INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas la incidencia del cáncer de tiroides aumentó a nivel mundial en mayor medida que otros tumores, aunque las tasas de mortalidad se mantuvieron estables [1–3]. El aumento de cáncer de tiroides se produjo a expensas del subtipo papilar y en mucho menor grado los tipos folicular y medular [6]. Esta discrepancia sería el resultado de una mejoría en la detección de tumores de pequeño volumen (< 1 cm), de los cuales el 87,4% son del subtipo papilar [1].

En este artículo los autores orecen una visión general para analizar si la mayor incidencia de cáncer de tiroides se debe solo al aumento de la detección o también a factores ambientales y de hábitos de vida.

FACTORES RELACIONADOS CON AUMENTO DE LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE TIROIDES

♦ Aumento de la pesquisa. La incidencia de cáncer de tiroides aumentó considerablemente después de la implementación rutinaria de la pesquisa en la población sana. En Corea del Sur se inició un programa nacional de pesquisa del cáncer y como resultado se observó que en 2011 el diagnóstico de cáncer de tiroides fue 15 veces mayor que el observado en 1993, mientras que la mortalidad por dicho tumor se mantuvo estable [11].

Estos resultados determinaron que existía la posibilidad del sobrediagnóstico y se cuestionó la necesidad de ecografía en las personas sanas.

Los estudios mostraron que la incidencia del cáncer de tiroides era mayor en personas con mayor ingreso socioeconómico, educación y cobertura médica. [13]. En un análisis de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la incidencia de cáncer papilar de tiroides, se relacionó con marcadores sociodemográficos de acceso a la atención de salud.

Se relacionó positivamente con las tasas de educación superior, empleos jerarquizados y la situación económica familiar y negativamente con el porcentaje de población sin seguro médico, desempleo, pobreza, otras razas que no fueran la blanca, idioma que no fuera el inglés y bajo nivel escolar.[14]. Otro estudio mostró que la incidencia de cáncer de tiroides se relacionó con el número de endocrinólogos y cirujanos generales en la población y la disponibilidad de estudios ecográficos [15].

♦ Aumento del empleo de estudios por imágenes. Se hallan nódulos tiroideos en el 30%–50% de la población adulta [16]. Por lo tanto, los nódulos tiroideos incidentales (incluyendo los malignos) se identifican con frecuencia en el examen físico o en procedimientos diagnósticos para otras enfermedades. En los últimos 30 años, el avance de la tecnología por imágenes posibilitó identificar lesiones que previamente no se detectaban.

De todos los estudios por imágenes, el 35% correspondieron a técnicas avanzadas como tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía y tomografía por emisión de positrones, que aumentaron a tasas del 8 al 10% anual. El mayor empleo de estas técnicas aumentó la detección del cáncer de tiroides, especialmente el empleo de la ecografía cervical.

♦ Aumento de frecuencia de la cirugía tiroidea. En los Estados Unidos, el aumento de los procedimientos quirúrgicos sobre la glándula fue del 39% entre 1996 y 2006, tanto para lesiones malignas como benignas.[18] Un estudio retrospectivo que incorporó pacientes sometidos a tiroidectomía total por hipertiroidismo, halló accidentalmente microcarcinomas papilares de tiroides en el 28% de los pacientes con bocio eutiroideo y en el 26% de los pacientes con enfermedad de Graves [19]. La supervivencia a largo plazo de estos pacientes fue similar a la de la población general, indicando que hay un exceso terapéutico. [20]

En 2015, la American Thyroid Association (ATA) actualizó sus recomendaciones y sugirió una pesquisa más activa como alternativa a la cirugía inmediata en los casos de bajo riesgo de pacientes asintomáticos con microcarcinoma papilar de tiroides.[21]

Las variantes de carcinoma papilar encapsulado no invasivo se reclasificaron como entidades benignas

♦ Cambios en la práctica del examen anatomopatológico. Actualmente, los exámenes anatomopatológicos de las muestras tiroideas son más exhaustivos, con mayor número de cortes de la pieza que permiten detectar pequeños grupos celulares.[18]. Son más los casos clasificados como variantes foliculares de carcinoma papilar en lugar de adenomas foliculares [22, 23], lo que explicaría en parte el aumento de carcinomas papilares.

Nuevas clasificaciones tienden a reducir la tasa de procedimientos muy invasivos. Es así que las variantes de carcinoma papilar encapsulado no invasivo se reclasificaron como entidades benignas.[24].

♦ Factores de riesgo de cáncer de tiroides

Dejando de lado el sobrediagnóstico y el aumento de la pesquisa, parece ser que hay un ligero aumento de grandes tumores y de la mortalidad relacionada con el cáncer, que sugiere la existencia de otros factores en juego.[25]

Este aumento real se debería a factores de hábitos de vida (ej., radiación, consumo de iodo y de nitratos), así como otras morbilidades asociadas (ej, tiroiditis linfocítica crónica).

En los últimos 25 años la dosis de radiación por persona se duplicó en los Estados Unidos

♦ Exposición a radiaciones. Después del accidente de la planta nuclear de Chernobyl en 1986, aumentó considerablemente el cáncer de tiroides infantil en las zonas contaminadas.[26]. Esto se debería a que, por su posición anatómica, la glándula está más expuesta a las radiaciones, ya que absorbe iodo y a que en la infancia es más radiosensible [27, 28]. Después de la exposición aguda (explosión nuclear) el riesgo relativo de cáncer de tiroides antes de los 20 años persiste por más de 50 años [29]. La radiación ionizante fragmenta zonas del ADN y produce mutaciones somáticas que son un factor de riesgo de cáncer en general [30].

En la práctica médica, las fuentes de radiación que afectan a la tiroides son los procedimientos diagnósticos por imágenes, como radiografías simples, tomografía computarizada y el tratamiento con I^131l. En los últimos 25 años la dosis de radiación por persona se duplicó en los Estados Unidos [31].

De todas maneras, todas estas fuentes de radiación son insuficientes para explicar el brusco aumento de la incidencia de cáncer de tiroides.

♦ Ingesta de iodo. El iodo es un elemento esencial para la síntesis de la hormona tiroidea. Desde que se introdujo en forma universal la sal iodada, su influencia en el cáncer de tiroides continúa siendo un tema de controversia y los estudios epidemiológicos han dado resultados dispares.

El nivel de consumo de iodo afecta las funciones de la tiroides, pero los mecanismos que lo relacionan con el cáncer son poco conocidos [48, 49].

♦ Obesidad y Diabetes. Existe un paralelismo entre el aumento de la tasa de obesidad y diabetes con la tasa de cáncer de tiroides, pero no se ha podido confirmar causalidad en esta relación. [50]

Un gran estudio de cohortes de los EE.UU., con una mediana de seguimiento de 15,9 años no halló asociaciones significativas entre el riesgo de cáncer de tiroides y la diabetes entre mujeres posmenopáusicas [61].

♦ Estrógeno y factores reproductivos. Los estrógenos han sido propuestos como mecanismos potenciales en el riesgo de cáncer de mama, de endometrio y de ovario [64], [65], [66]. Considerando que la prevalencia de cáncer de tiroides en la mujer es muy superior a la del hombre, se planteó la posibilidad de que fueran un factor de riesgo de cáncer, en especial con el aumento de consumo de estrógenos con los anticonceptivos, el tratamiento de reemplazo hormonal y el consumo de carne de animales tratados con hormona de crecimiento. Sin embargo, la evidencia causal entre estos factores y el cáncer de tiroides en la mujer no es concluyente.

♦ Tiroiditis de Hashimoto. La incidencia de tiroiditis de Hashimoto aumentó en las últimas dos décadas, en paralelo con la tendencia al aumento de cáncer de tiroides [75]. Aquí también existe controversia, pese a que valores aumentados de tirotropina están aumentados en la tiroiditis de Hashimoto. Dicha hormona puede estimular la proliferación del epitelio folicular y promover el desarrollo de carcinoma papilar.

Además, la tiroiditis de Hashimoto puede inducir carcinogénesis mediante la producción de citosinas proinflamatorias y estrés oxidativo [76]. Sin embargo, en la práctica clínica no se ha podido establecer fehacientemente que la tiroiditis de Hashimoto sea un factor de riesgo de cáncer de tiroides.

♦ Factores de hábitos de vida.

• Nitratos. El aumento de nitratos en la composición de la alimentación actual fue postulado como un factor de riesgo de cáncer de tiroides [88]. Los nitratos se encuentran en las carnes curadas, diversos tipos de vegetales y como contaminantes en el agua potable [89, 90]. Los nitratos inhiben la captación de iodo por la tiroides y alteran su metabolismo, pudiendo ser factor de riesgo de cáncer [91].

Un extenso estudio de cohortes prospectivo en personas jubiladas a quienes se les efectuó un cuestionario sobre alimentación para determinar la ingesta de nitratos, mostró aumento de cáncer tiroideo asociado con la cantidad de nitratos consumidos, pero solo entre los hombres.

• Actividad física. Teóricamente, la actividad física mejora la capacidad de reparación del ADN y los factores inflamatorios. Sin embargo, un extenso metanálisis no mostró que la actividad física redujera el riesgo de cáncer de tiroides [50].

• Tabaquismo. No hay evidencia concreta de que el humo del cigarrillo aumente el riesgo de cáncer de tiroides.

⇒ Conclusión

Se cree que la generalización de la pesquisa para el cáncer de tiroides, que permitió detectar casos ocultos, contribuyó al aumento aparente de la incidencia del cáncer de tiroides en todo el mundo. Sin embargo, no existen evidencias epidemiológicas, biológicas o clínicas que expliquen la causa del aumento de este cáncer.

En un esfuerzo para controlar la tendencia en aumento del cáncer de tiroides, se trató de ver su relación con los factores de riesgo modificables y la única evidencia concreta hasta la fecha es la exposición al iodo radiactivo durante la infancia.

Los análisis de otros posibles factores de riesgo no presentaron evidencia concluyente y los estudios de los mecanismos de la enfermedad a menudo indican múltiples vías o agentes que pueden o no ser significativos en una población determinada.

A todos los factores de confusión se agregan la medición imprecisa de los factores conductuales, entre ellos el consumo alimentario, el tabaquismo y el nivel de actividad.

A fin de poder estimar mejor el riesgo, los estudios a futuro necesitarán mediciones objetivas, como biomarcadores, centrarse en pruebas para un agente específico o un margen específico de valores de exposición entre un grupo definido.

Además, en la actualidad es posible reclasificar el cáncer tiroideo en subtipos moleculares que reflejan mejor las propiedades de señalización y diferenciación [102]. Se brinda así una oportunidad en la restratificación de los casos de cáncer, que puede ayudar a los investigadores a vincular los factores de riesgo modificables con un subgrupo más definido de pacientes.

Por último, la mejor detección quizás haya generado la identificación de casos clínicamente poco importantes; pero el tamaño de un nódulo <1cm no es pronóstico de crecimiento lento y los microcarcinomas papilares también podrían representar enfermedad agresiva [103]. Es importante poder diferenciar entre el cáncer estacionario y el potencialmente agresivo.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira