A pesar del continuo debate por décadas sobre las ventajas y desventajas del control vascular durante la resección hepática, cuando están disponibles las opciones de con y sin pinzamiento [1-3], la maniobra de Pringle (MP) sigue siendo el tipo de pinzamiento con mayor base en la evidencia [4].

Cuando se necesita, el pinzamiento debería ser simple, rápidamente instalable, reproducible, costo-efectivo y, más importantemente, eficiente (esto es, completo), y no debería interferir con las acciones del cirujano.

Cuando se aplica en la resección hepática laparoscópica o asistida por robot, la MP permite la identificación de las venas hepáticas y los pedículos glissonianos en un campo sin (o casi sin) sangre; reduce la pérdida de sangre; e, importantemente, brinda un control fácil del sangrado (si lo hay), para evitar la conversión a una operación abierta [5].

La MP puede ser usada durante las operaciones hepáticas laparoscópicas, empleando tanto la técnica intra como la extracorporal. Aunque la primera de ellas ha sido estandarizada desde su descripción inicial [6], la última es una técnica desarrollada más recientemente [7], y no ha sido descrita en detalle, así como tampoco las variaciones de la técnica [7-12].

Las dificultades técnicas para obtener un pinzamiento completo, el tiempo perdido para lograr el despinzamiento (que puede prolongar la isquemia y aumentar la pérdida de sangre en casos de hemorragia significativa), y el desarrollo conjunto de abordajes robóticos, representan el ímpetu para diseñar una técnica estandarizada de MP extracorpórea, aplicable tanto en la resección hepática laparoscópica como robótica.

El objetivo del presente estudio fue describir en detalle la técnica empleada por los autores para la MP extracorpórea y comparar la eficacia de las MP intra y extracorpóreas, en términos de eventos intraoperatorios y resultados postoperatorios tempranos.

> Diseño del estudio

La meta del presente reporte fue brindar una detallada descripción de la técnica de los autores para la MP extracorpórea durante la resección hepática laparoscópica y robótica. Un objetivo secundario fue analizar los resultados quirúrgicos de las MP intra y extracorpórea en una serie grande de resecciones hepáticas mínimamente invasivas, efectuadas en un único centro asistencial con extensa experiencia en operaciones hepáticas abiertas, laparoscópicas y robóticas.

Para el análisis de los resultados a corto plazo, los pacientes fueron divididos en 2 grupos correspondientes a si la operación se había realizado desde diciembre de 2013 hasta noviembre de 2015, o desde diciembre de 2015 hasta diciembre de 2017. Esa dicotomía fue elegida porque se realizó rutinariamente la MP extracorpórea en todas las resecciones mínimamente invasivas desde diciembre de 2015.

> Indicaciones para la maniobra de Pringle

La MP fue preparada antes de la resección parenquimatosa, en todos los casos de resección hepática laparoscópica y robótica, como para una resección hepática abierta. La MP fue aplicada cuando el plano de sección no estaba seco, en caso de sangrado, a criterio del cirujano.

La política de los autores fue la de usar un pinzamiento intermitente, con 15 minutos (hígado normal) o 10 minutos (enfermedad hepática crónica o lesión del hígado inducida por la quimioterapia) de pinzamiento y 5 minutos de despinzamiento

> Técnica quirúrgica de la MP intracorpórea

La técnica quirúrgica de la MP intracorporal ha sido descrita en detalle previamente [6,13]. De manera resumida, se coloca una cinta de algodón de 80 cm de largo alrededor del ligamento hepatoduodenal y se la exterioriza a través de un trócar de 12 mm.

La cinta se pasa luego a través de un torniquete de 5 cm. El torniquete es empujado dentro de la cavidad abdominal. Se coloca un clip a 2 o 3 cm por encima del torniquete y se cortan los extremos de la cinta. La MP intracorpórea se realiza bajo visión directa: el torniquete es empujado hacia el pedículo hepático para ocluir el flujo de entrada y se lo ajusta con un clip. La reperfusión hepática se logra con el retiro del clip y la liberación del torniquete, para restaurar el flujo de entrada al hígado.

> Técnica quirúrgica para la MP extracorpórea

• Posiciones del paciente

Las técnicas quirúrgicas para las resecciones hepáticas laparoscópica [14-16] y robótica [17-19] usadas en el centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo, ya han sido descritas en detalle previamente. De manera resumida, en la mayoría de los casos, los pacientes fueron colocados en posición supina, con ambas piernas separadas en la mesa de operaciones.

Para las resecciones del lado derecho los pacientes fueron colocados en una posición modificada de semi-decúbito izquierdo, en la que sólo la parte superior del cuerpo fue girada hacia el lado izquierdo, y la pelvis y las piernas permanecieron en posición supina.

• Posiciones de los trócares

La Figura 1 muestra la posición y tamaño de los trócares usados para los 2 abordajes y del torniquete usado para la MP extracorpórea. Una vez establecido el neumoperitoneo, se insertan 5 trócares, incluyendo un trócar de 5 mm colocado subcostalmente sobre la línea media axilar derecha (R5 o L5). Este último puede ser usado para un sistema de oclusión vascular intermitente extracorpóreo durante la hepatectomía. En el caso de un abordaje robótico, el control del pedículo hepático y la preparación del sistema de oclusión vascular intermitente son efectuados después del acoplamiento del robot (Fig. 2).

FIGURA 1: (A) Posición de los trócares usados en la MP extracorpórea durante la resección hepática laparoscópica y robótica. (B) Equipo para el torniquete utilizado en la MP extracorpórea.

FIGURA 2: MP extracorpórea durante la resección hepática robótica. (A, B) Sesiones de pinzamiento/despinzamiento realizadas por el cirujano asistente (flecha amarilla, sistema de trócar extracorpóreo; flecha roja, cirujano asistente efectuando el pinzamiento).

• Control del pedículo hepático y MP extracorpórea

El lóbulo izquierdo del hígado es elevado utilizando un separador triangular, que es insertado a través de un trócar (R4 o L4), para exponer el pedículo hepático. La pars flaccida del ligamento hepatoduodenal es seccionada, preservando una arteria hepática izquierda cuando está presente.

Se pasa un sujetador (grasper) por el trócar R5 o L5 horizontalmente por detrás del ligamento hepatoduodenal, para colocar una cinta de algodón de 80 cm de largo, pasada a través del trócar R3 o L3, y se lo rodea (Fig. 3A). La cinta se exterioriza luego a través del trócar R5 o L5 y se pasa a través de un catéter (DLP Tourniquet Kit 7” [17,8 cm]; Medtronic Inc.) (Fig. 3B).

La longitud del catéter puede ser acortada de acuerdo con la morfología del paciente (Fig. 3C). El cirujano asistente, colocado sobre el lado derecho o entre las piernas, aplica el pinzamiento intermitente en las operaciones laparoscópicas o robóticas, respectivamente (Fig. 2 y Figs. 3D, 3E). Se presenta un dibujo esquemático de la MP extracorpórea en la Figura 4.

FIGURA 3: MP extracorpórea durante la resección hepática laparoscópica. (A) A través del trócar insertado en el flanco derecho (flecha amarilla = L5), se pasa un sujetador (flecha roja) por detrás del ligamento hepatoduodenal para colocar a su alrededor una cinta de algodón de 80 cm de largo (insertada usando el trócar L3). (B-E) La cinta es exteriorizada a través del trócar L5 y pasada a través de un catéter, como en la operación abierta.

FIGURA 4: Dibujo esquemático de la MP extracorpórea. (A-C) La cinta es pasada por detrás del ligamento hepatoduodenal. (D) La cinta es pasada a través del torniquete. (E) El torniquete es empujado hacia el pedículo hepático para ocluir el flujo de entrada al hígado y ajustado con pinzas.

> Análisis estadístico

Los datos categóricos son expresados como número y porcentaje. Los datos continuos con expresados como mediana y rango. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando la prueba U de Mann-Whitney para las variables ordinales no paramétricas y la de chi-cuadrado para las variables categóricas. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados con el programa IBM SPSS, versión 23 (IBM Corp).

Un total de 11 pacientes (11 de 136 [8%]) fue convertido a operaciones abiertas durante el período en estudio (7 en el grupo de MP intracorpórea debido a fracaso en el progreso, tumor no visible en la ecografía intraoperatoria (2 casos cado uno); sangrado debido a un fallo en el disparo de la engrampadora, hemorragia, o material insuficiente (1 caso cada uno); y 4 en el grupo de MP extracorpórea, debidos a tumor no visible en la ecografía intraoperatoria, hemorragia, cambio de plan quirúrgico, y adherencias (1 caso cada uno; p = 0,07).

Se pudo alcanzar el control del pedículo hepático sin complicación en todos los 136 pacientes (factibilidad = 100%). La MP se aplicó en 38 de 125 pacientes (38%), intracorpórea en 15 (31%) y extracorpórea en 33 (69%).

Los 2 grupos fueron similares con respecto a la edad (p = 0,99), índice de masa corporal (p = 0,75), sexo (p = 0,46), número de lesiones (p = 0,52), proporción de re-hepatectomia (p = 0,23), y tumores malignos (p = 0,15), pero no para el tamaño más grande del tumor (p = 0,02).

Adicionalmente, el porcentaje de resecciones anatómicas (p = 0,83) y mayores (p = 0,50), la duración total del tiempo de isquemia (p = 0,93), la pérdida estimada de sangre (p = 0,96), la necesidad de transfusión (p = 0,13), y la duración de la operación (p = 0,32), no fueron diferentes entre los grupos.

La morbilidad postoperatoria (p = 0,88) y la duración de la estadía hospitalaria (p = 0,40), no difirieron entre los 2 grupos.

No hubo necesidad de reoperación o de drenaje percutáneo en ningún paciente. Las tasas de mortalidad y readmisión fueron nulas. Para los tumores malignos, la tasa de resección R1 (margen < 1 mm) (p = 0,95) y el ancho del margen quirúrgico (p = 0,24) no fueron diferentes entre los 2 grupos.

El presente estudio demuestra que la técnica de la MP extracorpórea es directa, siempre factible, segura, de bajo costo (utilizando un dispositivo de torniquete ya disponible para la cirugía abierta), y aplicable, tanto para la resección hepática laparoscópica como robótica. Hasta donde llega el conocimiento de los autores esta es la primera comparación perioperatoria de la MP extra e intracorpórea.

La colocación de un trócar subcostal en el flanco derecho ayuda al cirujano a pasar con facilidad la pinza horizontalmente por detrás del ligamento hepatoduodenal sin la necesidad de un disector, y permite al asistente aplicar un rápido pinzamiento mientras el cirujano puede controlar el sangrado cuando sea necesario.

La MP extracorpórea ha sido reportada con la colocación del puerto correspondiente ya sea en el epigastrio, la mitad superior del abdomen o el flanco superior izquierdo del abdomen [7-12]. Comparativamente con las esas técnicas, la de los autores obvia cualquier conflicto entre el trocar adicional usado para pinzar y la visión y acciones del cirujano, y con los brazos robóticos, en el caso de emplearse un abordaje robotizado. Además, puede aplicarse idénticamente durante los procedimientos de la cirugía laparoscópica y de la cirugía laparoscópica asistida con robot.

Comparada con la técnica de la MP intracorpórea, la técnica extracorpórea confiere las siguientes ventajas: combina todas las ventajas de una técnica bien conocida usada en las operaciones abiertas (esto es, seguridad, rápida utilización en caso de hemorragia, oclusión completa del flujo de entrada), y, siendo totalmente extracorporal, parece ser más práctica para las resecciones hepáticas laparoscópicas y robóticas.

Esto es particularmente interesante en esta última, debido a que la ausencia de retroalimentación táctil, puede llevar a un daño severo de la estructura vascular hiliar durante la oclusión del flujo de entrada, debido a una fuerza de pinzamiento excesiva aplicada sobre el pedículo; y también ahorra el tiempo perdido por el acoplamiento/desacoplamiento en el caso del abordaje intracorpóreo. Los autores asumen que las ventajas y desventajas de cada una de estas técnicas están basadas en la experiencia y no en la evidencia.

Uno de los posibles inconvenientes del uso de un trócar adicional para la MP extracorpórea (comparada con la MP intracorpórea), es el riesgo de pérdida de gas de la cavidad abdominal. Ese es el motivo por el que los autores prefieren mantener el trócar en lugar de removerlo, contrariamente a lo que hacen otros autores [7-9].

Este es el primer estudio comparativo de la MP intracorpórea vs extracorpórea en términos de eventos intraoperatorios y resultados postoperatorios. Esta comparación no muestra diferencias en cuanto al número de sesiones (pinzamiento/despinzamiento), duración total del pinzamiento, pérdida de sangre, requerimientos de transfusión, y morbilidad postoperatoria.

Este estudio está limitado por el número pequeño de pacientes. Adicionalmente, no se realizaron mediciones objetivas para evaluar la completitud del pinzamiento mediante ecografía Doppler o mediciones de presión por debajo del torniquete.

Un estudio reciente comparó el flujo sanguíneo en el tronco portal principal en una serie de 10 pacientes consecutivos, que fueron sometidos a MP tanto intracorpórea (usando un clip endointestinal), como extracorpórea [12]. Se observó la oclusión incompleta de la arteria intrahepática y de la vena porta después de la MP intracorpórea.

La MP extracorpórea es fácil, reproducible, rápidamente aplicable, efectiva y segura, y puede ser aplicada independientemente por el cirujano asistente, durante la resección hepática laparoscópica y robótica. Al imitar a la MP realizada durante las operaciones abiertas convencionales, parece tener más ventajas técnicas que la técnica intracorporal. El presente análisis basado en experiencia requiere ser confirmado con estudios prospectivos randomizados.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi