► Introducción

La hernia diafragmática congénita (CDH por sus siglas en inglés Congenital Diphragmatic Hernia) es un síndrome que consiste en una formación incompleta del diafragma, asociado con hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar. Aunque los pacientes pueden manifestarse con un amplio espectro de severidad, algún grado de compromiso pulmonar es casi universal.

El manejo de esta anomalía congénita consiste en la estabilización pulmonar inicial y la subsiguiente reparación quirúrgica, seguida por la liberación del soporte y minimización de la morbilidad en curso. Una de las piedras angulares del manejo, que generalmente es necesaria para la sobrevida, independientemente de la gravedad de la hernia diafragmática congénita, es la reparación quirúrgica del defecto diafragmático.

La reparación de la hernia diafragmática congénita se realiza usando uno de varios abordajes, que caen dentro de 2 categorías generales: cirugía abierta y cirugía mínimamente invasiva (CMI). El abordaje más común y tradicional es la laparotomía, generalmente a través de una incisión subcostal. La alternativa menos común de abordaje abierto es una toracotomía.

Más recientemente, el abordaje mediante CMI, más común mediante una toracoscopía, está siendo usado cada vez con mayor frecuencia [1]. Aunque el abordaje toracoscópico tiene algunas ventajas potenciales, incluyendo la disminución en la formación de adherencias y una recuperación mejorada, están faltando datos comparativos. Asimismo, una investigación previa ha mostrado que la tasa de recidiva de la hernia diafragmática es más alta con el abordaje por CMI [2].

La identificación de las fortalezas y debilidades de los abordajes abierto y por CMI se ha limitado a estudios con muestras de pequeño tamaño [3], infrecuencia relativa del abordaje por CMI [4], y falta de estratificación [5]. Recientemente, el CDH Study Group (CDHSG) desarrolló un sistema de estadificación basado en el tamaño del defecto y reportó su fuerte asociación con la morbilidad [6] y mortalidad [7,8]. El propósito de este estudio fue comparar los resultados y complicaciones de los abordajes abierto y por CMI en la reparación de la hernia diafragmática congénita, con estratificación del riesgo basada en el tamaño del defecto y las características claves del paciente.

► Métodos

♦ Diseño y configuración del estudio

El registro del CDHSG fue investigado en búsqueda de neonatos nacidos vivos sometidos a reparación de una hernia diafragmática congénita, desde 2007 hasta 2015. El CDHSG es un consorcio voluntario de hospitales de niños, comprometido a estudiar cuestiones clínicas clave relacionadas con la hernia diafragmática congénita, a través de la recolección prospectiva de datos y análisis. Los formularios para la recolección de datos son actualizados intermitentemente para incluir variables adicionales de interés. En 2007, el CDHSG Staging System fue establecido.

El mismo clasifica el tamaño del defecto utilizando 1 de 4 letras (A a D): los defectos “A” son los más pequeños y los “D” los más grandes (Fig. 1) [7]. A los fines de una categorización adicional, los defectos A/B son pequeños o de “bajo riesgo” y los defectos C/D son grandes o de “alto riesgo”. El registro del CDHSG ha sido aprobado para su uso por el Institutional Review Board de la University of Texas McGovern Medical School en el UTHealth en Houston.

FIGURA 1: sistema de estadificación del CDHSG. Los defectos son clasificados como (A) defecto más pequeño, en donde el defecto es completamente intramuscular; (B) aproximadamente el 50% al 75% del hemi-diafragma está presente y menos del 50% de la pared torácica está comprometido por el defecto; (C) aproximadamente el 25% del diafragma está presente y más del 50% de la pared torácica está involucrado en el defecto; (D) defecto más grande, presencia mínima o ausencia del diafragma, también conocido como “agenesia”. Todos los defectos A y algunos de los B son cerrados primariamente; los B grandes y todos los defectos C o D requieren un parche

♦  Resultados

Los resultados de los infantes sometidos a reparación del diafragma por CMI o abierta fueron evaluados. Los resultados primarios fueron: sobrevida, recidiva de la hernia diafragmática requiriendo una reoperación, adherencias llevando a una obstrucción intestinal con necesidad de operación y duración inicial de la estadía hospitalaria. Esos datos son capturados de un formulario estandarizado para su recolección y completados por los centros participantes de manera prospectiva. Los pacientes fueron estratificados por sus características, intervenciones específicas y el sistema de estadificación del CDHSG.

♦ Características quirúrgicas y de los pacientes

Se revisaron las características operatorias y las de los pacientes, incluyendo edad gestacional, peso al nacer, puntaje Apgar a los 5 minutos, anomalías mayores cardíacas y cromosómicas, lado y tamaño del defecto (A a D), abordaje quirúrgico, uso de parche, y oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) para los pacientes con defectos posterolaterales. La CMI incluyó las reparaciones laparoscópicas y toracoscópicas y los abordajes abiertos consistieron en laparotomía o toracotomía.

♦  Análisis estadístico

Los datos son descritos basados en su distribución. Las medianas (rango intercuartilar) y las medias ± desvío estándar son reportados. Los datos binarios y paramétricos continuos fueron evaluados usando la prueba de chi-cuadrado, la exacta de Fisher o la t de Student, y los datos no paramétricos continuos fueron evaluados con la prueba U de Mann-Whitney. Los modelos de regresión logística multivariable y lineal fueron desarrollados utilizando un abordaje paso a paso, incorporando las variables encontradas con valores de p < 0,2 en el análisis univariado. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Stata/IC 13.1 (Stata Corp. LP).

♦ Características de la cohorte

Un total de 3.984 pacientes fueron ingresados en el registro CDHSG desde 2007 hasta 2015 (una mediana de 394 ingresados anualmente), y 3.332 (83,7%) fueron sometidos a una reparación de una hernia diafragmática congénita. De ellos, 3.067 tenían datos del abordaje quirúrgico y fueron sometidos a una operación que podía ser categorizada apropiadamente como abierta o por CMI y, en consecuencia, formaron el total de la cohorte en estudio. Entre esos pacientes, 588 (19,2%) fueron prematuros, con un peso medio al nacer de 2,95 ± 0,64 kg y un puntaje de Apgar medio a los 5 minutos de 7 ± 2,1.

Hubo 1.966 pacientes (64,8%) diagnosticados prenatalmente, 178 (5,8%) tenían anomalías cardíacas mayores, 133 (4,3%) tenían anomalías cromosómicas y 2.603 (84,9%) tenían defectos en el lado izquierdo. Sólo 16 pacientes (0,5%) no tenían registrado el tamaño del defecto según la estadificación del CDHSG; por otra parte, 433 (14,2%) tenían defectos A, 1.235 (40,5%) tenían defectos B, 995 (32,6%) tenían defectos C, y 388 (12,7%) tenían defectos D. Globalmente, 885 pacientes (28,9%) recibieron OMEC.

♦ Características de los pacientes y resultados

De los 3.067 pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica, 2.579 (84%) fueron operados de manera abierta y 488 (16%) por CMI. Cuando se comparan las características basales de los pacientes con abordaje por CMI y abierto, los pacientes con CMI tuvieron una probabilidad menor de ser diagnosticados prenatalmente, menor probabilidad de ser prematuros, de tener una anomalía cardiológica congénita mayor y tuvieron una probabilidad mayor de tener el defecto en el lado izquierdo.

El 79% de la cohorte con CMI tenía  un defecto de bajo riesgo (A o B) y sólo el 6% de los pacientes que fueron sometidos a una operación con CMI requirió apoyo con OMEC (vs 33% de los pacientes que habían tenido una operación abierta).

La sobrevida global en la cohorte con CMI fue de 97,3% vs una sobrevida global de 82,7% en la cohorte abierta (p < 0,001). Cuando se estratificó con la estadificación del CDHSG, la cohorte con CMI tuvo una sobrevida significativamente mejorada cuando se la comparó con los pacientes con cirugía abierta.

Los pacientes en la cohorte abierta tuvieron una menor probabilidad de sufrir una recidiva que aquellos en la cohorte con CMI (3,2% vs 5,9%; p < 0,001). La estratificación identificó las diferencias más significativas en la recidiva entre aquellos con defectos pequeños. Por el otro lado, los pacientes en la cohorte abierta tuvieron una probabilidad más de 5 veces mayor, de ser sometidos a una operación por obstrucción intestinal secundaria a adherencias, durante su estadía hospitalaria inicial. La estratificación encontró que esa tendencia se mantuvo para todos los defectos (aunque muy pocos defectos grandes se repararon con CMI).

Finalmente, la duración de la estadía hospitalaria no ajustada fue casi el doble para aquellos sometidos a una cirugía abierta (40 días vs 22 días; p < 0,001). Entre los pacientes en la cohorte con CMI, el 75% fue egresado en 34 días y el 90% en aproximadamente 50 días; en la cohorte abierta, el 75% fue egresado en 75 días y el 90% en 114 días. El ajuste con la estadificación del CDHSG disminuyó la duración de la estadía dentro de cada estrato.

♦ Análisis de regresión multivariable

Los análisis de regresión multivariable, con los resultados de interés (recidiva herniaria, obstrucción intestinal por adherencias y duración de la estadía), como las variables dependientes, fueron usados para tener en cuenta mejor todas las variables capturadas que influencian esos resultados.

Aunque la recidiva de la hernia diafragmática permaneció más alta en el grupo con CMI (odds ratio [OR]: 3,10; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,91 a 5,04; p < 0,001), la obstrucción intestinal por adherencias (OR: 0,19; 95% IC: 0,06 a 0.60; p = 0,005) y la duración de la estadía hospitalaria (media -13,4 días; 95% IC: -18,1 a -8,8; p < 0,001) disminuyeron dramáticamente. Aunque múltiples factores pueden influenciar fuertemente la duración de la estadía (prematuros, puntajes Apgar, enfermedad cardíaca y tamaño de defecto), la influencia más fuerte sobre la recidiva herniaria y la obstrucción intestinal por adherencias, fue el abordaje operatorio.

► Discusión

En este trabajo, los autores reportan que un abordaje con CMI para la reparación de la hernia diafragmática congénita se asoció con un aumento en la tasa de recidiva herniaria y una disminución en la tasa de obstrucción intestinal temprana por adherencias con requerimiento de operación, y un descenso en la duración inicial de la estadía hospitalaria, cuando se estratificó por el tamaño del defecto diafragmático utilizando el sistema de estadificación del CDHSG.

Dado el hecho de que la gran mayoría de los infantes elegidos para un abordaje por CMI eran de bajo riesgo, cerca del 80% de las reparación con CMI (y sólo el 50% de las reparaciones abiertas) fueron defectos de tipo A/B en este análisis, por lo que la estratificación por la severidad de la enfermedad es crítica para las comparaciones entre los grupos.

La hernia diafragmática congénita es heterogénea, con un espectro completo de gravedad de la enfermedad yendo desde tan leve, que los neonatos están asintomáticos, hasta tan severa, que los neonatos experimentan un paro cardiopulmonar poco después del nacimiento. Esa heterogeneidad fue estratificada inicialmente por el tipo de cierre del diafragma, ya sea primario o con parche.

Después de la iniciación de la recolección estandarizada de datos con el sistema de estadificación del CDHSG en 2007, los análisis repetidos han mostrado que el sistema de estadificación es el predictor independiente más poderoso de los resultados, específicamente de la morbilidad [6] y mortalidad [7]. Esa habilidad para estratificar a los pacientes es necesaria para hacer análisis apropiados y clínicamente significativos.

Los autores de este trabajo confirmaron los resultados de publicaciones previas que han señalado la asociación entre reparación mínimamente invasiva y recidiva [4,9]. Aunque muchas de las publicaciones previas compararon la reparación abierta y por CMI de hernias diafragmáticas congénitas, faltó un poder estadístico apropiado para obtener conclusiones definitivas; debido a los pequeños números dentro de los análisis de cada centro asistencial y la poca frecuencia del abordaje por CMI, la tasa publicada de recidiva con el abordaje por CMI va desde el 6% al 39% vs 0% al 13% para el abordaje abierto [9].

De interés: el CSHSG ha mostrado recientemente que las tasas de recidiva temprana (durante el manejo inicial de internación) para el abordaje por CMI, han sido similares a las tasas del abordaje abierto en los últimos 5 años (2010 a 2014) del período en estudio, después de que las tasas iniciales de la CMI fueron aproximadamente 3 veces más altas (sin significación estadística) [10].

Se ha señalado que esa tendencia puede significar mejoras en la técnica (el resultado de una mayor experiencia o cambios técnicos en respuesta al reconocimiento inicial de la cuestión). Alternativamente, puede ser simplemente el resultado de examinar sólo la recidiva temprana (durante la internación) o un desvío de selección. Los pacientes sometidos a reparación utilizando un abordaje por CMI tienen una duración más corta de la estadía hospitalaria, aumentando el potencial para que aún sus recidivas “tempranas” se presenten poco después de su egreso. Esa es una tendencia importante para seguir porque, si continúa la tendencia, podría brindar datos inclinando la balanza a favor de un abordaje por CMI para pacientes específicos.

Publicaciones previas han mencionado el descenso potencial de la obstrucción intestinal por adherencias con los abordajes por CMI para otras enfermedades [11] y para la hernia diafragmática congénita [9]. A diferencia de la recidiva, para la que un cuerpo de literatura ha examinado repetidamente esa asociación, hay falta de datos robustos evaluando la asociación entre el abordaje por CMI y la enfermedad por adherencias, en la reparación de la hernia diafragmática congénita.

Aunque los datos de este trabajo están limitados a la estadía hospitalaria inicial, la diferencia entre las cohortes de CMI y cirugía abierta, en relación con la obstrucción intestinal temprana por adherencias, fue sorprendente cuando se estratificó por estadio de CDHSG. Aunque un egreso más rápido de la cohorte con CMI podría dar una mayor oportunidad de perder morbilidad por adherencias en ese conjunto de pacientes (de manera similar a las recidivas, como ya fuera expresado), los autores creen que eso ofrece una visión basada en datos dentro de una de las ventajas importantes del abordaje con CMI. El seguimiento a largo plazo y la recolección de datos está en marcha en el centro asistencial donde se desempeñan los autores (y en otros), para comprender mejor las implicaciones longitudinales de esos abordajes, para la enfermedad por adherencias y las obstrucciones intestinales.

Dos meta-análisis comparando los abordajes por CMI y abierto, para la reparación de la hernia diafragmática congénita, han sido publicados [2,5]. Ambos análisis combinaron los resultados retrospectivos de 9 o 10 pequeñas cohortes de centros únicos (con la excepción de la publicación del CDHSG [4]), incluyendo 8 a 29 pacientes con CMI, y casi todos los estudios incluidos tenían menos de 60 pacientes en total. Notablemente, 7 de los mismos estudios fueron usados en ambos análisis. Ambos identificaron una tasa alta de recidiva después de la reparación por CMI. Chan y col. [2], subdividieron las recidivas en con parche y primarias, identificando el riesgo más alto para la recidiva después de una CMI, entre aquellos que recibieron una reparación con parche.

También efectuaron un análisis de subgrupo sobre estudios con un seguimiento alejado mayor a 12 meses, indicando que la tendencia temprana parece mantenerse con el tiempo. Asimismo, hallaron que la duración de la operación fue más prologada en el grupo con CMI. No se investigó la enfermedad por adherencias  o la obstrucción intestinal postoperatoria. Finalmente, ambos análisis identificaron la mayor mortalidad entre los pacientes sometidos a una operación abierta, pero ambos reconocieron el fuerte desvío de selección, el tamaño pequeño de las muestras y la heterogeneidad del estudio. La ausencia de estratificación hace que los lectores no puedan interpretar los hallazgos cuando consideran el abordaje quirúrgico óptimo para la hernia diafragmática congénita en un paciente dado.

La recuperación mejorada después del abordaje por CMI ha sido considerada como un beneficio significativo, medida a menudo por una liberación más rápida del respirador, uso disminuido de narcóticos para el control del dolor, retorno más rápido al trabajo/escuela/juegos y/o disminución de la estadía hospitalaria [12]. Los autores de este trabajo eligieron evaluar la duración de la estadía hospitalaria (DEH), confirmando los hallazgos previos de que la DEH está disminuida después de una reparación con CMI (aún cuando se ajustó por la gravedad de la enfermedad con el sistema CDHSG de estadificación).

El retorno a las actividades no se aplica al recién nacido y la evaluación del control del dolor con narcóticos no es capturada en la recolección de datos. Evidencia previa no ajustada apoya un posible acortamiento del tiempo de apoyo ventilatorio para los pacientes sometidos a reparación con CMI [2].

Múltiples factores importantes en la decisión de proceder con un abordaje quirúrgico particular en la hernia diafragmática congénita no fueron evaluados por estos datos. Más notablemente, las preocupaciones relacionadas con la hipercarbia intraoperatoria y la acidosis [13,14] no fueron estudiadas, porque esos datos no son recolectados. Esos cambios intraoperatorios podrían tener efectos sobre los pulmones, el cerebro en desarrollo y la mortalidad global, aunque no se identificó ninguna diferencia en la mortalidad temprana por los datos de este trabajo.

Segundo, la tasa de conversión de CMI a abordaje abierto, reportada previamente entre el 5% y el 25% [15,16] es desconocida en el conjunto de datos empleado por los autores. Finalmente, las consecuencias cosméticas u ortopédicas (escoliosis o anormalidades costales) no fueron evaluadas. Estos resultados deberían brindar datos adicionales para las consideraciones relacionadas con el abordaje quirúrgico óptimo para un paciente particular con una hernia diafragmática congénita.

Existen varias limitaciones en este estudio. Como todo estudio de registro, los resultados deben ser interpretados con precaución, porque los datos representan un amplio espectro de enfermedad, tratada por un grupo heterogéneo de instituciones internacionales. El ingreso confiable del tamaño del defecto en el registro podría no ser auditado, pero definiciones simples y claras junto con un diagrama amigable, han sido ampliamente adoptados y publicados, para ayudar a minimizar la variabilidad en los reportes.

Es difícil evitar completamente el desvío de selección y, por lo tanto, hay potenciales diferencias entre los grupos abierto y con CMI, aún con una robusta estratificación. Dada la metodología para la recolección de los datos y el foco actual del CDHSG sobre la estadía inicial de los pacientes, los autores de este trabajo se enfocaron en las complicaciones tempranas (intrahospitalarias). Un seguimiento a largo plazo multi-institucional y coordinado es esencial para identificar las tasas globales y/o alejadas de las complicaciones, basado en el abordaje quirúrgico.

► Conclusiones

Los autores de este trabajo hallaron que el abordaje por CMI para la reparación de una hernia diafragmática congénita, se asocia con un aumento de la recidiva herniaria, pero una disminución de las adherencias del intestino delgado con requerimiento operatorio, y un descenso en la duración de la estadía hospitalaria, aún cuando se estratificó empleando el sistema de estadificación del CDHSG. Estos datos deberían ayudar al cirujano a evaluar y seleccionar el abordaje quirúrgico para la reparación herniaria que mejor se adapte a cada paciente.