Introducción
La enfermedad inflamatoria del intestino (EII), incluida la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), son afecciones inflamatorias crónicas e idiopáticas del tracto gastrointestinal con recaídas que a menudo requieren la administración de antiinflamatorios a largo plazo, medicamentos inmunosupresores e inmunomoduladores para controlar la actividad de la enfermedad.
En la última década, se ha realizado un progreso significativo para desentrañar la patogénesis de la EII, y es bien conocido que la misma es, de hecho, un grupo de enfermedades complejas relacionadas resultado de una confluencia de factores genéticos, microbianos y ambientales, que conducen a una desregulación del sistema inmune en la mucosa que media los hallazgos clínicos y endoscópicos observados en estos pacientes.
La genética juega claramente un papel en la patogénesis de la EII. En muy casos raros, la EII puede ser el resultado de mutaciones de genes con pérdida de función en casos específicos, como IL-10, y se manifiestan típicamente como inflamación intestinal severa presentándose en los primeros años de vida.1
En el otro punto del espectro, más de 200 polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) se han asociado con el riesgo de desarrollar EII. La mayoría de estos SNPs solo aumentan el riesgo relativo 2,3 pero han proporcionado información importante sobre las vías que están desreguladas en la EII (por ejemplo, autofagia). Sin embargo, hasta la fecha, solo es posible explicar aproximadamente el 25% de la heredabilidad en la EII.4
Tampoco existe un mecanismo genético satisfactorio para explicar el aumento relativamente abrupto en la incidencia de EII observada en Estados Unidos y en todo el mundo en el transcurso de los últimos 50 años en poblaciones genéticamente y culturalmente diversas.5 Si bien estos cambios epidemiológicos fueron observados inicialmente en los Estados Unidos y en Europa fueron atribuidos a las dietas y estilos de vida occidentales, esos datos han demostrado una incidencia creciente en los países en desarrollo incluyendo India y China.6,7
Los datos en estudios pediátricos también respaldan un aumento en la prevalencia de EII, principalmente en la EC, pero también en la CU.8-15 Por ejemplo, en Escocia, la incidencia de EII en los niños aumentó de 4.6 a 8.8 en 100 000 niños en los períodos comprendidos entre 1990 a 1995 y 2003 a 200815 y en el norte de Francia de 4.4 a 9.5 en 100 000 entre 1988 a 1990 y de 2009 a 2011.14
Los factores ambientales juegan un papel crítico en el desarrollo de estos trastornos y en la modulación de los fenotipos de la enfermedad
Curiosamente, datos de diferentes regiones geográficas apuntan en diferentes direcciones con respecto a las cuales la población pediátrica exhibió mayor aumento. Los datos de Canadá indican que el más significativo aumento entre 1999 y 2010 en la incidencia de EII se observó en niños menores de 5 años.16 Otros informes del norte de Francia14 y Texas17 indican que el cambio general en la incidencia de la EII se debió principalmente a un aumento en los niños de 6 años a 16 años o mayores de 10 años, respectivamente.
Este rápido cambio epidemiológico de la EII sugiere fuertemente que los factores ambientales juegan un papel crítico en el desarrollo de estos trastornos y en la modulación de los fenotipos de la enfermedad a través del tiempo. Muchos investigadores actualmente se refieren al exposoma, 18 un término que abarca el compuesto de exposiciones ambientales acumuladas, comenzando en la vida intrauterina y continuando a través de la infancia y en la edad adulta.
Este exposoma agregado probablemente da forma a la probabilidad de desarrollar un amplio espectro de enfermedades adquiridas y autoinmunes, incluidas la enfermedad celíaca, artritis reumatoidea, diabetes y EII19 .
Comprender los diferentes factores en el exposoma puede no solo mejorar la comprensión de la patogénesis de la EII, sino también proporcionar la justificación para desarrollar intervenciones dietéticas, de estilo de vida y farmacológicas que permitirán reducir la incidencia y mejorar el curso clínico de los niños y adultos con estas enfermedades. En esta revisión, se describe lo que actualmente se conoce sobre los factores ambientales que sustentan el riesgo creciente de desarrollar EII y discutir cuáles son las diferentes intervenciones en la infancia que pueden reducir estos riesgos.
Microbioma: el enlace entre el medio ambiente y riesgo de EII
El tracto gastrointestinal está colonizado con billones de bacterias que forman un ecosistema diverso y complejo, típicamente conocido como el microbioma intestinal. La aplicación de plataformas avanzadas de secuenciación ha facilitado la caracterización profunda del microbioma intestinal en salud y enfermedad. Está claro que las bacterias luminales en el intestino juega papeles importantes en metabolismo, desarrollo de células inmunes, integridad de las células epiteliales, motilidad y prevención de la colonización por cepas patógenas.20 Los datos existentes sugieren que el microbioma evoluciona en los primeros años de vida, alcanza la estabilidad alrededor de los 3 a 4 años de edad, y muestra una notable capacidad de recuperación ante las perturbaciones.
La disbiosis microbiana, que se caracteriza principalmente por una disminución en el la diversidad del microbioma intestinal, se ha observado consistentemente en pacientes con EII. Hasta la fecha, no está claro si este cambio en la microflora representa una causa o efecto de la inflamación subyacente observado en estos pacientes (o ambos).20 Cepas específicas de bacterias, incluyendo proteobacterias, Escherichia coli adherente invasiva, y fusobacterium, que pueden manifestar propiedades proinflamatorias aumentan en el intestino de pacientes con EEI, en contraste, las bacterias que responden negativamente a las respuestas antiinflamatorias explícitas, como Clostridia especies y Faecalibacterium prausnitzii, disminuyen.20,21
Es interesante señalar que los antibióticos que se usan comúnmente como terapia adyuvante en pacientes con EC pueden aumentar la disbiosis microbiana.21,22 Además, la disbiosis observada en pacientes con EII no parece ser limitada a bacterias, y los datos han demostrado alteraciones marcadas en la microbiota fúngica intestinal 23 y composición viral 24 de estos pacientes.
Los factores ambientales pueden contribuir a alteraciones significativas en la composición y función del microbioma intestinal. El tabaquismo, los antibióticos, dietas específicas, contaminación y otros factores estresantes psicosociales han sido asociados con cambios en los patrones del microbioma y la generación de patrones microbianos que pueden ser patológicos.
Por el contrario, se demostró que el cese del hábito de fumar revierte este patrón proinflamatorio con un aumento en Firmicutes y una disminución en proteobacterias en el intestino.25 Por lo tanto, en el futuro, se podrían desarrollar intervenciones farmacológicas, dietéticas y de estilo de vida que pudieran dar como resultado una manipulación favorable del microbioma del intestino de un individuo y posteriormente afectar su riesgo de desarrollar EII.
Eventos tempranos en la vida
Los investigadores han intentado identificar tempranamente en la vida los factores de riesgo modificables que podrían explicar el desarrollo y la gravedad clínica de la EEI. Los datos han demostrado que el modo de parto (cesárea parto vs vaginal) puede tener un efecto importante en la composición de la microbioma intestinal y, por lo tanto, podría influir en el desarrollo del intestino y de la función de las células inmunes más adelante en la vida.26,27
Sin embargo, los datos sobre si el modo de parto afecta el riesgo posterior de desarrollar EII más tarde en la vida son contradictorios. En una gran cohorte danesa de más de 2 millones de personas nacidas entre 1973 y 2008, los individuos nacidos por cesárea tuvieron un riesgo moderado pero significativo en el desarrollo posterior de EII, 28 aunque un estudio en Noruega demostró que los pacientes con EII tenían menos probabilidades de haber nacido por cesárea. 29
Otro evento importante de la vida temprana es la lactancia materna, que ha demostrado en algunos estudios tener un papel protector en la prevención de la EII de inicio pediátrico 30. Además, se realizó un gran estudio de cohorte en Boston, Massachusetts, demostró que la exposición temprana a mascotas, crecer en una granja, asistir a guarderías y las internaciones antes de los 5 años de edad no influyeron en el riesgo de desarrollar EII.
Sin embargo, estudios similares en Asia y Australia mostraron que tener una mascota y la vivienda rural redujo el riesgo de EII.31,32 Además, se muestra una asociación inversa entre el uso compartido de dormitorios, número de hermanos y el riesgo de EII.33 La exposición a helmintos en los niños s demostró ser protector con respecto al desarrollo de EII en algunos estudios,34 aunque los datos de Dinamarca no mostraron esta asociación, 35 y 2 ensayos clínicos no pudieron demostrar ninguna eficacia de la terapia de helmintos en el tratamiento de pacientes con EC.36 En conjunto, la hipótesis de la higiene, que intenta reconciliar la interacción dinámica y de rápida evolución entre factores ambientales y de estilo de vida complejos, surgió como una de las principales explicaciones de la creciente incidencia de EII en los Estados Unidos y en el extranjero.
Dieta
Los importantes cambios en la dieta que se han producido a lo largo de las últimas décadas probablemente hayan contribuido a la creciente incidencia de EII en las sociedades occidentales. La exposición a dietas ricas en ácidos grasos saturados que se encuentran en la carne roja parece poner a las personas en mayor riesgo de desarrollar EII.37,38 Además, en una gran cohorte de casi 200 pacientes con CU, el consumo de carnes procesadas aumentó el riesgo de un brote en 5.19.39
Por el contrario, el aumento de la ingesta de fibra dietética parece estar inversamente relacionado con el riesgo de desarrollar EII. Los datos del Estudio de Salud de Enfermeras, que incluyeron 170776 mujeres seguidas verticalmente, demostraron que la ingesta de fibra de frutas y verduras, pero no cereales, granos integrales o legumbres, redujo el riesgo de EC en un 40%.40 Uno de los posibles mecanismos de protección asociados con la fibra dietética es su metabolismo posterior por bacterias colónicas para generar ácidos grasos de cadena corta que se ha demostrado que poseen propiedades antiinflamatorias.41
La vitamina D no es solo importante para la salud ósea sino que también juega un papel en el desarrollo y mantenimiento del sistema inmune innato y adaptativo
El nivel sérico más alto de 25-hidroxivitamina D también se relacionó inversamente con el riesgo de desarrollar EC en la cohorte del Estudio de Salud de Enfermeras.42 Desde entonces ha quedado claro que la vitamina D no es solo importante para la salud ósea sino que también juega un papel en el desarrollo y mantenimiento del sistema inmune innato y adaptativo.43
El estado de la vitamina D también podría estar influenciado por la latitud geográfica y la exposición a la luz solar: se ha informado un gradiente de EEI norte-sur, las personas que residen en el norte de los Estados Unidos tienen casi el doble de EII en comparación con las que viven en el sur, posiblemente debido a la baja exposición a la luz solar.44
Finalmente, la evidencia en ratones sugiere que los emulsionantes dietéticos, que son aditivos alimentarios utilizados para facilitar la dispersión del aceite en el agua, promueven la generación de un patrón proinflamatorio del microbioma y predisponen a la inflamación intestinal45. Debido a que los emulsionantes se usan comúnmente en la industria alimentaria, es difícil caracterizar si también tienen efectos similares en humanos.
La nutrición también se puede aprovechar en el tratamiento de la EII. La nutrición enteral exclusiva, en la cual los pacientes no pueden consumir alimentos sólidos y solo se les permite tomar fórmulas poliméricas o elementales, ha demostrado ser altamente efectiva para inducir la remisión entre pacientes con EC y muestra una eficacia comparable con menos riesgo de efectos adversos, con tratamiento con corticosteroides y agentes del factor a de necrosis anti tumoral 46, 67.
Aunque no se ha dilucidado el mecanismo de este beneficio clínico, se plantea la hipótesis de que la exclusión de los componentes dietéticos (aún no caracterizados) presentes en las dietas occidentales estándar pueden mejorar la permeabilidad intestinal y promover un patrón de microbioma antiinflamatorio en el intestino.48
Las dietas adicionales que se han estudiado en pacientes con EC, aunque en menor medida, incluyen la Dieta específica de carbohidratos (en la que todos los carbohidratos están restringidos, excepto los monosacáridos) 49 y la Dieta de Exclusión EC (provisión del 50% de calorías de una fórmula polimérica junto con el consumo de una alimentos antiinflamatorios).50
Tabaquismo
Fumar es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de EC (odds ratio [OR], 1.76; IC 95%, 1.40-2.22).51 Además, se ha demostrado que agrava el curso clínico de estos pacientes al aumentar el riesgo de exacerbaciones, cirugías,52 y manifestaciones extraintestinales.53 Al mismo tiempo, el cese del tabaquismo disminuye significativamente el riesgo de brotes, uso de esteroides y la necesidad de intensificar los medicamentos inmunosupresores.52,54
Entre los niños, el tabaquismo materno durante el embarazo ha demostrado que aumenta el riesgo de desarrollar EC más tarde en la infancia.55,56 Del mismo modo, los datos existentes demuestran que la exposición al cigarrillo durante la infancia (ya sea pasiva o activa) aumenta el riesgo de desarrollo de EC en la edad adulta.57,58 Por otro lado, el tabaquismo tiene, paradójicamente un efecto protector con respecto al desarrollo de CU (OR, 0,58; IC del 95%, 0,45-0,75).51
Los mecanismos por los cuales fumar aumenta el riesgo de desarrollar EC o cómo esto exacerba el curso clínico de la enfermedad no se conocen completamente y, a pesar de las creencias iniciales, no se explica por la exposición a la nicotina. Una hipótesis que se ha ganado más ampliamente la aceptación es que fumar cigarrillos, así como la exposición a las toxinas relacionadas con el cigarrillo, probablemente altera el microbioma intestinal de estos pacientes
Este concepto ha sido respaldado por datos que demuestran cambios en el microbioma en fumadores y en pacientes con EC que dejan de fumar.25 Alternativamente, las toxinas presentes en el humo del cigarrillo también puede tener efectos más directos y perjudiciales sobre las células inmunes59 y / o la producción y secreción de moco en el intestino.60
Infecciones
Numerosos grupos han intentado vincular infecciones causadas por diferentes patógenos ante la creciente incidencia de EII. Una de las bacterias más estudiadas ha sido la Mycobacterium avium subespecie paratuberculosis, que causa una enteritis granulomatosa crónica (enfermedad de Johne) que se asemeja a la EC en el ganado.61 Algunos grupos informaron alto títulos de anticuerpos anti M avium subspecies paratuberculosis entre pacientes con EC,62 aunque la terapia antimicobacteriana dirigida en estos pacientes no se asoció con tasas de recaída disminuidas.63
Además, un estudio danés demostró que las infecciones por Salmonella y Campylobacter también aumentan el riesgo posterior de desarrollarEII.64 De manera similar, episodios de gastroenteritis en los que no hubo identificación de una causa bacteriana o viral clara también pueden aumentar la riesgo de EII.65 Es difícil determinar la causalidad en estos casos, y es probable que en algunos casos una infección entérica agrave la inflamación intestinal que estaba presente en bajo grado sin síntomas significativa.
Medicamentos
Existe una creciente evidencia que relaciona el uso de antibióticos, especialmente temprano en la vida, con el posterior desarrollo principalmente de EC pero también de CU. 66-69 Kronman y colaboradores 67 demostraron que la exposición a antibióticos antes del primer año de vida se asoció con una razón de riesgo de 5.5 de desarrollo de EII, en comparación con las proporciones de riesgo de 2.6 y 1.6 de niños que recibieron antibióticos antes de los 5 años y 15 años, respectivamente.67
También mostraron un efecto dosis-dependiente con respecto a la cantidad de cursos de antibióticos sobre el riesgo posterior de desarrollar EII.67 Otros estudios retrospectivos también han demostrado un aumento en la exposición a antibióticos en pacientes que han sido diagnosticados con EII.70,71
La asociación ha sido demostrada para una amplia gama de antibióticos incluyendo penicilinas, tetraciclina, metronidazol y fluoroquinolonas. Finalmente, un metaanálisis conducido por Ungaro y colaboradores 69 que incluyeron más de 7000 pacientes con EII, demostraron una asociación entre la exposición a los antibióticos y desarrollo de EC, pero no de CU.69
El mecanismo por el cual los antibióticos afectan el riesgo de EII aún no ha sido completamente dilucidado. Sin embargo, está claro que el uso de antibióticos da como resultado al menos perturbaciones transitorias del microbioma intestinal, y esto puede tener un papel crítico en la formación de la educación y el desarrollo de las células inmunes a temprana edad. Por ejemplo, los estudios en ratones mostraron que el desarrollo normal del ecosistema microbiano durante el período neonatal es importante para la acumulación invariable de células T natural killer en el intestino y la protección contra la colitis.72
Si bien estos estudios sugieren un mecanismo muy plausible para la exposición a antibióticos en la patogénesis de la EII, los datos existentes no establecen causalidad. De hecho, un estudio basado en un cuestionario en Asia y en la región del Pacífico demostró que el uso de antibióticos en realidad reducía el riesgo de desarrollar EII, 31 lo que sugiere una interacción más compleja entre la exposición a un antibiótico y el tiempo de exposición, genética, estilo de vida, saneamiento, y exposición a patógenos en el desarrollo de la EII. Además, los antibióticos pueden usarse para tratar afecciones que se cree que son de naturaleza infecciosa, pero de hecho son secundarias a una EII no diagnosticada.
Otros medicamentos que se han demostrado en estudios capaces de aumentar el riesgo de EII son los anticonceptivos orales y los antiinflamatorios no esteroideos. En las cohortes del estudio de salud de enfermeras, el uso de anticonceptivos aumentó el riesgo de desarrollar EC en 2,82, mientras que en la CU, solo se observó un aumento entre los fumadores.73
Además, el uso frecuente (> 15 d / mes) de las drogas inflamatorias en mujeres aumentaron el riesgo de EC y CU en 1,59 y 1,87, respectivamente, 74 y hasta 20% de los pacientes con un brote establecido de la enfermedad dentro de los 7 a 10 días posteriores a la exposición a fármacos antiinflamatorios no esteroideos.75 Finalmente, las estatinas, aunque rara vez se usan en pediatría, podrían tener un papel protector contra el desarrollo de EII más adelante en la vida.76
Estilo de vida
Una asociación entre ansiedad y depresión y la ocurrencia de recaída de EII se observó en varios estudios grandes.77-79 Se piensa que estos extremos emocionales negativos exacerban la inflamación del intestino a través de su efecto sobre las vías entéricas, neuronales y hormonales que conducen a la producción de citoquinas proinflamatorias y alteración de la permeabilidad intestinal.80 Se demostró que la actividad física regular, por otro lado, disminuye el riesgo de EC en mujeres, incluso después de ajustar por fumar y por el índice de masa corporal.81
Los trastornos del sueño son otro factor importante que puede influir en el curso de estas condiciones. Entre los 1291 pacientes en remisión con EC, aquellos con problemas de sueño tenían un riesgo 2 veces mayor de enfermedad activa a los 6 meses.82 Tal asociación no se mostró para los pacientes con CU en este estudio, aunque en otra cohorte, la duración del sueño menor de 6 horas / día o más de 9 horas / día se asociaron con un mayor riesgo de CU.83
Apendicectomía
La relación entre la apendicectomía y la EII es intrigante, pero sigue siendo poco conocida, con implicancias epidemiológicas opuestas con respecto al desarrollo de EC y CU. El desarrollo de CU parece ser menos común en pacientes que se sometieron una apendicectomía previa, especialmente si se realiza cuando el paciente es menor de 20 años.84, 85 Sin embargo, en pacientes en quienes se realizó apendicectomía por dolor abdominal inespecífico, el riesgo de CU se mantuvo igual que los individuos control.85
Esto puede implicar que la inflamación apendicular, en lugar de la resección del apéndice, media un efecto protector en la CU. Por el contrario, la EC es más común en niños con antecedentes de apendicectomía realizada cuando el niño era mayor de 10 años86 y especialmente en aquellos con apéndice perforado.87
Se requieren estudios adicionales para determinar si los cambios microbianos en el apéndice o el intestino circundante o las respuestas inmunes asociadas juegan un papel en la mediación de estos riesgos.
Contaminación
Los estudios han intentado vincular la contaminación de diferentes fuentes con las características epidemiológicas de la EII. Un estudio en el Reino Unido demostró que la exposición a la contaminación ambiental no era predictor de la EII a corto plazo. Sin embargo, un análisis de subgrupos demostró que la exposición a la contaminación ambiental puede aumentar el riesgo de desarrollar EC y CU entre los 23 y 25 años.88
En otro estudio realizado en Estados Unidos, se demostró que la contaminación ambiental en Wisconsin tenía correlación con las internaciones por EII.89 Finalmente, en un estudio realizado en 2016 en Manitoba, Canadá, se documentaron patrones microbianos específicos en suministros de agua en áreas con una alta incidencia de EII.90
Otras Hipótesis
La hipótesis de la higiene se considera entre muchos investigadores como la explicación más concisa para la incidencia creciente de EII. No obstante, sigue siendo difícil determinar muchas de las asociaciones porque la mayoría de los estudios fueron retrospectivos y sometidos a varios sesgos. Varias otras hipótesis han sido sugeridas a través de los años para explicar la variación epidemiológica de la EII.
El enlace potencial entre la refrigeración interna y la supervivencia de las bacterias en temperaturas frías (la hipótesis de la cadena de frío) es otra explicación intrigante de la creciente incidencia de EC en el Siglo XX91. Sin embargo, este concepto no ha sido respaldado por datos sólidos. Los viajes a gran altura también pueden estar asociados con un aumento de brotes clínicos en pacientes con EII, posiblemente secundarios a hipoxia, aunque los datos son escasos.92
¿Podemos modificar el riesgo de EII en los niños?
Dado el aumento en la incidencia de EII, no es poco común para los médicos encontrar familias con múltiples miembros que tienen diagnósticos de EC y / o CU. Muchos padres buscan recomendaciones para reducir el riesgo de desarrollar EII o para disminuir la gravedad de la enfermedad en sus hijos. A pesar de aumentar la conciencia sobre los factores que pueden alterar el riesgo de desarrollar EC o CU, no hay datos sólidos sobre si las intervenciones específicas en poblaciones de alto riesgo pueden disminuir la incidencia del subsecuente desarrollo de la EII.
La mayor parte de los datos en la literatura se basan en análisis retrospectivos o estudios de casos y controles, y hasta donde se sabe, no hay grandes estudios de intervenciones clínicas que se hayan potenciado de manera suficiente para evaluar si las medidas dietéticas, farmacológicas o un estilo de vida en particular afectará la probabilidad de desarrollar EC o CU. Por lo tanto, solo se puede especular qué factores pueden reducir estos riesgos. El tabaquismo pasivo debe evitarse durante el embarazo y la infancia porque la evidencia de que esto predispone a los niños al desarrollo de EC es fuerte.
Además, una dieta rica en fibras, rica en frutas y verduras así como los alimentos mínimamente procesados ??pueden tener efectos beneficiosos, aunque los datos son solo circunstanciales hasta el momento. Además, es importante implementar protocolos para asegurar un uso más juicioso de antibióticos porque hay una señal clara de que los cursos frecuentes en la primera infancia aumenta el riesgo de desarrollar EII.
También se debe abogar por la práctica de la actividad física regular y hábitos de sueño adecuados, aunque el efecto de estas intervenciones en el desarrollo de la enfermedad no es conocida. Finalmente, también se sabe que no hay datos sobre cuando la administración de prebióticos o probióticos tiene algún papel en la protección contra la EII en la infancia. Idealmente, datos de futuros estudios definirán el trasplante intestinal y las terapias probióticas que serán útiles en la modulación del microbioma intestinal para combatir el ecosistema anti-inflamatorio en pacientes de alto riesgo.
Conclusiones
La epidemiología rápidamente cambiante de la EII en las últimas décadas sugiere fuertemente que los factores ambientales juegan un papel clave en el desarrollo y la actividad de estas enfermedades. Los autores entienden que el exposoma puede conducir al desarrollo de una desregulación en la respuesta inmune e inflamación intestinal.
Aunque no es posible reconocer qué factores ambientales modulan el riesgo de EII, los mecanismos para estas relaciones no están bien definidos. Más aún, no está claro si las intervenciones dirigidas en poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, familias con múltiples miembros con EII) pueden disminuir estos riesgos. Estudios adicionales de intervención a gran escala responderán estas preguntas para proporcionar un mejor asesoramiento para nuestros pacientes.
Comentario:
Las EII, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son afecciones crónicas y recurrentes que afectan a la población. La patogénesis es compleja y estaría mediada por la interacción entre la susceptibilidad genética, la disbiosis microbiana y los factores ambientales que resultan en un sistema inmune desregulado. Muchos investigadores se refieren al exposoma como un término que abarca las exposiciones ambientales acumuladas, que comienzan en la vida intrauterina y continúan a través de la infancia y en la edad adulta y podrían conducir al desarrollo de una desregulación en la respuesta inmune e inflamación intestinal.
Se ha observado un incremento llamativo en la incidencia en los últimos años tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. La mayor incidencia ha sido paralela a cambios en la dieta, condiciones de saneamiento y hábitos de vida.
En este estudio se evaluaron los datos que sugieren a diferentes factores ambientales como moduladores de riesgo para desarrollar EII incluyendo dietas, tabaquismo, estilo de vida, infecciones entéricas, apendicectomía, contaminación ambiental y uso de medicamentos, especialmente antibióticos. También se puntualizó en eventos de la vida temprana que pueden influir en el potencial desarrollo de estas enfermedades.
Son fundamentales estudios adicionales de intervención a gran escala para responder a todas las incertidumbres que rodean a estas enfermedades.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo