► Introducción

La acalasia es una condición crónica rara (incidencia 1/100.000), incapacitante, caracterizada por aperistalsis del esófago y deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior. La degeneración de las células ganglionares en el plexo mesentérico y los niveles anormales de óxido nítrico llevan a la obstrucción funcional de la unión gastro-esofágica, acompañada de síntomas como disfagia, acidez, dolor torácico y pérdida de peso [1]. Esos síntomas afectan negativamente la calidad de vida relacionada con la salud, la productividad laboral y el estatus funcional [2].

No hay una cura para la enfermedad [1], pero la disrupción mecánica del esfínter esofágico inferior, ya sea por dilatación neumática endoscópica (DNE) ≥ 30 mm o miotomía laparoscópica (ML), brinda un alivio durable de los síntomas [3,4]. Un ensayo multicéntrico controlado y randomizado reciente, demostró que tanto la DNE como la ML brindan un alivio de los síntomas en el 90% de los pacientes a los 2 años [5]; otro mostró que la DNE y la ML brindan una mejora equivalente en la calidad de vida relacionada con la acalasia a los 5 años [6].

Las guías de práctica actuales del American College of Gastroenterology (ACG) recomiendan tanto a la DNE como a la ML como la primera línea de tratamiento para los pacientes con acalasia [4]. Asumiendo que los pacientes tienen acceso a equipos profesionales que les pueden ofrecer segura y confiablemente ambas intervenciones, la elección entre la DNE y la ML debería basarse principalmente en la preferencia del paciente [4]. No obstante, los pacientes raramente basan las decisiones sobre tratamiento sólo en la eficacia.

La mayoría de los pacientes quiere información sobre los riesgos, la necesidad de pruebas y/o intervenciones adicionales y los gastos fuera de presupuesto de los que serán responsables. Hay muy pocos datos acerca de esos dominios de resultado de “no-eficacia” y, como resultado de ello, los pacientes pueden no estar tomando decisiones informadas sobre su atención médica.

El objetivo de este estudio fue comparar la seguridad, uso de atención médica y costos asociados con la DNE y la ML sobre una cohorte de ciudadanos comercialmente asegurados con un diagnóstico reciente de acalasia. Los autores hipotetizaron que la ML debería asociarse con tasas más bajas de perforación esofágica y muerte, pruebas diagnósticas y tratamientos subsecuentes menos frecuentes, pero costos similares (tanto los fuera de presupuesto como los costos totales para el sistema de atención médica) cuando se la compara con la DNE sobre un horizonte de tiempo breve (1 año).

► Métodos

Este estudio se adhiere a los estándares no reportados descritos por el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement [7].

♦ Diseño del estudio, origen de los datos y pacientes

Se efectuó un estudio retrospectivo de cohorte de pacientes adultos con diagnóstico reciente de acalasia (ICD-9 530.0), que fueron seguidamente tratados con DNE o ML, desde el 1 de enero de 2009 hasta el 30 de septiembre de 2014, con datos de al menos 1 año de seguimiento alejado, utilizando las MarketScan Commercial Claims and Encounters Databases. Para 2014 se incluyó sólo a los pacientes tratados antes del 1 de octubre, para prevenir inconsistencias resultantes de la introducción de los códigos ICD-10 en octubre de 2015.

Los datos de MarketScan capturan información de servicios de internación y ambulatorios para un subgrupo de empleados adultos estadounidenses y sus dependientes. Los diagnósticos y procedimientos son capturados usando puntajes ICD-9, CPT (Current Procedural Terminology) y HCPCS (Healthcare Common Procedural Coding System). Este análisis de datos desidentificados no requirió revisión por el comité de revisión institucional de la Universidad de Washington.

Se requirió que los pacientes elegibles, adultos entre 18 y 64 años de edad, tuvieran 1 año de enrolamiento continuo en el MarketScan antes del primer reclamo por acalasia. Los pacientes mayores de 64 años no fueron incluidos porque pudieron haber tenido aseguramiento suplementario en Medicare, por lo que sus costos de atención por salud podrían no estar reflejados con exactitud en MarketScan.

Se excluyó a los pacientes que habían sido tratados con DNE o miotomía por cualquier abordaje en el lapso de 1 año antes del diagnóstico. Se excluyeron a los pacientes que fueron tratados antes de 2009 porque el código CPT específico para la ML no fue generado hasta 2008. Después del tratamiento inicial con DNE o ML, los pacientes fueron excluidos si tenían menos de 1 año de enrolamiento continuo, a menos que la falta de enrolamiento se debiera a fallecimiento.

Desde 2007 hasta 2014 se encontraron 3.245 pacientes con diagnóstico de acalasia, entre los 18 y los 64 años de edad, que fueron subsecuentemente tratados con DNE o ML. De ellos, 1.157 fueron excluidos porque habían tenido menos de 1 año de enrolamiento continuo antes del diagnóstico; 879 fueron excluidos porque habían tenido menos de 1 año de seguimiento alejado después de la terapia inicial; 58 fueron excluidos por ser menores de 18 años de edad; 10 pacientes tenían registro de una intervención (DNE o ML) antes de su diagnóstico; 44 fueron excluidos porque fueron tratados en 2008; y 36 fueron excluidos porque faltaba información sobre 1 o más covariables.

Las variables potencialmente factores de confusión incluyeron: edad, sexo, puntaje de comorbilidad de Elixhauser [8], tipo de seguro, región, evaluaciones previas (esófago-gastro-duodenoscopía, esofagograma, prueba de pH, o manometría), tratamientos previos (inyección de toxina botulínica o dilatación <30 mm) y año de tratamiento. Se categorizó el tipo de seguro sobre la carga de costos fuera de presupuesto asociados con cada plan. Ese método ha sido descrito e implementado en estudios previos utilizando los datos de MarketScan [9].

♦ Tipo de tratamiento inicial

El primer reclamo para DNE o ML sobre o después de la fecha de diagnóstico, determinó el grupo de tratamiento del paciente. Por ejemplo, un paciente que inicialmente fue tratado con DNE pero que subsecuentemente fue sometido a una ML dentro del año siguiente, se clasificaría aún en la cohorte de DNE.

♦ Resultados

≈ Seguridad

La perforación fue definida como un reclamo conteniendo un código ICD-9 por perforación que ocurrió durante una hospitalización “no planificada”. Una hospitalización no planificada fue definida como cualquier hospitalización que ocurrió dentro de los 7 días de cualquier DNE (inicial o recurrente); la hospitalización después de cualquier ML cuya duración excedió 5 días; o cualquier readmisión al hospital dentro de los 7 días después del egreso por ML. La muerte fue medida por el MarketScan e incluyó cualquier fallecimiento ocurrido en un paciente internado dentro de los 30 días de cualquier DNE o ML.

≈ Pruebas diagnósticas y tratamiento subsecuentes

Se mensuraron las intervenciones subsecuentes (miotomía por cualquier abordaje incisional, dilatación de cualquier tamaño, inyección de toxina botulínica y esofagectomía) y las pruebas diagnósticas subsecuentes (esófago-gastro-duodenoscopía, esofagograma, prueba de pH, o manometría), y las hospitalizaciones en el primer año después de la terapia inicial

≈ Costos

El análisis de los costos se hizo tanto desde la perspectiva del pagador como del paciente. Los gastos fuera de presupuesto incluyeron todos los copagos, coseguro y pagos deducibles hechos por el paciente al momento del tratamiento inicial y en el primer año subsiguiente. Todos los costos fueron estandarizados a dólares americanos de 2015, utilizando el índice de precios al consumidor [10].

≈ Análisis

Las características del paciente fueron resumidas usando distribuciones de frecuencia para las variables categóricas y medianas para las variables continuas. Para los costos, se reportaron la mediana y la media de los costos, porque la variable no estaba normalmente distribuida. Se realizaron pruebas de significación usando la estadística de chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas y la prueba de igualdad no paramétrica de las medianas o prueba t de Student para las variables continuas. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

La regresión multivariable con modelos lineales generalizados y error estándar robusto se usó para determinar la asociación entre el tipo de tratamiento inicial, uso de atención médica y costos. Se ajustó por edad, sexo, puntaje de Elixhauser, tipo de seguro, región, año calendario, pruebas diagnósticas previas e intervenciones previas con toxina botulínica o dilatación <30 mm.

Se modeló la medición del resultado de cada uso de atención médica como una variable continua, especificando una distribución binomial negativa con un enlace logarítmico [11]. Para los costos, se especificó una distribución gamma con un enlace logarítmico [12]. Luego se estimaron las diferencias ajustadas de los costos medios usando el método delta con el comando “márgenes” del programa STATA (StataCorp) [13]. Los análisis se realizaron con el programa STATA, versión 13.

► Resultados

Entre 1.061 pacientes (mediana para la edad 49 años, rango 18 a 63 años, 49% femenino), la mayoría de los pacientes (n = 871, 82%) fue sometida a tratamiento inicial con ML. Esos pacientes fueron más jóvenes (mediana para la edad 49 vs 52 años; P < 0,01) y fueron sometidos más frecuentemente a pruebas diagnósticas antes del tratamiento (97% vs 90%; p < 0,01), comparados con los pacientes que fueron sometidos a tratamiento inicial con DNE.

Específicamente, los pacientes sometidos a tratamiento inicial con ML tuvieron más frecuentemente pruebas diagnósticas con manometría (80% vs 66%; p < 0,01). Hubo una variación regional significativa en los patrones de tratamiento (p < 0,01): los pacientes residentes en la región oeste tuvieron las tasas más altas de tratamiento con ML (90%); los pacientes con residencia en la región noreste, las tasas más bajas de tratamiento con ML (77%). Los pacientes con una carga baja de gastos fuera de presupuesto  fueron sometidos más frecuentemente a tratamiento inicial con ML (90%) comparados con aquellos con alguna carga o una carga alta (p = 0,02).

Hubo una variación temporal significativa en los patrones de tratamiento: los pacientes tratados en 2014 tuvieron la tasa más alta de tratamiento con ML (89%); los pacientes tratados en 2010 tuvieron la tasa más baja de tratamiento con ML (75%). No se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en relación con el sexo de los pacientes, puntaje de comorbilidad de Elixhauser o si un paciente había sido sometido previamente a tratamiento con inyecciones de toxina botulínica o una dilatación <30 mm.

♦ Análisis no ajustado

Entre aquellos que fueron sometidos inicialmente a tratamiento con ML, 7 pacientes (0,8%) tuvieron una perforación esofágica, aunque ninguno de ellos tuvo un reclamo adicional para reparación quirúrgica, colocación de un stent o decorticación pleural. Tres pacientes (1,6%) en el grupo de DNE tuvieron una perforación esofágica. Dos de ellos tuvieron un reclamo por una intervención quirúrgica (reparación esofágica y decorticación pleural) y el tercero no tuvo ningún reclamo por intervención quirúrgica o endoscópica.

Las tasas de perforación no fueron significativamente diferentes entre la DNE y la ML (p = 0,32). Las tasas de muerte dentro de los 30 días tampoco fueron diferentes a través de los tratamientos (0,5% vs 0,3%; p = 0,75). Dado el número muy bajo de perforaciones y muertes, no se efectuó un ajuste multivariado.

Comparados con aquellos que fueron sometidos a DNE, los pacientes con ML tuvieron tasas más bajas de pruebas diagnósticas subsecuentes (73% vs 85%; p < 0,01), de reintervención (9,5% vs 48%; p < 0,01) y hospitalizaciones (10% vs 23%; p < 0,01), en el año posterior al tratamiento inicial.

Los pacientes tratados con ML tuvieron una media de costo inicial total más alta ($29.257 vs $5.683; p < 0,01) y de costos fuera de presupuesto ($970 vs $452; p < 0,01). A pesar de eso, a 1 año, no hubo diferencia en la media de costos totales ($30.110 vs $23.610; p 0,66) o de los costos fuera de presupuesto ($1.061 vs $1.274; p = 0,18).

♦ Análisis ajustado multivariable

En el análisis ajustado los hallazgos fueron similares: el tratamiento inicial con ML se asoció con un 82% más bajo de incidencia de reintervención (p < 0,01), una incidencia 29% más baja de pruebas diagnósticas subsiguientes (p < 0,01) y un 53% más bajo de incidencia de hospitalización (p < 0,01). Las diferencias medias ajustadas en los costos totales a 1 año ($6.733; p = 0,66) y de los costos fuera de presupuesto ($135; p = 0,29) no fueron significativamente diferentes entre la ML y la DNE.

► Discusión

Los autores realizaron el mayor estudio sobre la atención y resultados en la acalasia entre pacientes dentro de los EEUU. Cuatro de 5 pacientes fueron tratados con ML y la ML se asoció con menos pruebas diagnósticas subsecuentes, menos reintervenciones y hospitalizaciones. Las diferencias entre las tasas de perforación esofágica y muerte no fueron estadísticamente significativas. Un año después del tratamiento, los costos totales y los fuera de presupuesto no fueron significativamente diferentes entre los pacientes tratados inicialmente con ML o DNE.

Estos hallazgos corroboran la opinión de los expertos quirúrgicos de que la ML es la terapia predominante en los EEUU para la acalasia [14]. Ese hallazgo está en marcado contraste con un estudio previo basado en población en Canadá, evaluando a pacientes tratados en la década de 1990. En ese estudio, aproximadamente el 80% de los pacientes fueron tratados con DNE; en el presente estudio, aproximadamente en 80% de los pacientes fueron tratados con ML [15].

Las razones para esas diferencias en la atención pueden incluir la evolución de los patrones de tratamiento, diferentes preferencias de tratamiento basadas en el país de residencia, y el hecho de que la ML se volvió más ampliamente disponible con el paso del tiempo [14]. Independientemente de las razones para las diferencias en la atención médica a través de las naciones y del tiempo, es importante señalar que, en los EEUU, los pacientes con acalasia son evaluados inicialmente por gastroenterólogos más que por cirujanos. Dado que los gastroenterólogos son los “cuidadores de la entrada”, es posible que los patrones de atención observados en este estudio indiquen que los gastroenterólogos estadounidenses creen que la acalasia es tratada mejor con la ML que con la DNE.

En la consideración de las 2 opciones de tratamiento, una reparo importante es si existe una diferencia en la seguridad. Los autores de este trabajo hipotetizaron que la ML debería asociarse con una incidencia más baja, tanto de perforación esofágica como de muerte, en el primer año después de la terapia inicial. Apoyando esa hipótesis está la evidencia de estudios randomizados demostrando tasas más altas de reintervención después del tratamiento inicial con la DNE [5,6]. La seguridad debe ser evaluada en términos de riesgo acumulativo, porque cada intervención, tanto inicial como subsiguiente, conlleva un riesgo independiente de perforación y/o muerte.

La perforación esofágica es una complicación con peligro para la vida que puede ocurrir después de la DNE o de la ML. No obstante, una perforación que ocurre durante una ML es casi siempre reconocida y reparada en el momento de la cirugía, añadiendo sólo unos minutos al tiempo de la operación, y teniendo poco o ningún impacto sobre la evolución clínica subsiguiente del paciente [5,16,17].

La perforación resultante de una DNE es probable que se presente de manera retardada con tasas más altas de morbilidad y mortalidad [4]. En este estudio, ningún paciente en la cohorte de ML que había tenido una perforación esofágica requirió una intervención quirúrgica adicional; la mayoría de los pacientes con una perforación después de una DNE requirió una intervención quirúrgica separada para reparar el defecto.

Aunque no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de perforación esofágica y muerte, el trabajo estuvo subpotenciado para detectar diferencias significativas en los resultados, dada la tasa de eventos, a pesar de ser el estudio más grande en los EEUU hasta el presente. Con un poder estadístico del 80%, un estudio adecuadamente empoderado debería requerir 2.798 pacientes sometidos a DNE y 20.511 sometidos a ML, para determinar que las tasas de perforación 2 veces más altas asociadas con la DNE no se debieron al azar.

Estos hallazgos subrayan la necesidad de un registro multicéntrico de pacientes con acalasia para evaluar mejor los raros eventos adversos relacionados con los procedimientos. La evidencia de diferencias en la seguridad podría potencialmente conducir a cambios en las guías actuales del ACG e influenciar fuertemente las preferencias del paciente.

Los pacientes que fueron tratados inicialmente con DNE tuvieron tasas significativamente más altas de reintervención, pruebas diagnósticas subsecuentes y hospitalización. Esos hallazgos apoyan los de Lopushinsky y Urbach [15], que reportaron hallazgos similares en relación con la reintervención. Similarmente, en el ensayo controlado y randomizado más grande hasta la fecha, todos los pacientes randomizados para DNE fueron sometidos al menos a 2 dilataciones como parte de su tratamiento inicial, lo que en sí mismo, indica que requirieron más intervenciones para alcanzar el mismo nivel de alivio de los síntomas.

Los autores de ese estudio admitieron que si la intervención es utilizada como un indicador de éxito del tratamiento, la DNE podría ser considerada menos efectiva que la ML [5]. Esa declaración resalta la controversia que existe dentro del campo de la acalasia, es decir, sobre cómo se define el éxito del tratamiento.

Algunos argumentan en favor de las dilataciones múltiples para alcanzar el alivio de los síntomas, diciendo que “el camino para la miotomía de Heller debería estar pavimentado con buenas dilataciones” [18], mientras que otros declaran que, a pesar de la eficacia equivalente a corto plazo, en un horizonte a largo plazo, la miotomía quirúrgica es superior, por lo que “pavimentar el camino” hacia una operación inevitable es inapropiado [14].

Afortunadamente, todo el mundo concuerda que se les debería dar a los pacientes toda la información posible relacionada con los resultados potenciales de los tratamientos. El presente estudio, basado en la práctica comunitaria, confirma lo que se ha observado en los ensayos clínicos, que la ML se asocia con menos estudios y tratamientos subsecuentes, lo que es una carga menos para la mayoría de los pacientes. En consecuencia, los pacientes deberían ser aconsejados sobre las diferencias en la carga de la atención después de la ML y de la DNE.

Otra consideración es la diferencia en los costos (tanto desde la perspectiva del pagador como de la del paciente) asociados con las 2 intervenciones. Así como con los resultados para la seguridad, sería de esperar que un tratamiento asociado con intervenciones múltiples con el tiempo, tenga un costo global más alto, lo que puede ser importante tanto para pagadores como para pacientes.

Los autores de este trabajo hipotetizaron que, en un horizonte temporal de 1 año, los costos deberían ser similares entre la ML y la DNE, porque los altos costos iniciales de la cirugía podrían igualar los costos de las reintervenciones en el primer año después de la terapia inicial.

Aunque los resultados no apoyaron esa hipótesis, hubo una tendencia hacia la significación en la diferencia en los costos totales entre la ML y la DNE (p = 0,06). Sobre un horizonte temporal más prolongado, los autores esperan que la continua necesidad de reintervención, readmisión y pruebas diagnósticas en el grupo de la DNE, pudiera probablemente llevar a costos más altos y potencialmente a más complicaciones.

Como con cualquier estudio, existen limitaciones en el presente enfoque del tema. Primero, a pesar de tener un criterio estricto de inclusión, se pudo haber incluido inadvertidamente a algunos pacientes que habían sido tratados con DNE o ML más de 1 año antes de su “diagnóstico inicial” y que, en realidad, se hubieran capturado a pacientes que fueron sometidos a reintervenciones. Si ese fuera el caso, se pudo haber incluido a pacientes con enfermedad más severa, lo que pudo asociarse con peores resultados. Segundo, el período relativamente corto de seguimiento alejado les impidió hacer inferencias más allá de 1 año.

Los autores fueron dependientes de los pacientes con un enrolamiento continuo para ser incluidos en el estudio, y requerir un horizonte temporal más alejado para el enrolamiento continuo, podría reducir aún más el tamaño de la cohorte y el poder estadístico. La población en este estudio puede no ser generalizable a una población más amplia de pacientes con acalasia.

Dado que MarketScan extrae de un subgrupo de empleados adultos asegurados, incluye frecuentemente a una población más joven y más sana que el público en general. Sin embargo, la incidencia de acalasia en más alta en individuos entre los 30 y 60 años [19], y la mayoría de los estadounidenses son empleados.

Una consideración final es que los autores no pudieron dar cuenta del desvío de selección que puede afectar también los resultados en los pacientes. Las guías de las organizaciones profesionales establecen que los pacientes considerados para cualquier tratamiento deben ser candidatos a la cirugía, dado el riesgo de perforación esofágica con requerimiento quirúrgico en la DNE.

Los elementos recomendados para la elección del tratamiento son: edad, sexo, preferencia del paciente y experiencia del profesional [4]. La edad más joven y el sexo masculino predicen un riesgo más alto de falla del tratamiento con la DNE [20,21].

Los autores del presente trabajo ajustaron por esos variables en su análisis. No obstante, no pudieron medir la experiencia de los profesionales, que presumiblemente se asocia con el resultado del tratamiento. Tampoco pudieron medir otros predictores de pobre respuesta al tratamiento, incluyendo el intervalo entre el comienzo de los síntomas y el tratamiento; presión basal del esfínter esofágico inferior; o el alto de la columna o el diámetro esofágico en un estudio baritado [21,22]. Dado que no se pudo medir cómo esas variables se distribuyeron a través de los grupos de tratamiento, no se pudo predecir la dirección de cualquier desvío que esas variables pudieran introducir.

► Conclusiones

En el primer estudio basado en población, de adultos estadounidenses con acalasia, la ML parece ser el tratamiento inicial de preferencia. Reflejando los resultados de ensayos controlados randomizados, se encontró que el tratamiento inicial con ML se asoció con tasas más bajas de reintervención, pruebas diagnósticas subsecuentes y readmisión, cuando se comparó con la DNE. Ambos tratamientos parecen ser intervenciones seguras.

A pesar de los costos iniciales más altos de la ML, los costos totales y fuera de presupuesto a 1 año no fueron significativamente diferentes. Los esfuerzos futuros de investigación deberían enfocarse en el establecimiento de un registro clínico multicéntrico para determinar los resultados entre una población más amplia de pacientes con acalasia. Ese registro debería rastrear los resultados clínicos y centrados en el paciente con el paso del tiempo, para informar aún más sobre las pautas de tratamiento y ayudar mejor a la toma de decisión del paciente.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi