Introducción

Mejorar las transiciones pediátricas de cuidado se ha convertido en un tema de interés nacional tanto en términos de mejora de la atención centrada en la familia y para reducir la morbilidad post-hospitalización. ^1,2 La pobre comunicación entre los agentes de salud y los pacientes y sus familias puede dificultar esta transición, llevando a un manejo subóptimo de las indicaciones al alta y contribuyendo a  eventos adversos post alta. ^1,2

Las indicaciones post alta a menudo son complejas e involucran múltiples dominios, incluyendo medicamentos, citas de seguimiento, síntomas para volver a consultar (precauciones de retorno), y dieta y restricciones de la actividad.^3-6

Dado que los planes al alta son complejos y los pacientes están en riesgo de pobres resultados después del alta, es importante examinar si los pacientes y las familias entienden y pueden manejar adecuadamente estas instrucciones. Los pacientes a menudo mal entienden o no pueden recordar elementos de las indicaciones al alta relacionadas con sus medicamentos, citas de seguimiento, precauciones de retorno y diagnósticos después de la hospitalización o del alta del departamento de emergencias (DE). ^7-11

Además, los pacientes pueden tener dificultad en la ejecución (seguir o implementar) de estas instrucciones; los errores comunes incluyen la no adherencia a la medicación y no concurrir a las consultas de seguimiento. ^{5, 6,10} La mayoría de los trabajos en este campo vienen de la literatura de adultos, ¹² con estudio limitado en pediatría.

Hasta la fecha, pocos estudios abordaron de manera exhaustiva la capacidad de los padres para manejar las indicaciones al alta de sus hijos. El manejo de las instrucciones al alta en niños presenta desafíos únicos en comparación con los adultos manejando su propia atención, incluyendo la dosificación de medicamentos líquidos y saber cuándo deben regresar a la escuela. Además, existe una creciente población de niños admitidos con problemas médicos crónicos que son dependientes de equipo, aumentando la complejidad del plan al alta. ¹³

Aunque otros revisaron el proceso de alta hospitalaria en general ^1,2,12 y los problemas de comunicación entre pacientes adultos y niños después del alta del DE, ¹⁴ ningún autor de una revisión sistemática examinó el manejo de los padres de las indicaciones al alta de internación o del DE. El objetivo de los autores con este artículo es llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura relacionada con el conocimiento y la ejecución de los padres de las indicación al alta de la hospitalización y del DE.

► Métodos

El protocolo para esta revisión fue registrado (PROSPERO ID: CRD42015025880) y está disponible en el siguiente sitio: http: // www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp ID = CRD42015025880

►Búsqueda en la literatura

Un bibliotecario médico (J.N.) con formación en metodología de revisiones sistemáticas buscó estudios en PubMed / Medline, Embase, Índice Acumulativo de Enfermería y Literatura de Salud y en Cochrane CENTRAL desde el inicio de la base de datos al 1 de enero de 2017.

La estrategia de búsqueda combinó palabras clave y términos de  Encabezamientos de Temas Médicos para 3 conceptos: padres, cuidadores, y niños; alta del paciente, indicaciones del médico, seguimiento, y adherencia; y escenarios de internación o de DE. El primer autor (A.F.G.) identificó estudios adicionales potenciales mediante el seguimiento de las referencias de los estudios incluidos.

► Selección de estudios

Los estudios eran elegibles para su inclusión si cumplían con los siguientes criterios:

(1)  estudio original experimental (intervenciones aleatorias y no aleatorias) u observacional (incluyendo cohorte, caso control, y transversal)

(2) escenario de internación (incluyendo sala de enfermería y UTI) o DE

(3) estudios en los que  se evaluaba el conocimiento o la habilidad del cuidador (o adolescente) para ejecutar las indicaciones al alta (en general o relacionadas con medicamentos, citas de seguimiento, restricciones, precauciones de retorno, diagnóstico, o equipo [dominios inicialmente elegidos a priori en base a la literatura en adultos^3-11 y modificados posteriormente después de una búsqueda inicial]) para los niños <19 años relacionados con la razón de la visita.

Para focalizar mejor la búsqueda del manejo parental de las indicaciones relacionadas con los problemas agudos de la visita al DE o de la hospitalización del niño, los autores no incluyeron estudios con resultados a largo plazo (> 30 días después del alta) o en los que se evaluaba el conocimiento general de la enfermedad o estudios de otros escenarios como como sala de recién nacidos, UCIN, clínica ambulatoria u hospitales psiquiátricos, dado que estas son poblaciones distintivas con indicaciones que pueden centrarse en la atención general a largo plazo, en problemas médicos crónicos o en problemas distintivos; los reingresos de estos escenarios pueden no estar relacionados con el diagnóstico al alta. ^16-24

También se excluyeron los estudios en que los investigadores examinaron visitas no planificadas después del alta (por ejemplo, reingresos, visitas al DE) sin evaluar específicamente los conocimientos o la ejecución de las indicaciones post alta. También excluyeron los artículos de revisión, los comentarios y editoriales y las propuestas para nuevos estudios así como los estudios con un enfoque principalmente en adultos (> 50% de los pacientes > 18 años), en resultados de los proveedores, en el análisis de las indicaciones al alta (por ejemplo, contenido, legibilidad), y las opiniones de los pacientes y / o satisfacción, porque estos no eran estudios originales que evaluaban el conocimiento o la ejecución del plan al alta pediátrica.

Se excluyeron los resúmenes de conferencias (ya que existía una gran volumen de estudios seleccionados), y los estudios en los que los investigadores examinaron los resultados que fueron medidos después de múltiples admisiones (lo que permite varios juegos de indicaciones y una línea de tiempo poco clara de que indicaciones fueron dadas y cuando).

De acuerdo con Cochrane²⁵ y las guías de la Agencia para la Investigación y Calidad en Cuidado de la Salud²⁶ para la selección de estudios para la inclusión, siguieron un proceso de selección en dos etapas para reducir el sesgo. Dos autores (A.F.G. y bien J.S.F., C.B., T.S., N.G. o H.S.Y.) pesquisaron independientemente los títulos y resúmenes de estudios identificados en la búsqueda de la literatura para evaluar la relevancia potencial en base a los criterios de pesquisa mediante una herramienta basada en la web (software de revisión sistemática de Covidence; Innovación en Salud Veritas, Melbourne, Australia. Disponible en: www.covidence.org). Un tercer autor del grupo anterior resolvió cualquier desacuerdo.

Para los registros identificados como potencialmente relevantes en la pesquisa inicial, el mismo grupo de 2 autores independientes revisó los artículos de texto completo (con el tercer autor resolviendo los desacuerdos); la elegibilidad se determinó utilizando los criterios de selección mencionados anteriormente. Los artículos de texto completo escritos en otro idioma que no fuera el inglés fueron traducidos al inglés por un hablante nativo.

► Extracción de datos, evaluación de calidad y riesgo de sesgo

Los datos relacionados con las características del estudio (primer autor, año, país, idioma), el diseño del estudio, los métodos, las características de los padres y del niño y los resultados fueron extraídos de forma independiente y resumidos por 2 autores (A.F.G. y ya sea M.F. o J.S.F.) utilizando un formulario estructurado. Los estudios fueron categorizados por dominio (medicamentos, citas de seguimiento, indicaciones para consultar de nuevo, restricciones, diagnóstico, equipo, indicaciones generales [que evalúan el manejo general sin que se mencione un dominio específico]) y tipo de manejo (conocimiento o ejecución).

Estos autores también evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio utilizando la Herramienta de Evaluación de la Calidad para Estudios Cuantitativos, desarrollada por el Proyecto de Práctica Eficaz de Salud Pública; esta herramienta evalúa el sesgo de selección, el diseño del estudio, los confundidores, el cegamiento, la validez y fiabilidad de las herramientas de recolección y la pérdida de sujetos. Estos componentes de las calificaciones se utilizaron para asignar un puntaje global (fuerte = 0 componentes débiles, moderado = 1 componente débil, débil = ≥2 componentes débiles). ²⁷ Los casos de desacuerdo se resolvieron mediante un debate de consenso y por un tercero revisor si fue necesario.

► Resultados

Muchos padres tenían dificultades para manejar las indicaciones que recibieron cuando su hijo estaba siendo dado de alta del hospital

♦ Selección de artículos

De los 15863 registros identificados, había 9570 estudios únicos; sus títulos y resúmenes fueron seleccionados. Se excluyeron 9412 registros debido a la falta de relevancia en la revisión independiente por 2 autores. Los 158 artículos restantes se revisaron en su totalidad; 99 fueron excluidos. Los restantes 59 artículos, junto con 5 artículos identificados mediante el seguimiento de las referencia de los estudios fueron incluidos en el análisis final.

♦ Riesgo de sesgo

Sólo 8^28-35 de los 64 estudios tuvieron una fuerte calificación de calidad. ²⁷ Una mayoría (n =39) tenía una calificación débil, mientras que 17^36-52 tenían una calificación moderada. Solamente 10 estudios tenían una baja probabilidad de sesgo de selección (individuos que podrían ser representativos de la población objetivo y ≥ 80% acordaron participar). ^{28,  29,  33,  34, 37,  38,  41,  43,  55, 70}  Sólo hubo 4 estudios en los cuales los autores eran claros en que los evaluadores de resultado estaban cegados a la intervención y al estado de exposición y que los participantes del estudio quedaron cegados a la pregunta de investigación. ^{32, 36, 45,48} Sólo 19 estudios tenían evidencia de validez y fiabilidad.^{28,  33, 39, 45, 48 – 50, 52, 54 – 57, 60, 67, 68,  73, 89 – 91}

♦ Características de los estudios incluidos

Los estudios se realizaron entre 1985 y 2016. Hubo 48 estudios de DE y 16 estudios de pacientes hospitalizados. Veinticinco fueron estudios de cohortes prospectivos, ^{31, 38 – 40, 42,  43, 52, 56, 57, 59,  60, 63, 66 – 69, 71, 73 –75, 77, 78, 80, 84, 85} 18 fueron ensayos controlados aleatorios ^{30,  32,  33,  35, 36,  44– 51,  58, 62,  64,  76,  81} 8 fueron ensayos clínicos controlados no aleatorizados, ^{65,72,79,83,86-89} 6 fueron estudios transversales, ^{53,54,82,90,91} 4 fueron estudios de cohorte retrospectiva, ^28,29,37,41 2 fueron estudios de mejora de calidad, ^55,70 y 1 fue un estudio de casos y controles.³⁴

El conocimiento fue examinado en 20 estudios, mientras que la ejecución de las indicaciones fue examinada en 48 (algunos estudios se examinaron en más de 1 categoría). Un artículo, publicado en Chile, fue escrito en español.⁵⁴ Los restantes artículos fueron escritos en inglés; el 73% de todos los estudios fueron realizados en los Estados Unidos. Otros estudios se realizaron en Canadá, ^{33, 36, 38, 52, 57, 69,86} Israel, ^82,83 Australia, ⁵⁹ Ruanda, ³⁹ Taiwán, ⁸⁹ India, ⁷⁹ Uganda, ⁸⁷ Arabia Saudita, ⁵³ y Suiza.⁶⁵

≈ Medicamentos (28 estudios)

Se evaluó el conocimiento sobre los medicamentos en 11 estudios. ^{49,  50,  53,  54, 56,  61,  65,  81–83,  91} Los investigadores de muchos estudios evaluaron el conocimiento en múltiples subdominios de las indicaciones sobre la medicación (por ejemplo, dosis, frecuencia, duración) como un conglomerado de resultado,^{49,54,61,82,83} mientras que investigadores de un estudio evaluaron si los padres sabían si se hizo un cambio en el régimen de medicación.⁵⁶ El porcentaje de padres con conocimientos adecuados específicos del subdominio variaron en función del estudio y del subdominio específico: 62% a 94% sabían la dosis correcta de la medicación, ^{50,53,65,81,90} 58% a

94% la frecuencia, ^{50, 53, 65,81} 24% a 87% el nombre, ^{50, 53,61} 34% a 65% la duración, ^53,65 70% a 91% la indicación, ^50,65 y 47% los efectos secundarios.⁵³

Los estudios en los que se evaluó la ejecución de indicaciones de medicamentos se dividieron en dos categorías: dosificación o adherencia a la medicación. Los investigadores de 4 estudios de DE (y no de pacientes hospitalizados) examinaron la dosificación de la medicación utilizando una evaluación observada de la dosificación. ^50,75,90,91

Entre el 42% y el 48% de los padres cometió errores en la dosificación de los medicamentos prescriptos ^50,90,91 mientras que el 32% al 40% dosificó las medicaciones según las necesidades incorrectamente^50,75; los errores fueron definidos como >20% de desviación de la dosis prescrita^50,90,91 o dosis fuera del rango de dosis especificado en un gráfico estandarizado proporcionado. ⁷⁵

En un estudio, los errores de dosificación se redujeron entre los padres cuando recibieron una intervención enfocada en la demostración del proveedor de una medición de los medicamentos líquidos y de enseñar de nuevo (específicamente "que el otro lo muestre de nuevo"), facilitado por hojas de indicaciones basadas en pictogramas. ⁵⁰

Los investigadores que estudiaron la adhesión a la medicación se centraron en las tasas de recolección de la prescripción, en el informe de los padres de la adherencia a la medicación y en los contadores de dosis. Los padres no pudieron recoger las prescripciones del 7% al 37% de las veces. ^{37, 38, 58, 69, 74, 81, 84,85}

El informe parental de no adherencia a los medicamentos oscilaba entre el 21% y el 38% (grupos sin intervención); los errores se definieron en base a las escalas de adherencia auto-reportadas o por contar el número de dosis que los padres reportaron haber dado. ^{50, 59, 62,78}

Los investigadores de 2 estudios examinaron la adhesión a la medicación usando métodos más objetivos, incluyendo la caja electrónica de monitorización de la píldora ³⁹ y un contador de dosis. ³⁶ Se observó una mejor adherencia con intervenciones que involucran instrucciones impresas, ³⁶ una demostración de dosificación por parte del médico y la observación de la dosificación, ⁶² y sesiones adaptadas de educación. ⁵¹

Las variables asociadas con más errores de medicación incluyeron tener múltiples medicamentos, ^61,81 limitada competencia en idioma inglés, ^75,90 edades mayores de los niños, ^{37, 38, 59,78} y tener seguro público o no tener seguro. ^{37, 81,84}

≈ Citas de seguimiento (34 estudios)

Los investigadores de 3 estudios evaluaron el conocimiento de las instrucciones de la cita de seguimiento, ^{53, 56,61} con hasta el 64% de los padres que no eran conscientes de información importante de seguimiento. ⁵³

Investigadores de 32 estudios examinaron las tasas de asistencia a la cita de seguimiento (por informe de los padres o revisión electrónica del expediente médico). ^{28–32,  34,  35,  40–47,  51,  55,  57,  58, 60,  61,  67,  70,  71, 73,  76– 78,  84, 85,  87,  88}  

Entre el 28% y el 62% de las familias perdieron las citas después del alta de hospitalización. ^51,55,70,71 Entre el 16% y el 81% de los padres perdieron las citas de seguimiento después de las visitas al DE. ^{28–32,  40– 47,  57, 58,  60,  61,  73,  76– 78,  84,  85,  88}  

Los factores asociados con y / o las barreras identificadas por los padres para no concurrir a las citas de seguimiento incluyen un diagnóstico de baja agudeza (informe de los padres o diagnósticos predefinidos por los autores), ^73,77,84,85 tener seguro público o no tener, ^41,43,84,85 ser de una raza / grupo étnico minoritario, ^42,43 tener un niño mayor, ^41,43 tener múltiples citas, ^61,71 no hablar inglés, ^42,85 y tener conflictos en la escuela o laborales. ^31,73 Las tasas de pérdida de las citas se redujeron cuando las citas para los pacientes las hicieron antes del alta^{30, 44,70} o cuando se realizaron llamadas telefónicas recordando la cita. ^{44, 45, 58,70}

≈ Pautas para retornar (8 estudios)

Los investigadores de 8 estudios (2 de pacientes hospitalizados^{33, 79} y 6 de DE^{49, 53, 64, 72, 80,86}) examinaron el manejo de los padres de las indicaciones para retornar a la consulta. Entre el 70% y el 94% de los padres no reconoció signos y síntomas importantes compatibles con el diagnóstico de su hijo. ^{49, 53,80} El conocimiento de cuando retornar era más alto cuando un facilitador al alta ayudó a reforzar las indicaciones⁷² o cuando se utilizaron indicaciones al alta estandarizadas verbales y escritas. ⁴⁹

≈ Diagnóstico (3 estudios)

Investigadores de 3 estudios evaluaron el conocimiento de los padres sobre el diagnóstico de sus hijos.^{61, 82,83} Entre el 70% y el 79% de los padres pudieron indicar el diagnóstico de sus hijos. ^{61, 82,83} La presencia de múltiples diagnósticos condujo a mayores tasas de error. ⁶¹

≈ Restricciones de actividad (2 estudios)

Investigadores de 2 estudios examinaron la ejecución parental de las indicaciones relacionadas con las restricciones de la actividad después de una conmoción o lesión cerebral traumática leve. ^52,63 Entre el 20% y el 39% de los padres no eran adherentes a las indicaciones de restricción de la actividad. ^52,63 Otros tipos de restricción (baño, dieta, retorno a la escuela) o restricciones relacionadas con otros diagnósticos no fueron examinados en ninguno de los estudios revisados.

≈ Equipamiento (1 estudio)

Investigadores de 1 estudio de pacientes internados examinaron el conocimiento de los padres sobre las indicaciones sobre el equipo. ⁶⁶ Los puntajes de conocimiento relacionados con diversos tipos de equipamiento fueron entre el 50% y el 100% dependiendo del tipo de equipo.

El conocimiento era el más alto para las preguntas relacionadas con el cuidado Broviac y el monitor de apnea y menor para las preguntas relacionadas con el tubo de alimentación de la gastrostomía (conocimiento básico del tratamiento) y la nutrición parenteral total (operación y mantenimiento). ⁶⁶  Los puntajes fueron menores cuando el niño utilizó múltiples tipos de equipos. ⁶⁶

≈ General (7 estudios)

Investigadores de 7 estudios examinaron el conocimiento parental de las instrucciones al alta sin centrarse en un dominio particular de la atención. ^{33, 48, 54, 64, 78,79, 89} Hubo variabilidad entre los estudios en cómo se anotó y se reportó el conocimiento de los padres, incluyendo el porcentaje de padres con total comprensión de todas las instrucciones y escalas de conocimiento de estudios específicos.

► Discusión

En esta revisión sistemática, los autores encontraron que muchos padres tenían dificultades para manejar las indicaciones que recibieron cuando su hijo estaba siendo dado de alta del hospital o del DE. En particular, muchas familias cometieron errores de dosificación de la medicación, mala adherencia a la medicación y poca asistencia a las citas de seguimiento. Varios dominios de cuidado fueron sub-estudiados.

Los autores destacan en su revisión que los errores de dosificación de medicación son comunes. Aunque a menudo los adultos tienen dificultades para manejar sus propias indicaciones de medicación, ^{3, 11,92} encontraron que los padres tenían una dificultad particular en la dosificación de medicamentos líquidos, con un tercio a casi la mitad de los padres que cometieron errores en la dosificación^{. 50, 75, 90,91}

En particular, debido a que los investigadores de todos estos estudios evaluaron la administración de dosis observadas de padres cuyos hijos fueron dados de alta del DE, los investigadores deberían examinar si las tasas de error de dosificación son similares luego del alta de internación.

Los errores de adherencia a la medicación también fueron prevalentes. Casi un tercio de las familias de bajos ingresos no pudieron retirar las prescripciones de sus niños. ^37,74 Las tasas  de errores de adherencia a los medicamentos por auto informe fueron tan altas como el 40% en una población de bajos ingresos, con baja escolaridad en salud. ⁵⁰

La adherencia actual puede ser aún peor porque el auto-reporte de adherencia a menudo sobreestima la adherencia real; en 1 estudio, la no adherencia de autoadministración fue de 0%, mientras que las tasas de no adherencia basadas en el monitoreo electrónico de la caja de pastillas fueron tan altas como del 60%. ³⁹

Aunque el manejo de los medicamentos fue abordado en varios estudios, los efectos secundarios de los medicamentos fueron sub estudiados. Los efectos adversos fueron poco entendidos en el estudio en el que fueron examinados, con la mitad de los padres cometiendo errores⁵³; esto es coherente con las dificultades que tienen los adultos para comprender los efectos adversos de sus propios medicamentos. ^4,93

Se encontró que los pacientes que recibieron asesoramiento sobre los efectos secundarios de los medicamentos tuvieron menores tasas de efectos adversos a las drogas ⁹⁴. Los investigadores de estudios en el futuro deberían examinar la comprensión de los efectos adversos de la medicación y centrarse en mejorar la forma en que el personal de salud aconseja a las familias en esta área.

Los padres también cometen frecuentemente errores relacionados con el manejo de las indicaciones de las citas de seguimiento. Los padres que no entienden las indicaciones de las citas tenían más probabilidad de faltar a las citas, y los autores de muchos estudios encontraron que más de la mitad de los padres perdieron las citas de seguimiento. ^{28– 30,  32, 44,  46,  47,  60,  73, 76,  77,  88}  

Los hallazgos de los autores fueron consistentes con los estudios en los que se documentó la dificultad que tienen los pacientes adultos para manejar sus propias indicaciones relacionadas con las citas. ^{6, 7,9-11}

En esta revisión, se estacaron importantes brechas en la literatura relacionada con el manejo parental de las indicaciones al alta. Sólo 2 estudios de pacientes hospitalizados fueron conducidos por investigadores que evaluaron la comprensión de las pautas para retornar, ^33,79 aunque estudios pediátricos de pacientes de DE revisados ​​aquí^{49, 53, 64, 72, 80,86} además de los estudios en adultos^{8, 10,11} revelaron que los pacientes y las familias tienen dificultad para entender las indicaciones de las pautas para retornar.

Saber buscar estos signos y síntomas como parte de una contingencia ha sido destacado como un pieza esencial de la transición del hospital al hogar.^1,2,95 Mucho personal de salud no está acostumbrado a aconsejar sobre las pautas para retornar, en parte por falta de entrenamiento.⁹⁶

Los padres de pacientes hospitalizados también identificaron que a menudo desconocen que signos buscar mientras sus hijos están hospitalizados, ⁹⁷ lo que evidencia que las familias necesitan educación adicional en esta área.

Investigadores de sólo 2 estudios evaluaron el manejo de las indicaciones relacionadas con las restricciones de actividad. ^52,63 La generalización es limitada dado que sólo se estudió un diagnóstico (concusión o lesión cerebral traumática leve). Además, otros tipos de restricciones, como las relacionadas con el baño, la dieta y el regreso a la escuela no fueron examinadas.

Los errores en la restricción de la actividad fueron comunes cuando se estudiaron, sin embargo, ^{52, 63} se asemejan a los patrones observados en estudios de adultos.^{3, 4,11} Esta brecha es especialmente importante porque los médicos típicamente no proveen asesoramiento sustancial sobre restricciones, ^3,98 poniendo a los niños en riesgo de resultados adversos después del alta.

Sólo un estudio, publicado en 1987, fue realizado por investigadores que examinaron el manejo de las indicaciones relacionadas con el equipo, encontrando que la comprensión variaba dependiendo del tipo de equipo y del tipo de conocimiento que estaba siendo evaluado. ⁶⁶ Los investigadores de futuros estudios deberían explorar este tópico porque el 10% de los ingresos pediátricos en los Estados Unidos son de niños con problemas crónicos complejos, muchos de las cuales son dependientes del equipamiento. ¹³

Aunque los padres cometieron errores de manejo en múltiples dominios de cuidado, se identificaron varios factores de riesgo comunes. El conocimiento limitado del idioma inglés, ^42,75,85,90 tener seguro público o no tener seguro, ^{37,41,43,81,84,85} y pertenecer a una minoría racial / etnia^42,43 se asociaron con mayores tasas de error. Esto no es sorprendente, ya que estos grupos son afectados desproporcionadamente por el bajo conocimiento en salud. ^99,100

Los niños cuyos padres tienen bajos niveles de conocimiento en salud tienen peores resultados en salud¹⁰¹ y los adultos con bajos niveles de conocimiento en salud tienen un mayor riesgo de entender mal las indicaciones del médico. ^5.102 A pesar de esto, se evaluó el conocimiento en salud en sólo 5 estudios de DE ^{50, 74, 75, 90,91} y no hay estudios de hospitalización en la revisión de los autores.

Debido a que casi 1 de cada 3 padres en Estados Unidos tienen bajo conocimiento en salud, ¹⁰⁰ serán necesarios trabajos futuros para examinar la intersección entre el conocimiento de los padres en salud y el conocimiento y la ejecución de las indicaciones al alta.

Los factores adicionales que llevaron a errores en el conocimiento y la ejecución de las indicaciones al alta fueron si los niños eran mayores^{37, 38, 41, 43, 59,78} y si tenían un diagnóstico de menor agudeza. ^{73, 77, 84,85} Los investigadores deberían explorar por qué estos factores de riesgo están asociados con errores, si es debido a una pobre consejería del personal de salud, a factores relacionados con los padres, o a ambos.

Por último, los planes al alta que eran complejos (por ejemplo, medicamentos múltiples, citas, tipos de equipamiento) también estaban asociados con mayor tasa de error ^61,66,71,81 lo que sugiere que puede ser especialmente importante en estos casos un asesoramiento más profundo y el uso de estrategias de asesoramiento informadas en la salud basadas en el conocimiento.

Además, el tipo y modalidad del asesoramiento utilizado puede afectar el conocimiento y la ejecución de las indicaciones al alta; el uso de un asesoramiento multimodal puede disminuir las tasas de error. Por ejemplo, dar las indicaciones escritas y verbales, a diferencia de las indicaciones verbales por sí solas, lleva a una disminución de los errores. ^53,59

Una de las intervenciones más eficaces utilizó técnicas tales como demostrar la medida de los medicamentos líquidos y enseñar de nuevo y mostrar de nuevo la dosis, facilitada por el conocimiento en salud informado, hojas de indicaciones basadas en pictogramas; esta intervención condujo a una disminución de los errores de dosificación (reducción del riesgo absoluto del 42%) y de los errores de adherencia (reducción del riesgo absoluto del 29%). ⁵⁰

El uso del método de enseñanza inversa puede ser una estrategia clave para ayudar a las familias a navegar indicaciones complicadas y para disminuir las tasas de error. ^12,103 Esto puede ser especialmente importante ya que los errores en el conocimiento se ha demostrado que lleva a errores en la ejecución de las indicaciones, ⁶¹ y que las familias pueden no ser conscientes de cuando no entienden las indicaciones. ^6,11 Sería beneficioso evaluar los conocimiento de los padres sobre las indicaciones al momento del alta y aconsejar a las familias mediante estrategias de asesoramiento informado sobre la salud, como enseñar de nuevo, para prevenir los resultados adversos en el hogar.

Otras estrategias de asesoramiento también pueden mejorar el manejo de las indicaciones al alta. Proporcionar sesiones adaptadas de educación⁵¹ y pasar más tiempo con las familias⁵⁴ llevó a una mejor comprensión de las indicaciones. La descarga de un vídeo con las indicaciones también llevó a mayores niveles de conocimiento comparados con los métodos estándar de indicaciones. ⁴⁸

Las intervenciones centradas en la normalización de las instrucciones al alta (por ejemplo, el uso de indicaciones al alta escritas específicas por enfermedad, presentando asesoramiento verbal de una manera consistente) condujo a mejoras en el manejo. ^{33,48,49,72,83}

Debido a que las indicaciones estandarizadas llevan a un asesoramiento mejorado por parte del personal de salud, ¹⁰⁴ son los preferidos por los padres, ¹⁰⁵ y conducen a una disminución de las tasas de errores, ^{33,48,49,72,83} debe ser fuertemente considerado el uso de tales indicaciones.

Otras intervenciones que ayudaron a las familias a navegar el proceso de ejecución de las indicaciones también llevaron a disminuir las tasas de error; esto incluyó la programación de las citas para los pacientes^{30, 44,70} y ayudar a las familias a obtener medicamentos. ⁸¹ Finalmente, hacer llamadas telefónicas recordatorias de seguimiento también fueron efectivas en la reducción de errores. ^{44, 45, 58,70}

Esta revisión tiene limitaciones. El posible riesgo de sesgo es alto dado que más de la mitad de los estudios incluidos tenían una calidad general débil, debido principalmente a que los investigadores utilizaron muestreo de conveniencia. ²⁷ Este método de muestreo puede llevar a una subestimación de las tasas de error debido a la exclusión del fin de semana y de las altas nocturnas.

La revisión de los autores también incluyó varios estudios que fueron de naturaleza transversal, de mejora de calidad, y no cegado (tampoco se realizó una evaluación fuerte por la  Herramienta de Evaluación de Calidad para Estudios Cuantitativos²⁷). No obstante, la evidencia de estos estudios es todavía lo suficientemente fuerte para llegar a la conclusión de que los padres tienen dificultad para manejar las indicaciones al alta y proporcionar el ímpetu para futuros estudios controlados aleatorizados. Además, la mayoría de los estudios se enrolaron de forma restringida en base al idioma (es decir, solo incluyeron cuidadores que hablaban inglés o español), lo que limita la generalización.

Los autores también examinaron resultados múltiples. No solo se midieron estos resultados de varias maneras diferentes, sino que también fueron evaluados en diferentes momentos, y por lo tanto no pudo realizarse un metanálisis. No existía un patrón claro, sin embargo, con respecto a cómo o cuándo se realizaron las evaluaciones y las tasas de error.

Los autores se enfocaron específicamente en el conocimiento y la ejecución de las indicaciones al alta de la hospitalización y el DE. Otros escenarios como la UCIN y la neonatología, ^16-18 los consultorios de pacientes ambulatorios, ^19-21 y los hospitales psiquiátricos, ^22-24 también están asociados con indicaciones malentendidas y readmisiones, pero se manejan  con distintas poblaciones y tipos de indicaciones y por lo tanto merecen su propia revisión. Por último, aunque los autores revisaron varios miles de registros, no incluyeron resúmenes de conferencias u otros elementos de la literatura gris, por lo que el sesgo de publicación podría ser un problema.

► Conclusiones

Muchos padres tienen dificultades para manejar las indicaciones que reciben cuando sus niños son dados de alta de la hospitalización y el DE. Además, en varios ámbitos de atención (como las restricciones [dieta, baño, actividad y regreso a la escuela], precauciones de retorno, equipo y efectos secundarios de la medicación) fueron poco estudiados y deberían ser el foco de estudios futuros.

Los investigadores que realicen futuras revisiones deberían también abordar el manejo de las instrucciones en otros escenarios, incluyendo la atención del recién nacido, la UCIN, y la atención ambulatoria. Los investigadores también deberían centrarse en el diseño de intervenciones que mejoren el manejo de las instrucciones al alta.

⇒ Comentario:
La presente revisión analiza el grado de entendimiento por parte de los padres o de los cuidadores de las indicaciones que reciben cuando sus niños son dados de alta de internación o del DE.  Dentro de los estudios revisados se determinó que fueron comunes los errores en la dosificación y en la adherencia a la medicación,  que los padres frecuentemente no entendían las pautas de alarma para consultar nuevamente y que se perdían las citas de seguimiento.

Estos errores se asociaron con planes complejos al alta, falta de comprensión adecuada del idioma, y tener seguro público o no tenerlo. Serán necesarios más estudios para determinar otras barreras en la comprensión y ejecución de las indicaciones para diseñar intervenciones eficientes para mejorar el manejo cuando los pacientes pediátricos son dados de alta.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa