Introducción
El diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2 en jóvenes presenta una considerable carga clínica y de salud pública debido a los desafíos del manejo de la enfermedad y a los riesgos de las complicaciones agudas y crónicas1. El estudio SEARCH para búsqueda de Diabetes Juvenil (en lo sucesivo, estudio SEARCH) mostró previamente aumento en la prevalencia de ambas enfermedades en el período 2001- 2009.2 Sin embargo, se necesitan datos sobre las tendencias en la incidencia para entender la carga actual y potencial de la diabetes con más detalle.
La incidencia de la diabetes tipo 1 ha aumentado en todo el mundo en los datos de las últimas tres decadas
Los informes anteriores demostraron que la incidencia de la diabetes tipo 1 ha aumentado en todo el mundo en los datos de las últimas tres decadas3-8. Australia mostró un patrón sinusoidal cíclico de 5 años de 2000 a 2011 en la incidencia de diabetes tipo 1 entre los jóvenes. Sin embargo9, un informe de Finlandia sugirió una estabilización en la incidencia de la diabetes tipo 1 en el período 2005-2011, 10 que era similar a las tendencias en Noruega.11 Aunque varios registros de Estados Unidos han mostrado un incremento en la incidencia de la diabetes tipo 1, 12-15 tales estudios han sido limitados geográficamente o no abarcaban diferentes grupos raciales y étnicos.16
El estudio SEARCH mostró anteriormente la incidencia de la diabetes tipo 2 entre los niños, 17 y los autores son conscientes de que se trata de un estudio longitudinal de tendencias de la incidencia de la diabetes tipo 2 entre los jóvenes.18 Aquí, se presentan las tendencias estimadas en la incidencia de la diabetes tipo 1 y tipo 2 entre los jóvenes de los cinco grandes grupos raciales y étnicos en los Estados Unidos.
► Métodos
♦ Diseño del estudio y recopilación de datos
Se analizaron los datos del estudio SEARCH, estudio observacional multicéntrico que desde 2002 ha llevado a cabo la evaluación de casos basados en la población entre los jóvenes que han recibido un diagnóstico de diabetes no gestacional antes de los 20 años de edad1,19. Los jóvenes fueron identificados en cinco centros clínicos en California (todos los jóvenes que estaban inscriptos en el Plan de salud Kaiser Permanent Southern California), Colorado (jóvenes de los 64 condados, además de seleccionar las reservas indígenas en Arizona y Nuevo México), Ohio (jóvenes de 8 condados), Carolina del Sur (jóvenes de los 46 condados), y Washington (jóvenes de 5 condados).
Todas las redes de vigilancia incluyeron la participación de los endocrinólogos. Otros casos fueron identificados por otros proveedores de atención de salud, hospitales, centros de salud, centros comunitarios, sistemas de datos clínicos y administrativos, y los registros de diabetes. Los informes de casos fueron válidos sobre la base de un diagnóstico médico de diabetes en la historia clínica.
La elegibilidad se basó en la edad (<20 años), no militarizados, no institucionalizados, y el condado o área de residencia de los centros en Colorado, Ohio, Carolina del Sur y Washington o pertenencia al plan de salud (los inscriptos en Kaiser Permanent Southern California o, las reservas de nativos americanos coordinados por el centro de Colorado, beneficiarios Indian Health Service) al el momento del diagnóstico.
Después de la validación y eliminación de casos duplicados, los pacientes de casos se registraron de forma centralizada. El tipo de diabetes se señaló como aquel asignado por el médico dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico. La ventana de determinación de casos se definió como 30 meses después del 31 de diciembre de cada año en el que se realizó el diagnóstico (el año del incidente).
Todos los pacientes registrados fueron invitados a completar una encuesta que incluía preguntas sobre la raza y el grupo étnico alineado con las preguntas del censo de EE.UU.
Para los años de incidencia de 2002 a 2006 y 2008 y 2012, todos los jóvenes con diabetes debido a una causa secundaria fueron invitados a una visita de investigación. Se obtuvo consentimiento informado y el asentimiento, cuando procedía, de todos los participantes o de los padres o tutores legales para los participantes que eran demasiado jóvenes para proporcionar consentimiento escrito.19 Las muestras fueron analizadas para tres autoanticuerpos de diabetes - descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65) 20 ; molécula 2 asociada -insulinoma (IA-2), con el uso de un protocolo estandarizado 20; y transportador 8 de zinc (ZnT8), con el uso de un radioensayo.21
El comité directivo del estudio dirigió y aprobó el diseño del estudio, y los datos fueron recolectados bajo protocolos estandarizados que fueron aprobados por el comité de revisión institucional de cada centro, incluyendo la verificación de casos y el registro realizado bajo una Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) y renuncia al consentimiento informado por escrito. El centro de coordinación fue responsable del control y análisis de la calidad de los datos.
Todos los investigadores avalan la integridad y exactitud de los datos. Los borradores del manuscrito fueron escritos por el primer autor, con todos los autores que proporcionaron la revisión y el ingreso. El comité de publicaciones del estudio y el comité directivo aprobaron el manuscrito antes de la presentación para su publicación, al igual que los organismos de financiación, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos Nacionales de Salud.
♦ Análisis estadístico
Fueron incluidos los pacientes con diabetes tipo 1 (incluyendo tipos definidos por el médico 1, 1a y 1b) que tenían menos de 20 años de edad al 31 de diciembre del año incidente. Para la diabetes tipo 2, se informaron las tasas de incidencia entre los jóvenes que tenían de 10 a 19 años de edad al momento del diagnóstico, porque había pocos casos de pacientes que tenían menos de 10 años de edad al momento del diagnóstico para producir tasas estables (137 casos en el período 2002 -2012).
Los individuos con otros tipos de diabetes, incluyendo las formas secundarias (por ejemplo, dos diabetes secundarias a fibrosis quística o diabetes inducida por glucocorticoides) fueron excluidos (681 sujetos en el período 2002-2012).
La raza y grupo étnico se basaron en el auto-informe cuando estaba disponible a partir de la encuesta de participación (11.480 participantes [81%]), a partir de los registros médicos (2217 [16%]), o de la codificación geográfica (es decir, la asignación de una proporción racial y grupo étnico derivado de los datos del censo de 2010) para los jóvenes con datos faltantes (394 [3%]).
Los denominadores anuales incluyeron los jóvenes que tenían menos de 20 años de edad, al 31 de diciembre del año incidente y que eran residentes civiles de las áreas geográficas de estudio, los miembros de Kaiser Permanent Southern California para los incluidos de los siete condados de California, o los beneficiarios del Indian Health Service para los participantes de las reservas indígenas.
Para los centros geográficamente basados, los denominadores usaron las estimaciones de la población intercensal de la raza.22 Para Kaiser Permanent Southern California, las direcciones fueron geocodificadas al nivel del bloque del Censo, y se aplicaron las proporciones raciales y étnicas específicas para estimar la composición racial y étnica de los jóvenes según edad y el sexo. Para las reservas de los nativos americanos, la población de usuarios del Indian Health Service durante los 3 años previos, se utilizó de acuerdo con las definiciones del Indian Health Service.
Las estimaciones de los denominadores se sumaron a lo largo de los cinco centros. La distribución de las características demográficas de las personas incluidas en los denominadores utilizados en el estudio actual ha demostrado ser muy similar a la de la población general en los Estados Unidos con el tiempo.2
Las tasas de incidencia anual de acuerdo con el tipo de diabetes asignado por el médico se calcula como el número de los pacientes registrados válidos (con los casos duplicados eliminados), independientemente de la participación posterior en las encuestas de estudio o visitas, dividido por el número de personas en las redes de vigilancia sobre el mismo período en los cinco centros.
Estas tasas se presentan como medias móviles de 2 años y expresadas por 100.000 jóvenes, en general, y de acuerdo con el grupo de edad, sexo, raza o grupo étnico, y centro de estudios. Los intervalos de confianza del 95% para las tasas sin ajustar anuales se calcularon con el uso de la de la prueba de puntuación corregida-invertida de sesgo, asumiendo una distribución binominal.23 Los ajustes para edad, sexo, raza o grupo étnico, y la tasa de estimación de variación anual se llevó a cabo en un marco modelado.
Las tendencias en la incidencia se probaron con el uso de un promedio móvil autorregresivo generalizado (GARMA) para tener en cuenta la correlación serial.24 Se realizaron pruebas de razón de verosimilitud para comparar tres posibles formulaciones: un modelo autorregresivo de primer orden y un modelo de media móvil de primer orden (GARMA [1, 1]), un modelo autorregresivo de primer orden (GARMA [1, 0]) y Un modelo de media móvil de primer orden (GARMA [0, 1]).
La selección del modelo sugiere que el modelo de promedio móvil de primer orden (GARMA [0, 1]) proporciona el mejor ajuste para la mayoría de los modelos. Las tendencias que se ajustaron por edad, sexo y raza o grupo étnico y las tendencias en la incidencia no ajustadas se estimaron con el uso de una distribución binominal negativa con enlace de logaritmo. El modelo trata el número observado de casos diagnosticados cada año como el resultado y el denominador como una compensación. La variable de estratificación fue retirada de la lista de covariables en cada caso para evitar la multicolinealidad.
Se realizaron pruebas de homogeneidad de efecto para comparar las tendencias observadas en la incidencia a través de los estratos. El modelo GARMA no alcanzó la convergencia en algunos casos en los que el recuento celular fue particularmente bajo. En estos casos se ajustaron regresiones binomiales negativas. También se consideraron las pruebas de razón de verosimilitud para las tendencias cuadráticas y cúbicas.
Se evaluó la integridad de la verificación de casos para los cuatro centros geográficamente basados en el método de captura-recaptura 25 en un modelo de determinación de dos modos. Un total de 3.068 de los 9782 casos (31%) eran de fuentes hospitalarias solamente, 270 (3%) eran de otras fuentes y 6444 (66%) fueron reportados tanto por el hospital como por otras fuentes. El centro basado en la membresía no tenía las fuentes de datos independientes requeridos para este método.
Para asegurar que los análisis de tendencias no se verían afectados por las tendencias seculares en la asignación del tipo de diabetes por el médico, se comparó el porcentaje de jóvenes que habían recibido un diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 con el porcentaje de tipo 1 o tipo 2 de acuerdo con la evaluación de tipo etiológico de los autores, utilizando la prueba de chi-cuadrado y la prueba de Cochran-Armitage para la tendencia.
La evaluación de tipo etiológico de los autores, se basó en la positividad de los autoanticuerpos frente a la diabetes y la resistencia a la insulina, medida en un subgrupo de casos diagnosticados en 2004, 2008 y 2012 para los cuales el participante realizó una visita de investigación (incluyendo 917, 1101 y 1077 participantes, respectivamente con diabetes tipo 1, y 202, 256 y 316, respectivamente, con diabetes tipo 2). Para estimar el número de jóvenes en los Estados Unidos con diabetes tipo 1 o tipo 2, las tasas de incidencia del estudio SEARCH aplicaron a la población total de EE.UU. para los cinco grupos raciales y étnicos para los años de interés.
► Resultados
Población de estudio
Por los años de incidentes en el período 2002-2012, fueron identificados un total de 11.245 jóvenes con diabetes tipo 1 (0 a 19 años de edad) a partir de un denominador de 54,239,600 personas/año (un promedio de aproximadamente 4.9 millones de jóvenes por año en el redes de vigilancia), y 2846 jóvenes con diabetes tipo 2 (10 a 19 años de edad) fueron identificados por un denominador de 28,029,000 personas /año (aproximadamente 2,5 millones de jóvenes por año en las redes de vigilancia).
Los análisis de captura-recaptura revelaron la integridad estimada consistente de determinación de los casos en tres períodos (2002-2005, 2006-2008, y 2009-2012) para la diabetes tipo 1 (rango, diabetes 98,5-98,8% completa) y para el tipo 2 (rango de 91,6 a 94,0% completa).
El porcentaje de pacientes cuya diabetes tipo 1 diagnosticada por el médico cumplía con los criterios etiológicos para la diabetes tipo 1 no difirió significativamente con el tiempo (intervalo de 95,8 a 96,9%; P = 0,60). Del mismo modo, el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 diagnosticado por un médico que cumplieron con los criterios etiológicos para la diabetes tipo 2 no difirió significativamente con el tiempo (intervalo de 84,4 a 89,7%; P 0.30).
♦ Las tendencias de incidencia de la diabetes tipo 1
De los modelos no ajustados, se observó una tendencia en alza significativa en la incidencia de la diabetes tipo 1 en general (de 19,5 casos por 100,000 jóvenes por año en 2002-2003 a 21,7 casos por 100,000 jóvenes por año en 2011-2012, aumento anual, 1,4%; P = 0,03), con una variación considerable entre los subgrupos demográficos de edad, sexo y raza o grupo étnico.
La incidencia disminuyó en el subgrupo de participantes que tenían de 0 a 4 años de edad (P = 0,03) y aumentó en los subgrupos de participantes de entre 5 y 9 años de edad (p = 0,048) y los que tenían entre 15 y 19 años (P = 0,03). No hubo ningún cambio significativo en el subgrupo de participantes que de entre 10 y 14 años de edad (P = 0.17).
Se observó un aumento de la incidencia entre los varones (p = 0,003), pero no entre las niñas (P = 0,40). La incidencia de la diabetes tipo 1 entre los jóvenes hispanos aumentó (P = 0,009), pero las tendencias no fueron significativas entre los jóvenes de otros grupos raciales o étnicos.
No fueron identificadas tendencias significativas dentro de ninguno de los centros de estudio. Después del ajuste por edad, sexo y raza o grupo étnico, se identificaron incrementos significativos (P <0,05) en todos los grupos de edad, excepto en el grupo de participantes de 0 a 4 años de edad, tanto de niños como de niñas Y grupo étnico excepto Asia o islas del Pacífico y nativos americanos, y dentro de cada centro de estudio excepto Ohio. Sin embargo, las diferencias significativas en las tendencias no se observaron dentro de los subgrupos demográficos excepto dentro de los subgrupos de raza o grupo étnico (P general <0,05).
La incidencia ajustada de diabetes tipo 1 aumentó significativamente más entre los jóvenes hispanos (Aumento anual, 4,2%; 95% intervalo de confianza [IC], 2.5 a 5.9) que entre los jóvenes blancos no hispanos (Aumento anual, 1,2%; IC del 95%, 0,2 a 2,2; P <0,001 para la comparación por pares).
La prueba para una tendencia cuadrática no fue significativa (t = -1,8, P = 0,08), por lo que se mantuvieron modelos lineales. Se estimó que aproximadamente 15.900 casos de diabetes tipo 1 e diagnosticaron anualmente en los Estados Unidos en el período 2002-2003, 17 y este número aumentó a 17.900 casos al año en el período 2011-2012. En general, el aumento anual relativo ajustado en la incidencia de la diabetes tipo 1 fue de 1,8% (IC del 95%, 1,0 a 2,6; P <0.001).
♦ Las tendencias de incidencia de la diabetes tipo 2
Entre los jóvenes de 10 a 19 años de edad, los modelos no ajustados revelaron aumentos significativos en la incidencia de diabetes tipo 2 (de 9,0 casos por 100,000 jóvenes por año en 2002-2003 a 12,5 casos por 100,000 jóvenes por año en 2011-2012; (P <0,01 para todas las comparaciones), excepto entre los blancos no hispanos y entre los jóvenes de la región de Ohio, donde se observa un aumento del 7,1%, P <0,001), con aumentos observados en todos los grupos de edad, sexo, raza o grupo étnico y sitio de estudio. En los análisis ajustados, se observaron diferencias significativas dentro de los subgrupos demográficos con respecto a la raza o grupo étnico (p <0,05).
Específicamente, las comparaciones por pares del aumento porcentual anual ajustado en la incidencia mostraron que la tendencia entre los blancos no hispanos (0,6%; IC del 95%, -2,0 a 3,4) fue menor que las tendencias entre los negros no hispanos, asiáticos o las islas del Pacífico, y los americanos nativos (P <0.05 para todas las comparaciones por pares). La tendencia del aumento de la incidencia entre los hispanos (3,1%; IC del 95%, 0,8 a 5.4) difería en forma significativa entre los nativos americanos (8,9%; IC del 95%, 5,0 a 13,1; P = 0,01).
Se observaron algunas diferencias significativas según el centro de estudios. La incidencia de la diabetes tipo 2 aumentó en todos los sitios de estudio excepto Ohio (P <0,05 ajustado por todos los contrastes por pares específicos del centro) y aumentó en menor medida en California que en Carolina del Sur (P = 0,04) o Washington (P = 0,004).
La prueba para una tendencia cuadrática no fue significativa (t = -1.1, P = 0.27). Los autores estiman que aproximadamente 3800 casos de diabetes tipo 2 fueron diagnosticados anualmente en el período 2002-2003,17 y el número aumentó a 5300 anualmente en el período 2011-2012. En general, después del ajuste por edad, sexo y raza o grupo étnico, el aumento relativo anual en la incidencia de la diabetes tipo 2 fue de 4,8% (IC del 95%, 3.2 a 6.4; P <0.001).
♦ Discusión
La incidencia anual de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 entre los jóvenes de los Estados Unidos mostraron aumentos lineales significativos en el periodo 2002-2012. Se ha encontrado previamente un aumento en la prevalencia de la diabetes tipo 1 en el período 2001-2009 2 y un aumento en la incidencia de la diabetes tipo 1 entre los jóvenes blancos no hispanos en el período 2002-200916. En los análisis actuales, la incidencia de diabetes tipo 1 ha aumentado significativamente entre los jóvenes hispanos más que entre los jóvenes blancos no hispanos.
Usando datos del Registro de Estudios de Diabetes Mellitus insulino dependiente de Colorado (período 1978-1988) y del registro SEARCH (período 2002-2004), Vehik y colaboradores14 encontraron un aumento en la incidencia anual de la diabetes tipo 1 entre los jóvenes blancos no hispanos como en los hispanos.
De la misma población27, la frecuencia del genotipo de diabetes tipo 1 de mayor riesgo fue mayor en los niños que recibieron el diagnóstico entre 1978 y 1988 que entre aquellos que lo recibieron entre 2002 y 2004.
Estos datos sugieren un aumento de la contribución de los factores ambientales o de comportamiento, que aún no han sido identificados, tales como factores de la dieta, infecciosas, o psicosociales, a la incidencia de diabetes tipo 1.28
El aumento de la incidencia de la diabetes tipo 1 sugiere una carga creciente de morbilidad que no se compartirá por igual. Los estudios han demostrado diferencias sustanciales entre los grupos raciales y étnicos en los métodos de tratamiento 29,30 y en los resultados clínicos 31-34, así como las barreras asociadas con los procesos y la calidad de atención.35 Estos hallazgos destacan la necesidad crítica de identificar enfoques para reducir las disparidades entre los grupos raciales y étnicos.
Estos resultados ponen de relieve la necesidad crítica para identificar enfoques para las disparidades entre los grupos raciales y étnicos. Anteriormente, se ha encontrado que la prevalencia de la diabetes tipo 2 aumentó en el período 2001-2009, con un aumento significativo entre los jóvenes blancos no hispanos, jóvenes negros no hispanos y los jóvenes hispanos. El aumento de la prevalencia no se observó entre los jóvenes de Asia o las islas del Pacífico o entre los jóvenes nativos americanos.2
Aquí, se presenta un incremento anual significativo en la incidencia de diabetes tipo 2 en todos los grupos raciales y étnicos, excepto los blancos no hispanos. El número de casos en los subgrupos de Asia e Islas del Pacífico y los nativos americanos son notablemente más bajos que en cualquier otro subgrupo. Por lo tanto, el tamaño muestral acumulado durante un período de 11 años puede haber proporcionado suficiente poder para detectar tendencias significativas de incidencia que no eran observables en la comparación de la prevalencia de sólo dos puntos de tiempo.
Aunque no hubo un aumento significativo en la prevalencia general de la obesidad entre los jóvenes de Estados Unidos desde el período 2003-2004 al periodo 2011-2012 36, los aumentos en la prevalencia de la obesidad se observaron entre las jóvenes hispanas y entre los varones37 negros no hispanos. Las variaciones en la prevalencia subyacente de la obesidad en el tiempo pueden contribuir a las variaciones en la resistencia a la insulina y al aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2. Los factores que contribuyen al compromiso en la secreción de no son bien conocidos y pueden incluir la desregulación epigenética, que aún no se ha dilucidado.38
Este estudio tiene ciertas limitaciones. A pesar de una muestra representativa 2, un gran número de jóvenes en las redes de vigilancia y la alta proporción estimada de casos totales que se determinaron, el poder estadístico fue limitado en subgrupos análisis específicos, en subgrupos demográficos que tenían una baja incidencia de diabetes tipo 1 (por ejemplo, Nativos Americanos) o diabetes tipo 2 (por ejemplo, blancos no hispanos). Se requerirá seguimiento más prolongado para establecer las tendencias a largo plazo. Se encontró un aumento significativo en la incidencia anual de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 entre los jóvenes en los Estados Unidos.
Los autores encontraron variación a través de grupos raciales y étnicos, incluyendo importantes aumentos relativos en la incidencia de la diabetes tipo 1 entre los jóvenes hispanos y en la incidencia de la diabetes tipo 2 en razas y otros grupos étnicos que en los blancos no hispanos.
La variación en los subgrupos demográficos puede reflejar diferentes combinaciones de factores genéticos, ambientales y de comportamiento que contribuyen a la diabetes. Como es consistente con las tendencias modificadas por Imperatore y colaboradores39, un aumento lineal en las incidencias de la diabetes tipo 1 y tipo 2 aumentará sustancialmente el número de jóvenes con diabetes en los Estados Unidos, particularmente jóvenes de grupos étnicos y raciales minoritarios que son una proporción creciente de la población estadounidense.
► Comentario:
Debido al impacto clínico y en la salud pública, la diabetes, plantea un desafío debido al manejo de la enfermedad y a las complicaciones agudas y crónicas.
El diagnóstico de la diabetes tipo 1 y tipo 2 en jóvenes aumentó en el período 2001-2009.
En comparaciones por pares ajustados, la tasa anual de aumento fue mayor entre los hispanos que entre los blancos no hispanos. Las tasas de incidencia no ajustadas globales de diabetes tipo 2 aumentó en un 7,1% anual, y el aumento anual relativo en la incidencia de la diabetes tipo 2 entre los blancos no hispanos (0,6%) fue menor que entre los negros no hispanos, asiáticos o las islas del Pacífico, y los nativos americanos (P <0,05 para todas las comparaciones).
Se requerirá seguimiento más prolongado para establecer las tendencias a largo plazo. Se encontró un aumento significativo en la incidencia anual de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 entre los jóvenes en los Estados Unidos
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo