Se recomienda la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o la trombólisis oportuna en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST).

A pesar de la mejoría significativa en la revascularización dirigida con guías con ICP o trombólisis, el IMCEST se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas de hasta 23% dentro de los 5 años posteriores a la ICP, con un número significativo de muertes dentro de los primeros 30 días.

Después de STEMI, una lesión irreversible durante el período de isquemia puede provocar necrosis, inflamación y fibrosis en la fase de reperfusión, lo que lleva a cambios moleculares y mecánicos que eventualmente contribuyen al proceso de remodelación ventricular.

La remodelación ventricular predispone a los pacientes a una mayor morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, ha sido el foco de la terapia para mejorar los resultados a largo plazo después del STEMI.

La aldosterona, que es una hormona mineralocorticoide, se ha relacionado con el desarrollo de la remodelación ventricular mediante la promoción de la fibrosis tisular.

Se ha demostrado que los niveles elevados de aldosterona se correlacionan con peores resultados clínicos adversos, incluida la mortalidad; por lo tanto, la reducción de los niveles de aldosterona ha sido un objetivo para mejorar los resultados clínicos a largo plazo en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria y pacientes que han experimentado infarto de miocardio.

Sobre la base del infarto agudo de miocardio eplerenone. Estudio de Eficacia y Supervivencia (EPHESUS) ensayo, el tratamiento con antagonistas de aldosterona (AA) se ha recomendado para pacientes con infarto agudo de miocardio con fracción de eyección inferior al 40% e insuficiencia cardíaca clínica o diabetes2.

Hasta ahora, la utilidad de los AA en el tratamiento no se ha definido a los pacientes con IMCEST con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor del 40%, aunque varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han evaluado el papel del tratamiento con AA en pacientes con IMCEST sin insuficiencia cardíaca clínica o FEVI superior a 40 %; solo 1 estudio mostró un beneficio de supervivencia asociado al tratamiento con AA en pacientes con IMEST, mientras que otros estudios no tuvieron hallazgos concluyentes.

Por lo tanto, para definir mejor el papel del tratamiento con AA en pacientes con IMCEST sin insuficiencia cardíaca clínica o FEVI mayor del 40% , realizamos esta revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.

> Pregunta: ¿Cuál es el papel del tratamiento con antagonistas de la aldosterona en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sin insuficiencia cardíaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40%?

> Resultados

En esta revisión sistemática y metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados con 4147 pacientes únicos que presentaron infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el tratamiento con antagonistas de aldosterona se asoció con una mortalidad significativamente reducida y un aumento significativo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el seguimiento.

> Significado

Los pacientes que presentan un infarto de miocardio con elevación del segmento ST podrían tener un beneficio de supervivencia al iniciar el tratamiento con antagonistas de la aldosterona.
Abstracto

> Importancia

Se recomienda el tratamiento con antagonistas de aldosterona y se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40%. Sin embargo, no se conoce bien el papel de los antagonistas de la aldosterona en pacientes con fracción de eyección superior al 40% o sin insuficiencia cardíaca congestiva.

> Objetivos

Realizar una revisión sistemática y un metanálisis utilizando técnicas estándar para determinar el papel del tratamiento con antagonistas de aldosterona en esta población de pacientes.

> Fuentes de datos

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, Embase, CINAHL y Cochrane Central y se realizó una búsqueda manual de referencias relevantes de los artículos seleccionados y revisiones publicadas desde el inicio de la base de datos hasta junio de 2017.

> Selección del estudio

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el tratamiento con antagonistas de la aldosterona en pacientes con IMEST sin insuficiencia cardíaca clínica o FEVI superior al 40%.

> Extracción de datos y síntesis

Artículos de informes preferidos para las revisiones sistemáticas y las directrices de metanálisis se utilizaron para realizar e informar el metanálisis, que utilizó un modelo de efectos aleatorios. Dos investigadores realizaron de forma independiente la búsqueda en la base de datos y acordaron la selección del estudio final. Se realizó una búsqueda manual para las referencias relevantes de los artículos seleccionados y las revisiones publicadas.

> Principales medidas y resultados

Los resultados analizados fueron la mortalidad, la nueva insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto de miocardio recurrente, la arritmia ventricular y los cambios en la FEVI, el nivel de potasio sérico y el nivel de creatinina en el seguimiento.

En total, se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 4147 pacientes únicos en el metanálisis.

En pacientes que presentaron STEMI sin insuficiencia cardíaca, el tratamiento con antagonistas de aldosterona en comparación con el control se asoció con un menor riesgo de mortalidad (2,4% vs 3,9%; odds ratio [OR], 0,62; IC del 95%, 0,42-0,91; P =. 01) y riesgos similares de infarto de miocardio (1.6% vs 1.5%; OR, 1.03; IC 95%, 0.57-1.86; P = .91), nueva insuficiencia cardíaca congestiva (4.3% vs 5.4%; OR, 0.82; 95% IC, 0,56-1,20; p = 0,31) y arritmia ventricular (4,1% frente a 5,1%; OR, 0,76; IC del 95%, 0,45-1,31; p = 0,33).

De manera similar, el tratamiento con antagonistas de aldosterona en comparación con el control se asoció con un aumento pequeño pero significativo de FEVI (diferencia de medias, 1,58%, IC 95%, 0,18% -2,97%, P = 0,03), un pequeño aumento en el nivel sérico de potasio ( diferencia media, 0,07 mEq / l; IC del 95%, 0,01-0,13 mEq / l; P = 0,02), y ningún cambio en el nivel de creatinina sérica (diferencia de medias estandarizada, 1,4; IC del 95%, -0,43 a 3,24; P = .13).

Reducción de la mortalidad sin una reducción en los resultados de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia ventricular

El principal hallazgo de nuestro metanálisis fue la reducción del riesgo de mortalidad asociada con la recepción de AA en comparación con un grupo de control en pacientes con IMEST sin insuficiencia cardíaca o FEVI reducida inferior al 40%.

Sin embargo, los riesgos de insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio y arritmia ventricular fueron similares tanto para el grupo de AA como para el grupo de control.

La terapia con AA se asoció con pequeños incrementos en la FEVI y el nivel sérico de potasio, y no se observaron diferencias en el nivel de creatinina sérica.

La tasa de mortalidad global después de STEMI en este estudio fue de 3.14% en el seguimiento, que es menor que la tasa de mortalidad del 4% al año de seguimiento reportado en un estudio reciente.

Hasta donde sabemos, este es el primer metanálisis para revisar sistemáticamente el papel de la terapia con AA en pacientes que se presentaron con STEMI y que no tenían una disfunción LV significativa o CHF.

Los resultados de los análisis combinados de 2 ensayos que se incluyeron en este metanálisis se presentaron en la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología en 2017 y mostraron un beneficio de mortalidad en el grupo tratado con AA frente al grupo de terapia estándar (0,4 frente a 1,6%; estratificado O, 0.22 [IC 95%, 0.07-0.65]; P = .006), 30 lo cual es consistente con nuestros resultados.

Una observación importante en nuestro metanálisis fue la reducción de la mortalidad sin una reducción en los resultados de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia ventricular, similar a los resultados del ensayo EPHESUS.

El ensayo EPHESUS informó una reducción significativa en todas las causas y mortalidad cardiovascular asociada sin una diferencia en la incidencia de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva o una reducción en las hospitalizaciones relacionadas con arritmia ventricular.

Un posible mecanismo para que los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides reduzcan la mortalidad es la prevención del remodelado eléctrico que precede a la hipertrofia de cardiomiocitos después del infarto de miocardio.

Además, los estudios en animales han demostrado que la expresión del receptor mineralocorticoide en el corazón produce muerte relacionada con arritmias cardíacas que podría prevenirse con tratamiento con espironolactona. De forma similar, el tratamiento inmediato con bloqueador del receptor de mineralocorticoides da como resultado la curación del MI mediante la modulación de la respuesta inflamatoria.

Los pacientes sin insuficiencia cardíaca clínica en la presentación en el hospital constituyen una gran proporción de pacientes con STEMI. En 4 años de datos (de 1994 a 1998) del estudio del Registro Nacional de infarto de miocardio, el 80.9% de 1905 pacientes admitidos en el hospital con STEMI se presentaron sin insuficiencia cardíaca.

Otro informe reciente, basado en una gran base de datos de la muestra nacional de pacientes hospitalizados, reveló un número decreciente de casos de insuficiencia cardíaca en la presentación, del 25.4% de los casos en 2003 al 20.7% en 2010, entre 1990002 admisiones de pacientes con STEMI.

Esta tendencia epidemiológica fue muy probablemente el resultado de mejoró la farmacoterapia y la revascularización, lo que minimizó la extensión de la lesión causada por la oclusión coronaria aguda en pacientes con STEMI.

Además, estos datos muestran que la incidencia de pacientes con STEMI sin insuficiencia cardíaca puede aumentar en el futuro, lo que los convierte en un importante grupo de población en el que establecer intervenciones para mejorar los resultados.

Los niveles séricos de potasio de los pacientes que inician el tratamiento con AA deben controlarse de cerca durante el seguimiento

Hay varias implicaciones de este metanálisis: el IAM/ST y sus efectos adversos sobre la morbilidad y la mortalidad siguen siendo problemas cardiovasculares importantes, y hay una búsqueda constante de terapias para mejorar la supervivencia y otros resultados clínicos.

El beneficio de mortalidad observado en el metanálisis fue sustancial (reducción del 38%). Una preocupación entre los médicos es la posibilidad de efectos adversos asociados con el uso de AA, a saber, hiperkalemia, lesión renal aguda y ginecomastia.

Aunque nuestro metanálisis indicó que el uso de AA se asoció con niveles elevados de potasio sérico, las implicaciones clínicas de un aumento tan pequeño en el nivel de potasio sérico no están claras. Sin embargo, los niveles séricos de potasio de los pacientes que inician el tratamiento con AA deben controlarse de cerca durante el seguimiento.

No se observó aumento en los niveles de creatinina sérica en el metanálisis, lo que es tranquilizador. Nuestro metaanálisis mostró claramente una mejora pequeña pero significativa en la FEVI, cuya importancia clínica no está clara.