► Introducción

El carcinoma de células renales (CCR) es un cáncer común y letal, con una incidencia de 63.920 personas en los Estados Unidos durante 2014 [1]. Durante ese período de tiempo, un estimado de 14.000 personas sucumbió por esta enfermedad. La trombosis tumoral en la vena renal con extensión a la vena cava inferior (VCI) es un indicador de mal pronóstico, presentando los pacientes no tratados una sobrevida media de sólo 5 meses y una sobrevida a 1 año, específica para la enfermedad, de solamente un 29% [2]. Las guías actuales recomiendan la nefrectomía radical con extracción del trombo tumoral de la VCI, para alcanzar alguna mejoría en la sobrevida a largo plazo [3,4].

La lesión iatrogénica de la VCI puede ocurrir durante la disección retroperitoneal, generalmente durante la remoción o la reducción de un tumor grande. Idealmente, las imágenes preoperatorias indicarán si los vasos están en riesgo y se puede consultar preoperatoriamente a un cirujano vascular. Ocasionalmente, es necesaria la consulta intraopertoria después que ocurre una lesión iatrogénica [5].

Existen numerosas maneras de reparar la VCI. El reemplazo completo de la VCI, la reparación con parche protésico o autógeno, así como la venorrafia primaria lateral, están todos bien descritos en la literatura [6-8]. Los conductos y parches disponibles están hechos de politetrafluoroetileno (PTFE), vena autóloga y pericardio bovino. La obtención de vena para la creación de un injerto espiral de gran calibre consume mucho tiempo, limitando su utilidad, especialmente durante la reparación de una lesión iatrogénica. Los injertos protésicos y los parches exponen al paciente a un riesgo aumentado de infección.

La reparación primaria directa es un abordaje alternativo para la reconstrucción de la VCI que combina el medio ideal de reparación (tejido autólogo) con una técnica que es rápida y eficaz. Con esa técnica, persiste el riesgo teórico de estrechamiento de la VCI, con una eventual estenosis y/u oclusión. El propósito de este estudio fue describir la experiencia de los autores con la reparación primaria de la VCI y los resultados alejados en relación con la estenosis y oclusión clínica y radiográfica. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este es el estudio de mayor tamaño, hasta la fecha, que explora ese tópico, y el primero en describir la reparación primaria de la VCI y la tasa de estenosis tardía después de una lesión iatrogénica.

►Métodos

♦ Recolección de datos

Los datos fueron recolectados retrospectivamente sobre 47 pacientes consecutivos sometidos a reparación primaria de una venotomía de la VCI, en un único centro asistencial terciario, entre enero de 2002 y enero de 2014. Se incluyó sólo a los pacientes sometidos a reparación primaria. Los criterios de exclusión fueron: pacientes sometidos a reparación de la VCI utilizando parches sintéticos o autógenos, interposición de bypass, reemplazo completo de la VCI o los que requirieron reparación de la VCI debido a injurias durante un traumatismo cerrado o penetrante.

Durante el período en estudio, hubo menos de 5 casos en los que se utilizó el reemplazo de la VCI y fueron por sarcomas primarios de la VCI, o si se había hecho una reparación con parche. Hubo menos de 4 casos de reparación con parche, la que fue realizada si había una reducción estimada del 50% del diámetro de la VCI al momento de la intervención quirúrgica. Los pacientes fueron categorizados de acuerdo a si la venotomía ocurrió en el contexto de una nefrectomía radical por CCR y extracción planificada del trombo tumoral, o si la reparación de la venotomía primaria se requirió a causa de una lesión iatrogénica intraoperatoria del la VCI.

Se tabularon los datos demográficos, imágenes pre y postoperatorias, y resultados en los pacientes. La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) permitieron la medición de la VCI infrarrenal, renal y suprarrenal a lo largo de su eje menor. Se efectuaron  comparaciones pre y postoperatorias de la VCI a cada nivel. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional y se obtuvo una dispensa para el consentimiento.

Para aquellos pacientes sometidos a venotomía para facilitar la remoción del trombo tumoral de un CCR, se usó la clasificación de Neves para describir la extensión de la propagación tumoral dentro de la VCI: nivel 1 (compromiso renal), nivel 2 (extensión dentro de la VCI infrahepática), nivel 3 (extensión a la VCI retrohepática), y nivel 4 (extensión suprahepática o auricular). En aquellos pacientes sometidos a reparación de la venotomía en el contexto de una lesión iatrogénica, se registró la razón primaria para la operación.

♦ Técnica quirúrgica

La exposición quirúrgica para los pacientes sometidos a una nefrectomía radical fue obtenida a través de una incisión transabdominal. Se realizó una nefrectomía radical estándar después de confirmar la ausencia de enfermedad metastásica intraabdominal. El control proximal de la VCI se obtuvo mediante el clampeo suprahepático (n = 4) o infrahepático (n = 21). Se requirió esternotomía y bypass cardiopulmonar en un caso con extensión del tumor a la aurícula derecha (nivel 4 de Neves). El control pertinente de todas las ramas de la VCI se obtuvo con lazos y clamps vasculares, y las ramas lumbares posteriores fueron ligadas y seccionadas, dando un campo exangüe durante la reparación.

Se efectuó una venotomía sobre la superficie anterior de la confluencia de la vena renal en la VCI y se extendió cefálicamente a lo largo de la cara lateral de la VCI. La incisión en esa ubicación permite la extracción completa del trombo y la resección de cualquier compromiso tumoral en la pared de la VCI (Fig. 1).

Además, esa es una ubicación en la VCI que minimiza el estrechamiento después de la reparación primaria. El control proximal y una venotomía lateral generosa permiten la extracción sin complicaciones del trombo tumoral, con márgenes negativos para tumor. El tiempo de clampeo suprahepático fue minimizado cambiándolo a infrahepático una vez completada la remoción del tumor. En esos casos, el flujo venoso hepático fue mantenido mientras se realizaba la reparación primaria de la VCI.

FIGURA 1: Ilustración gráfica de (A) trombo venoso tumoral extendiéndose desde la vena renal derecha a la VCI; (B) control de la VCI y de las tributarias vasculares mayores para permitir una disección exangüe del trombo venoso tumoral; (C) técnica de reparación primaria de la venotomía en la VCI.

Los especímenes de VCI fueron resecados con márgenes tumorales macroscópicos negativos y enviados a análisis anatomopatológico. La reparación de la VCI fue completada utilizando sutura monofilamento de polipropileno 3-0 o 4-0 (Prolene; Ethicon, Somerville, NJ). Se utilizó heparinización sistémica a bajas dosis sólo para las reconstrucciones prolongadas y no para la reparación primaria. Todos los pacientes fueron observados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ) antes de ser transferidos al piso de cirugía.

La reparación primaria de las lesiones iatrogénicas de la VCI fue realizada en pacientes sometidos a disección retroperitoneal por un nuevo diagnóstico de cáncer o por metástasis. Las lesiones de la VCI ocurrieron durante la nefrectomía por cáncer renal sin extensión tumoral a la VCI, en la reducción retroperitoneal de cánceres no renales y en la esqueletización de la VCI y aorta durante la resección por cáncer.

El control proximal de la VCI fue obtenido con un clamp infrahepático (n = 18). En 3 casos no fue necesario el clampeo de la VCI. La reparación con sutura fue realizada usando polipropileno monofilamento 3-0, 4-0 o 5-0. No se utilizó heparinización sistémica. En cada caso, los pacientes fueron monitoreados en la UCIQ postoperatoriamente.

♦ Seguimiento e imágenes

El seguimiento ambulatorio ocurrió a los 3, 6, 9 y 12 meses postoperatorios, para evaluación y estudios por imágenes, en aquellos con resección por cáncer. Luego fueron vistos anualmente. Las imágenes obtenidas (TC o RMN) para evaluar la recidiva del tumor fueron usadas para medir y comparar el diámetro de la VCI. Los pacientes fueron evaluados clínicamente por signos y síntomas concordantes con la estenosis u oclusión de la VCI. Los diámetros de la VCI fueron calculados utilizando la herramienta de medición en el sistema institucional de archivo y comunicación de imágenes (PACS; General Electric, Fairfield, CT).

Todas las mediciones fueron hechas sobre el eje menor de la VCI, más comúnmente en dirección antero-posterior. Las mediciones fueron tomadas, en cada paciente, en las secciones en donde la VCI  era más claramente identificable, como infrarrenal, en la confluencia de las venas renales con la VCI y suprarrenal; se utilizaron marcas óseas para asegurarse que las mediciones eran tomadas en la misma ubicación preoperatoriamente y postoperatoriamente.

Dado que las mediciones de la VCI fueron tomadas en las localizaciones más claramente identificables en 3 regiones anatómicas, no hubo un área de la VCI que estuviera disponible consistentemente como un punto primario de referencia para normalizar las mediciones para otros factores del paciente, tales como, estado de hidratación, tamaño global y variación anatómica.

♦ Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron reportadas como frecuencias y porcentajes y comparadas entre los grupos usando la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas (diámetros de la VCI) fueron reportadas como medianas y rangos y comparadas entre los grupos usando la prueba rank-sum de Wilcoxon. Los valores postoperatorios vs los preoperatorios para las variables continuas en todos los pacientes y dentro de los grupos, fueron evaluadas usando la prueba de signed-rank.
 

► Resultados

♦ Cohorte total

Un total de 47 pacientes (30 hombres, 17 mujeres) fue sometido a reparación primaria de la VCI entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de enero de 2014, y tuvo una mediana para la edad de 58 años (rango: 31-83 años). Globalmente, el 43% era hipertenso (HTN, n = 20), el 17% tenía hiperlipidemia (HL, n = 8), el 30% tenía insuficiencia renal crónica (IRC, creatinina > 1,2, n = 14), el 11% tenía diabetes (DM, n = 5), el 15% era hipotiroideo (n = 7), y el 18% era fumador (n = 9).

De ese grupo, 26 requirieron reparación primaria de la VCI después de la extracción de un trombo tumoral en la VCI. Los restantes 21 pacientes sufrieron una lesión quirúrgica que requirió reparación de la VCI durante el curso de una operación, en la mayoría de los casos, para remover o reducir un cáncer. Todos los pacientes incluidos en este estudio tuvieron un riesgo aumentado para eventos trombóticos, tales como trombosis de la vena cava y tromboembolismo venoso, porque fueron sometidos a operaciones abdominales abiertas mayores, o porque tenían antecedentes de enfermedad maligna, o ambos.

Las imágenes postoperatorias estuvieron disponibles para 36/47 pacientes, con una mediana para el seguimiento alejado de 33 meses (rango: 1-110 meses). Hubo una disminución postoperatoria de los diámetros de la VCI, a nivel infrarrenal (12,6%), renal (17,1%) y suprarrenal (9,7%). Todos los pacientes permanecieron asintomáticos en el seguimiento alejado. La reducción radiográfica pre y postoperatoria del diámetro de la VCI se muestra en la Fig. 2.

La anticoagulación profiláctica postoperatoria, con heparina subcutánea y botas de compresión neumática intermitente, fue usada rutinariamente, excepto en 2 pacientes tratados con anticoagulación terapéutica por una nueva embolia pulmonar diagnosticada. Todos los pacientes recibieron 325 mg de aspirina después de la reparación primaria de la VCI.

FIGURA 2: (A) Imagen transversal preoperatoria de la VCI infrarrenal y (B) imagen postoperatoria de la VCI infrarrenal, de un paciente que fue sometido a remoción de trombo tumoral con reparación primaria de la VCI. La VCI está delineada con puntos verdes.

♦ Extracción del trombo tumoral

Demografía de los pacientes: Los 26 pacientes sometidos a intervención quirúrgica para la remoción de un trombo tumoral (15 hombres, 11 mujeres), tenían una mediana para la edad de 61 años (rango: 39-83 años). Las comorbilidades incluían; 50% con HTN (n = 13), 19% con HL (n = 5), 31% con IRC (n = 8), 15% con DM (n = 4), 15% con hipotiroidismo (n = 4) y 12% eran fumadores (n = 3).

Curso operatorio de los pacientes: La clasificación de Neves de los 26 pacientes fue: nivel 1, 4% (n = 1); nivel 2, 60% (n = 15); nivel 3, 24% (n = 6); nivel 4, 12% (n = 3); no hubo imagen preoperatoria disponible en 1 paciente. La ubicación del clamp fue infrahepática en 21 pacientes y suprahepática en 4 pacientes. La esternotomia mediana y bypass cardiopulmonar (BCP) fue necesaria en 1 paciente, debido a la extensión del trombo tumoral a la aurícula derecha.

En los pacientes con un trombo tumoral más extendido, hubo una tendencia para una apertura más dilatada de la VCI. Eso fue observado subjetivamente en la sala de operaciones por el cirujano actuante al momento de la reparación y no fue medido objetivamente.

La mediana de la estadía en la UCIQ fue de 2 días y la mediana de la duración total de la estadía fue de 8 días. Las complicaciones involucraron: edema pulmonar tratado efectivamente con diuresis (n = 1), embolia pulmonar postoperatoria tratada con anticoagulación terapéutica (n = 2), obstrucción del intestino delgado requiriendo lisis de adherencias y resección intestinal (n = 1), y anuria requiriendo reoperación (n = 1). El nivel preoperatorio medio de la creatinina fue de 1,08, con un aumento insignificante a 1,31 al momento del egreso.

Seguimiento alejado de los pacientes: Las imágenes postoperatorias estuvieron disponibles en 20/26 pacientes, con una mediana para el seguimiento alejado de 39 meses (rango: 1-108 meses). La quimioterapia adyuvante fue necesaria en el 50% (n = 10) de los pacientes que fueron seguidos a causa de enfermedad metastásica o márgenes de resección positivos a la microscopía. Hubo disminución del diámetro postoperatorio de la vena cava a nivel infrarrenal (14,9%), renal (8,6%) y suprarrenal (9,7%). Ningún paciente requirió reintervención, ninguno presentó trombosis de la vena cava, y ninguno de los pacientes con estenosis postoperatoria de la VCI estuvo sintomático.

♦ Reparación de lesión iatrogénica

Demografía de los pacientes: Los 21 pacientes (15 hombres, 6 mujeres) que requirieron reparación primaria por lesión iatrogénica de la VCI tenían una mediana para la edad de 54 años (rango: 31-82 años). Las comorbilidades incluyeron: 33% con HTN (n = 7), 14% con HL (n = 3), 29% con IRC (n = 6), 4% con DM (n = 1), 14% con hipotiroidismo (n = 3) y 20% eran fumadores (n = 6).

Curso operatorio de los pacientes: La lesión de la VCI fue producida durante la disección retroperitoneal por distintas indicaciones; la mayoría estuvo asociada con un cáncer primario o metastásico: CCR sin trombo tumoral (n = 10), carcinoma duodenal (n = 2), tumor de células germinales (n = 2), sarcoma (n = 1), cáncer uterino (n = 1), teratoma (n = 1), seminoma (n = 1), carcinoma urotelial (n = 1) y carcinoma de células transicionales (n = 1).

Un paciente sufrió la lesión de la VCI durante una nefrectomía por un riñón no funcionante, asociado con infecciones recurrentes del tracto urinario. Si ocurría una lesión iatrogénica, se aplicaba el mismo criterio que para las otras reparaciones de la VCI: si había una pérdida estimada del 50% o más del diámetro de la VCI después de la lesión, se realizaba una reparación con parche (debido a la naturaleza de la VCI a nivel de la confluencia con la vena renal); sin embargo, eso fue raramente necesario.

La posición del clamp fue infrahepática en 18 pacientes. Ningún paciente requirió un clampeo suprahepático o esternotomía mediana y BCP. No fue necesario un clamp durante la reparación de 3 (14%) lesiones en la VCI. La mediana para la estadía en la UCIQ fue de 0,5 días y la mediana para la estadía global fue de 7 días.

Las complicaciones incluyeron: reoperación para la remoción de un drenaje (n = 1), retardo del vaciado gástrico e infección con Clostridium difficile (n = 1), trombosis de la vena porta requiriendo anticoagulación (n = 1), y fibrilación auricular con rápida respuesta ventricular (n = 1). El nivel medio preoperatorio de la creatinina fue de 1,13, con una elevación insignificante a 1,22 el día del egreso.

Seguimiento alejado de los pacientes: Las imágenes postoperatorias estuvieron disponibles en 16/21 pacientes, con una mediana para el seguimiento alejado de 18,5 meses (rango: 3-110 meses). La quimioterapia adyuvante fue necesaria en el 31% (n = 5), mientras que la radioterapia fue usada en el 6% (n = 1). Hubo disminución del diámetro de la VCI (estenosis) a nivel infrarrenal (9,2%), renal (22,4%) y suprarrenal (4,4%). Ningún paciente requirió reintervención, ninguno fue afectado por trombosis de la vena cava, y ninguno de los pacientes con estenosis de la VCI estuvo sintomático.

► Discusión

♦ Experiencia de los autores con la reparación primaria

Hasta donde llega su conocimiento, este estudio es el más grande relacionado con la medición preoperatoria y postoperatoria del diámetro luminal a varios niveles, para calcular el grado de estrechamiento de la VCI y correlacionar la extensión del estrechamiento con los síntomas clínicos. La cohorte es la de mayor tamaño (47 pacientes), con la duración más larga del seguimiento alejado, que cualquier otro estudio (39 meses para el grupo con extracción del trombo tumoral y 18,5 meses para el grupo con lesión iatrogénica).

Las imágenes postoperatorias revelaron una disminución en el diámetro de la VCI en todos los niveles medidos (infrarrenal, renal y suprarrenal) comparado con las imágenes preoperatorias. Los autores pudieron extrapolar esas mediciones a un parámetro objetivo, que los cirujanos pueden medir intraoperatoriamente al momento de la reparación, para determinar las opciones de reconstrucción.

La disminución del tamaño fue más notable en la VCI infrarrenal en el grupo con trombo tumoral (14,9% de reducción) y a nivel de la confluencia de la vena renal en el grupo con iatrogenia (22,4% de reducción). No hubo trombosis de la VCI detectada en las imágenes postoperatorias. Independientemente del diámetro de la VCI, todos los pacientes estuvieron clínicamente asintomáticos durante el seguimiento, haciendo clínicamente insignificante cualquier disminución en el diámetro de la VCI.

Ni la clasificación de Neves, ni la posición del clamp, tuvieron alguna relación con las complicaciones, estenosis u oclusión de la VCI, en el grupo con CCR con trombo tumoral. La embolia pulmonar (n = 2) ocurrió en ese grupo, pero no es claro si se asoció con embolización intraoperatoria del tumor, o fue un evento de tromboembolismo venoso postoperatorio. Esos pacientes fueron tratados con anticoagulación sistémica, como también un paciente con lesión iatrogénica que desarrollo una trombosis venosa portal.

♦ Carcinoma de células renales

Un estimado de 63.920 pacientes fue diagnosticado con CCR en 2014, y el CCR fue responsable por casi 14.000 muertes [1]. Hasta el 25% de las personas tenía enfermedad metastásica al momento de hacerse el diagnóstico, y tanto como el 10% exhibía extensión por trombo tumoral dentro de la VCI [3,9]. Tradicionalmente, los estudios han favorecido tratar a los pacientes con CCR y trombo venoso tumoral (TVT) mediante intervención quirúrgica y extracción del trombo tumoral [10,13]. Los pacientes con TVT tratados conservadoramente han tenido una tasa abismal de sobrevida, sucumbiendo la mayoría dentro de 1 año [2,3,14].

Un estudio reciente de Hatakeyama y col. [4], describió su experiencia de 17 años con CCR y extracción de tumor en la VCI. Los pacientes con TVT tratados no operatoriamente tuvieron una sobrevida media de 8,2 meses y una sobrevida a 5 años del 0%. Los pacientes sometidos a remoción del trombo, sin embargo, tuvieron una sobrevida media de 60 meses y una sobrevida a 5 años del 54%.

En un estudio más reciente, Nooromid y col. [15], describieron una experiencia de 15 años en un único centro asistencial con CCR y extracción del tumor en la VCI. Los pacientes con TVT que fueron sometidos a remoción del trombo tuvieron una sobrevida a 5 años del 71%.

Existe una superposición entre las poblaciones de pacientes en este estudio y en el estudio de Nooromid y col; no obstante, el presente estudio es distinto en el hecho de que excluyó a cualquier paciente que no fue sometido a reparación primaria de la VCI, e incluyó a cualquier paciente con reparación primaria de la VCI después de un CCR con TVT por cualquier indicación iatrogénica (traumática penetrante).

♦ Lesión iatrogénica de la VCI

Intraoperatoriamente, es rara la lesión de la VCI y tiende a ocurrir durante una intervención quirúrgica oncológica retroperitoneal. Los pacientes sometidos a remoción de grandes tumores primarios, reducción tumoral, o disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, están todos en riesgo por lesión vascular.

Mandolfino y col. [16] realizaron un estudio retrospectivo de 30 pacientes sometidos a reparación venosa después de sufrir una lesión iatrogénica abdominal o pelviana. De ellos, el 33% (n = 10) tenía una lesión de la VCI, 6 de los cuales tuvieron una reparación primaria y 4 requirieron una interposición de parche de PTFE. Esos autores reportaron una mortalidad del 40% (n = 4), 3 pacientes por falla multiorgánica y 1 por hemorragia intraoperatoria. Un total de 12 pacientes fue seguido con una mediana de 2,3 años y sólo 2 desarrollaron complicaciones relacionadas con su reparación (oclusiones iliofemorales).

Oktar y col. [17], publicaron una serie de 24 pacientes que requirieron reparación venosa abdominal y pelviana, por lesiones iatrogénicas ocurriendo durante el curso de una intervención quirúrgica relacionada con cáncer. Ese estudio incluyó a un solo paciente con lesión de la VCI, que fue reparado primariamente, sin complicaciones.

Oderich y col. [18], publicaron un estudio describiendo la experiencia de la Clínica Mayo, en relación con la reparación de lesiones iatrogénicas venosas en abdomen y pelvis, en 40 pacientes operados entre 1985 y 2002. Seis pacientes requirieron reparación de la VCI, 4 de las cuales ocurrieron durante una intervención quirúrgica relacionada específicamente con cáncer y que requerían disección retroperitoneal. De esos pacientes, 4 fueron reparados primariamente y 2 requirieron interposición de un injerto de PTFE. Del grupo sometido a reparación de la VCI, 1 paciente falleció y 4 tuvieron complicaciones mayores relacionadas con su lesión.

♦ Opciones para la reparación

El primer reemplazo protésico de la VCI fue realizado y seguidamente descrito por Sarti [19], en 1970. En los casos raros en donde la VCI es resecada antes de que se establezcan robustas colaterales, la reconstrucción con conductos de PTFE o autólogos es una opción posible [7,20,21]. Un estudio reciente publicado por Benkirane y col. [6], exploró la resección de la VCI y reconstrucción con PTFE en 26 pacientes con cáncer. Los mismos tenían una mediana para el seguimiento alejado de 28 meses, tiempo durante el cual el 19,2% de los injertos se trombosó (n = 5). La permeabilidad de la VCI reemplazada, a los 6 y 12 meses, fue del 88% y del 79%, respectivamente.

En la actualidad, el reemplazo total de la VCI ha asumido un nicho específico aplicable sólo a ciertas circunstancias determinadas, debido a la magnitud de la operación y los riesgos asociados [19,22]. En el escenario de una lesión iatrogénica y una pérdida aguda de sangre, la reparación primaria de la VCI es una alternativa más rápida y más eficiente.

Hay un rol para la interposición de un segmento corto de injerto de PTFE en los casos en donde el cierre primario no es posible [23-26]. Algunos cirujanos recomiendan crear una fistula arteriovenosa para aumentar el flujo venoso y anticoagulación postoperatoriamente, lo que prolonga el tiempo operatorio e incurre en los riesgos asociados con la anticoagulación postoperatoria a largo plazo [24].

La reparación de una venotomia con parche bovino ha sido también usada con tasas aceptables de permeabilidad [7,27-29]. Al igual que con la interposición de injertos de PTFE, existe un riesgo aumentado de infección con la reparación con parche bovino, comparado con la reparación autóloga o primaria.

Los resultados de la reparación directa de la VCI han sido descritos en varios estudios [8,30-32], pero pocos estudios han reportado la permeabilidad de la VCI a largo plazo, asociada con esa técnica. La mayoría de los estudios que comentan sobre el mecanismo de reparación de la VCI están más enfocados en reportar la sobrevida alejada libre de cáncer y las tasas de recidiva local. El foco de esos artículos no es la permeabilidad de la VCI sino que, en su lugar, destacan los resultados de una naturaleza oncológica.

Un estudio publicado previamente por este grupo de autores y otro de Wang y col. [8], están entre los pocos que describen específicamente el resultado de la reparación primaria sobre las tasas subsiguientes de estenosis u oclusión de la VCI.

Wang y col. [8], revisaron retrospectivamente 23 pacientes sometidos a reparación primaria después de extracción de un trombo tumoral de CCR. La mediana del seguimiento alejado en ese estudio fue de sólo 15 meses, con obtención de imágenes postoperatorias en 19 pacientes. La permeabilidad de la VCI fue del 95%, con un caso de oclusión sometido a terapia trombolítica exitosa y colocación de un stent.

El grupo de los autores del presente trabajo había reportado previamente sobre una cohorte de 22 pacientes sometidos a reparación primaria de la VCI después de la remoción de un trombo tumoral. La mediana del seguimiento alejado fue de 36 meses, sin hallazgos clínicos o radiológicos concordantes con estenosis u oclusión de la VCI [31].

♦ Limitaciones

Esta es una revisión retrospectiva de una serie de casos de un único centro asistencial, de los procedimientos realizados por un único grupo de cirujanos vasculares y urólogos. Dado que los estudios por imágenes fueron efectuados bien fuera del período perioperatorio, los autores asumieron la existencia de euvolemia en todos los pacientes; por lo tanto, el estado del volumen de los pacientes no fue tomado en cuenta cuando se hicieron las mediciones de la VCI. No se midió el volumen de la VCI y se consideró que una medición más confiable del diámetro de la VCI era más simple y clínicamente más relevante que la medición del volumen de la VCI después de la intervención.

Dado que no hubo eventos clínicamente significativos, tales como trombosis de la VCI o edema de la extremidad inferior, una medición del diámetro es suficiente como una evaluación intraoperatoria y una medición radiográfica postoperatoria. Finalmente, estos son datos observacionales y se requieren datos de un seguimiento alejado más prolongado, para determinar con mayor exactitud la permeabilidad de la VCI a largo plazo.

La reparación primaria debería ser la técnica de elección cuando se realiza la reparación de la VC

En conclusión, hay muchas técnicas disponibles para reparar una venotomía de la VCI iatrogénica o creada durante la extracción de un trombo tumoral por CCR. Sin embargo, la reparación primaria brinda una forma rápida y eficiente de subsanar la VCI, evitando el uso de material protésico.

Los resultados a largo plazo, asociados con la estenosis radiológica, son excelentes, con una estenosis de la VCI clínicamente insignificante y permeabilidad primaria a largo plazo. En consecuencia, la reparación primaria debería ser la técnica de elección cuando se realiza la reparación de la VCI, ya sea por la extracción de un trombo tumoral o por una lesión iatrogénica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi