► Introducción

La inserción de una malla en la reparación abierta de una hernia inguinal ha disminuido significativamente el riesgo de recidiva [1,2]. No obstante, los hombres jóvenes tienen un mayor riesgo de desarrollar color crónico, comparado con los pacientes más añosos, después de la reparación de una hernia inguinal [3,4]. Los cirujanos discuten si una malla es la opción óptima, comparada con la sutura, para la reparación abierta de una hernia inguinal indirecta (HII) en los hombres jóvenes [5].

Es esencial un estudio a gran escala para comparar las tasas de reoperación entre los hombres jóvenes con otros grupos de edad. Se ha encontrado que el dolor crónico después de una reparación abierta de una HII es común en los hombres jóvenes, y que el dolor es menor o igual después de una anulorrafia, comparado con las reparaciones de Lichtenstein [6].

El dolor persistente después de una reparación primaria de una hernia inguinal con malla podría ser de origen neuropático, debido a la malla [7], pero pueden estar también involucrados factores adicionales. Eso podría indicar que la reparación abierta con sutura es más adecuada, comparada con las reparaciones con malla, en los hombres jóvenes.

La anulorrafia es la remoción y ligadura o invaginación del saco herniario, y luego el estrechamiento del orificio o anillo herniario, mediante sutura. La anulorrafia, Bassini, McVay y Shouldice, son métodos convencionales de reparación primaria de una hernia inguinal, cuya popularidad ha disminuido en las décadas recientes y, en la actualidad, la inserción de una malla con el método abierto libre de tensión de Lichtenstein, o los métodos de reparación laparoscópica, son los preferidos debido al concepto de “libre de tensión” y a las tasas bajas de recidiva [8,9].

Los procedimientos laparoscópicos brindan menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida [10]. Algunos cirujanos sugieren el uso del método de reparación con anulorrafia para los defectos indirectos < 30 mm, edad < 30 años, piso inguinal intacto y ausencia de factores de riesgo, incluyendo tabaquismo, desórdenes del colágeno o presión intraabdominal aumentada [11].

Cuando un cirujano elige un método de reparación, la European Hernia Society (EHS) recomienda que se deben evaluar los siguientes factores: riesgo de recidiva, riesgo de complicaciones, reanudación del trabajo, curva de aprendizaje, y costos hospitalarios y societarios [12].

La EHS recomienda el uso de Lichtenstein en técnicas abiertas con malla, porque es reproducible y la tasa de recidiva a largo plazo es baja [12]. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que los hombres jóvenes parecen ser una sub-población en la que la anulorrafia podría ser una opción válida [10,11].

Si los hombres jóvenes con HII que reciben una anulorrafia tienen un número bajo de reoperaciones por recidiva, podría estar justificado evitar el uso de malla en esos pacientes. El objetivo de este trabajo fue examinar las tasas de reoperación después de una reparación abierta de una HII, con y sin malla, en hombres jóvenes, comparados con otros grupos de edad.

► Métodos

Se usaron los datos de The Danish Hernia Database (DHDB), que es una base de datos nacional, que registra prospectivamente todas las reparaciones de hernias inguinales, desde el 1 de enero de 1988, tanto las reparaciones primarias como las reparaciones por recidivas [13].

La DHDB introdujo el registro de rutina de las reparaciones herniarias y reoperaciones, para monitorear posibles problemas y tal vez cambiar los procedimientos [13]. Los cirujanos registran, entre otras cosas, el tipo de hernia, lado, tipo de reparación, con y sin malla, y si la reparación es primaria o una reoperación.

Se incluyó en este estudio a hombres desde los 18 años de edad, con una HII reparada primariamente con anulorrafia o técnica de Lichtenstein. Los pacientes reoperados entre el 1 de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 2015 fueron incluidos.

Se excluyeron las reparaciones laparoscópicas, hernias crurales, hernias mixtas inguinales y crurales, reparaciones de hernias en pantalón, así como reparaciones de hernias inguinales en donde el método no fue definido con precisión.

Las tasas de reoperación fueron usadas como un “proxy” para la recidiva, dado que no está establecido el seguimiento alejado en la base de datos. La reoperación por recidiva fue definida como la reparación de una hernia en la ingle del mismo lado que la reparación inicial. El resultado primario fue la incidencia acumulada de reoperaciones después de anulorrafia y Lichtenstein, dividida en grupos con diferente edad.

Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0, Armonk, NY). Se usó la estimación de Kaplan-Meier para las curvas de tabla de vida y las comparaciones se hicieron utilizando la prueba de log-rank.

Las curvas de tabla de vida ilustran las tasas de reoperación después de reparación abierta ajustadas por el tiempo de observación. El permiso para hacer este estudio fue concedido por la Danish Data Protection Agency (J. N° HGH-2016-005) y la DHDB. Este estudio no necesito la aprobación del comité de ética, de acuerdo con la ley danesa.

► Resultados

La base de datos comprendió 176.029 reparaciones realizadas desde el 1 de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 2015. Un total de 52.281 ingles fue incluido para el análisis final de los datos. De ellas, 49.951 fueron reparaciones de Lichtenstein y 2.330 fueron anulorrafias.

Los hombres de 18 a 29 años de edad tuvieron la tasa acumulada de reoperación más baja después de la anulorrafia, que fue del 8,1%, siendo también la más baja en comparación con otros grupos de edad que tuvieron anulorrafias.

En general, la tasa acumulada de reoperación fue más baja después de la reparación de Lichtenstein en todos los grupos de edad, comparada con la reparación mediante anulorrafia, excepto para los hombres de 90-99 años de edad (log-rank p < 0,0005).

Las reparaciones de Lichtenstein fueron más frecuentes en todos los grupos de edad, comparadas con la anulorrafia. El período de seguimiento alejado, después de la reparación de Lichtenstein y de la anulorrafia, tuvo una mediana de 8 años (rango: 0-17 años) y de 15 años (rango: 0.-17 años), respectivamente.

Las medianas de la edad para la reparación primaria de Lichtenstein y para la anulorrafia fueron de 60 (rango: 18-99 años) y de 42 (rango: 18-94 años), respectivamente.

Las tasas de reoperación parecen incrementar año tras año en ambos grupos, y los hombres entre 18 y 29 años de edad tienen una incidencia acumulada de reoperaciones significativamente más baja después de la anulorrafia, que todos los otros grupos de edad (8,1% vs 12,5%; log-rank p = 0,001), después de 17 años de seguimiento alejado.

► Discusión

Las reoperaciones ocurrieron cada año después de la reparación primaria en todos los grupos de edad, pero la tasa acumulada de reoperación después de la anulorrafia para los hombres de 18-29 años fue más baja que para todos los otros grupos de edad. La tasa de reoperación después de la reparación de Lichtenstein fue más baja que después de la anulorrafia en todos los grupos de edad, excepto para el de 90-99 años.

Un estudio previo mostró que la incidencia acumulada de reoperación para los hombres de 19-30 años de edad, a los 5 años después de la reparación primaria, fue más alta después de la reparación con suturas, comparada con la de Lichtenstein, (1,6% Lichtenstein vs 3,9% reparaciones con sutura, log-rank p = 0,0003) [5]. No obstante, ese estudio incluyó varias técnicas operatorias, tales como Shouldice, Bassini, Marcy y McVay.

En contraste, los autores de este trabajo incluyeron sólo la anulorrafia, porque la mayoría de las reparaciones con suturas fueron realizadas con anulorrafia en la base de datos y, por lo tanto, ese fue el procedimiento de elección para la hernia inguinal indirecta a nivel nacional.

Se analizaron los datos para todos los grupos de edad, pero enfocado en los hombres jóvenes, como una subpoblación específica, porque ellos tienen el riesgo más alto de desarrollar dolor crónico después de la reparación con malla [3]. De esa manera, se pudieron comparar las tasas de reoperación para los hombres jóvenes con otros grupos de edad. Los hallazgos de este trabajo sugieren que los hombres jóvenes constituyen una subpoblación especial y podrían potencialmente ser tratados de manera diferente.

Se utilizaron cuestionarios para mensurar el dolor crónico en un estudio previo [5], y se encontró que el dolor a los 6-12 meses fue menor después de la anulorrafia, comparada con la reparación de Lichtenstein (22,4 vs 33,1, p = 0,040). A los 37-48 meses después de la reparación primaria no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el dolor, entre la anulorrafia, Lichtenstein o Shouldice [6].

Una revisión sistemática concluyó que las tasas de recidiva fueron más bajas después de la reparación con malla comparado con sin malla [14]. Los tiempos de seguimiento alejado y las tasas de recidiva variaron entre los ensayos utilizados en la revisión sistemática, lo que podría afectar los resultados. Otro estudio analizó rodos los grupos de edad en la DHDB y encontró que las tasas de reoperación después de Lichtenstein, comparada con las reparaciones con suturas, fueron significativamente más bajas [15].

La mayoría de la bibliografía, incluyendo los resultados del presente trabajo, ha demostrado que el implante de una malla reducirá la recidiva después de la reparación de una hernia inguinal [1,2]. Sin embargo, el dolor crónico en los hombres jóvenes después de la reparación herniaria es un problema clínico mayor también reconocido y, por lo tanto, varios cirujanos han sido reacios  a insertar una malla en los hombres jóvenes [5,6].

El dolor a largo plazo después de la reparación de una hernia inguinal podría deberse a muchos factores, pero posiblemente puede ser de origen neuropático. Un estudio halló que el dolor crónico después de la reparación con malla tuvo frecuentemente un origen neuropático [7]. Otro estudio no encontró diferencia en el dolor a largo plazo después de la reparación abierta con y sin malla [6].

Un tercer estudio mostró que el dolor persistente fue menor después de la reparación con malla comparado con la reparación sin malla [16]. La evidencia es compleja y la respuesta no es clara o definitiva, pero algunos investigadores evalúan que la reparación con malla es probablemente un factor de riesgo para el desarrollo del dolor crónico, aunque se necesitan más datos para confirmar eso.

Un estudio reciente de cohorte concluyó que la herniotomía – reparación abierta sin malla – en pacientes de 18-30 años de edad, parece ser una alternativa válida a la reparación con malla en la hernia inguinal primaria, debido a una tasa aceptable de recidiva (2,7%) y a la tasa baja de dolor postoperatorio (3,4%) [10]. El dolor en el seguimiento a largo plazo se presentó en el 2,4% de los hombres de 18-30 años de edad, con un tiempo promedio de seguimiento alejado de 5,9 años [10].

Otro estudio encontró que en pacientes seleccionados con processus vaginalis permeable, las anulorrafias tuvieron la misma tasa de recidiva que el método libre de tensión, y un riesgo menor de síntomas neuropáticos (0/41 vs 5/51, P < 0,066) [11]. Estos estudios, incluyendo el presente, parecen mostrar que la anulorrafia podría usarse en lugar de la reparación con malla en los adultos jóvenes.

Las reparaciones laparoscópicas son también una posibilidad, pero requieren equipamiento y experiencia quirúrgica. Más datos analizando la anulorrafia versus Lichtenstein, en adultos jóvenes, podrían ser beneficiosos para explicar este tópico complejo. Un ensayo controlado randomizado podría brindar más datos esenciales. La fortaleza del presente estudio es que se utilizó un registro nacional, lo que brindó la oportunidad de un completo seguimiento para las reoperaciones.

Se incluyeron solamente las anulorrafias para la reparación abierta de una HII, porque esa técnica es la usada más ampliamente en Dinamarca, cuando se opera una hernia inguinal indirecta sin malla. Los autores se enfocaron en los hombres jóvenes como un subgrupo específico, lo que es importante, debido al riesgo más alto de dolor crónico después de una reparación abierta de una HII con malla. Una posible limitación podría ser que el resultado fue la tasa de reoperación, usada por los autores como un “proxy” para la recidiva, porque los pacientes no son seguidos clínicamente de manera rutinaria después de la operación.

Un estudio mostró que las tasas de recidiva son más altas que las tasas de reoperación para la recidiva [17]. Por lo tanto, los autores pudieron haber subestimado la tasa verdadera de recidiva, porque no todos los pacientes buscan una reparación si han tenido una recidiva. Sin embargo, ese estudio no encontró diferencias específicas entre los pacientes con reoperación, comparados con los pacientes con hernia recidivada no reoperados [17].

Por lo tanto, el uso de la tasa de reoperación como proxy para la recidiva parece ser válido. El hallazgo de que la tasa de reoperación después de la reparación de Lichtenstein fue igual a la anulorrafia para los pacientes de 90-99 años de edad, podría deberse al seguimiento alejado más corto en ese grupo, junto con la duda de los cirujanos para realizar una nueva cirugía en pacientes muy añosos.

En perspectiva, si los hombres jóvenes están dispuestos a aceptar un riesgo acumulado de 17 años de reoperación del 8,1% para la anulorrafia, comparado con el 2,7% en el Lichtenstein, para retornar por una reparación sin materiales extraños y, posiblemente, una menor incidencia de dolor crónico, es aceptable evitar la malla en ese grupo de pacientes. Por lo tanto, los autores de este trabajo proponen un abordaje personalizado para los hombres jóvenes. La evidencia es compleja y el cirujano podría enumerar riesgos y beneficios a los pacientes y tomar juntos la decisión del tipo de reparación.

En conclusión, se encontró que la tasa acumulada de reoperación para la anulorrafia, para los hombres jóvenes de 18-29 años de edad, fue más baja, comparada con todos los otros grupos de edad, y que la tasa acumulada de reoperación después del Lichtenstein, fue más baja para todos los grupos de edad, excepto para el de 90-99 años.

Cuando se toma en consideración que los hombres jóvenes tienen el riesgo más alto de desarrollar dolor crónico después de una reparación con malla, estos resultados indican que la anulorrafia podría ser una opción valiosa, comparada con la reparación de Lichtenstein, para esa subpoblación específica. El cirujano y el paciente deberían discutir preoperatoriamente esos resultados, para basar la selección del abordaje quirúrgico. Un abordaje personalizado para los hombres jóvenes con una HII podría ser beneficioso para evitar el dolor crónico.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi