacerbaciones pulmonares, posiblemente descontando la suposición de que los antibióticos IV más que los antibióticos inhalados son superiores para el tratamiento de las exacerbaciones pulmonares. En última instancia, son necesarios más estudios para abordar la utilidad de la administración de antibióticos inhalados e IV en forma concomitante para las exacerbaciones pulmonares.

Las fortalezas del estudio de los autores incluyen el análisis de un conjunto de datos grande, nacional no utilizado anteriormente para describir las exacerbaciones pulmonares. El conjunto de datos del SISP incluye muchas características de las exacerbaciones pulmonares del paciente hospitalizado no captados en el registro FFQ, incluyendo antibióticos, otros medicamentos y la frecuencia de la espirometría. Casi 5000 pacientes individuales fueron incluidos en el presente análisis, lo que representa una amplia distribución geográfica de Estados Unidos, y por lo tanto los autores creen que estos resultados son generalizables para los centros de cuidado de la FQ en todo el país.

Limitaciones de este estudio, además de las descritas anteriormente, incluyen la ausencia de información sobre el genotipo de la FQ, la microbiología respiratoria, y la función pulmonar, excluyendo el ajuste por la gravedad de la enfermedad. Además, no estaba disponible para el análisis la información sobre uso antibióticos IV u orales en el hogar, lo que hace imposible determinar la duración de la terapia antimicrobiana IV, una limitación importante porque los centros difieren en cuanto al uso de antibióticos intravenosos para pacientes con exacerbaciones pulmonares.

Desafortunadamente, no hay identificadores disponibles con los que se pueda comparar a los pacientes en la base de datos SISP y en el registro FFQ. A pesar de los intentos de excluir a los hospitales con datos de baja calidad y revisar la codificación de todos los hospitales para crear una definición de caso de exacerbación, podría haber ocurrido clasificación errónea de la FQ o de las exacerbaciones pulmonares, y algo de la variabilidad observada entre hospitales podría atribuirse a la clasificación errónea.

► CONCLUSIONES

Los datos de los autores revelan una variación sustancial en el tratamiento y seguimiento de las exacerbaciones pulmonares entre 38 centros de atención de acreditados por la FFQ de Estados Unidos. Los autores esperan que los resultados de este estudio puedan complementar el ya robusto registro de datos de la FFQ en futuros estudios retrospectivos dirigidos al manejo de la exacerbación y a aumentar el proceso de mejora de la calidad en los sitios de cuidado de FQ en todo el país. La variabilidad observada en el presente estudio puede proporcionar oportunidades para estandarizar el cuidado para mejorar los resultados relacionados con la FQ.

La estandarización de la atención en la práctica médica se asoció con la mejora de los resultados. Una revisión Cochrane que comparó los pasos clínicos estandarizados versus la atención habitual notó menos complicaciones intrahospitalarias en el grupo de pasos clínicos, y otro estudio ilustró un 4,9% de mejoría en volumen de espiración forzada en 1 segundo después de la implementación de un puntaje estandarizado de exacerbación pulmonar de la FQ.

En una era en que la medicina basada en la evidencia conduce a la estandarización de la atención, los autores esperan que estos resultados estimulen a la realización de futuros estudios prospectivos sobre la estandarización de estrategias de tratamiento de la exacerbación pulmonar para mejorar la salud respiratoria y la calidad de vida de los niños y adolescentes con FQ.

♦ Comentario
El presente estudio caracteriza el manejo de las exacerbaciones pulmonares de la FQ utilizando una gran base de datos a nivel nacional en Estados Unidos. Encontraron que a pesar de contar con las guías de práctica clínica de la FFQ, existe una variabilidad significativa en la selección de los antibióticos, en el uso de terapia crónica, y en el monitoreo de la función pulmonar. Serán necesarios más estudios para determinar el mejor manejo de las exacerbaciones pulmonares para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los niños y adolescentes con FQ.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa