Los ensayos aleatorizados y controlados publicados en la última década indican que los inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 como el ticagrelor y el prasugrel demostraron ser superiores al clopidogrel en los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) por síndromes coronarios agudos (SCA).

No obstante, los autores señalan que la escasez de comparaciones directas entre ticagrelor y prasugrel hace difícil elegir entre ellos sobre la base de las pruebas existentes. Por ello, los autores se propusieron comparar ambos agentes en pacientes de 65 años o más sometidos a ICP por SCA.

Se realizó un análisis retrospectivo de los datos del registro prospectivo multicéntrico del Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2), de los pacientes sometidos a ICP en cualquier hospital no federal de Michigan.

Al objeto de la presente investigación se evaluaron los pacientes consecutivos sometidos a ICP y dados de alta entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014 en 47 hospitales.

Para determinar la evolución luego del alta, así como las reinternaciones a los 90 días y la mortalidad a largo plazo, se cruzaron los datos con la información administrativa de Medicare. Se comparó la evolución luego del alta en las personas tratadas con ticagrelor o con prasugrel después de la ICP por SCA.

Se utilizó un modelo de regresión logística para estimar los puntajes de propensión entre los pacientes tratados con ticagrelor o prasugrel, con las variables demográficas y clínicas como predictores.

Este puntaje se utilizó para equiparar el uso no aleatorizado de ambos fármacos. Los modelos de regresión logística y de riesgo proporcional de Cox se utilizaron para comparar las tasas de reinternación a los 90 días, con los odds ratio (OR) ajustados y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y la mortalidad a largo plazo, respectivamente. Las curvas de Kaplan-Meier se utilizaron para evaluar las diferencias en la mortalidad acumulativa entre los dos grupos de tratamiento.

En el análisis de sensibilidad se excluyeron los pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas al prasugrel, tales como antecedentes de enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, estenosis carotídea > 79% o antecedentes de intervenciones carotídeas), edad mayor de 75 años o peso inferior a 60 kg.

No hubo diferencias significativas entre las tasas de reinternaciones a 90 días y la mortalidad a un año entre los pacientes sometidos a ICP por SCA tratados al alta con ticagrelor o prasugrel

En el período de estudio se dieron de alta 13 702 pacientes sometidos a ICP y tratados con clopidogrel, ticagrelor o prasugrel en los 47 hospitales de Michigan; de ellos se excluyeron 10 261 que recibieron clopidogrel. Luego de la exclusión de las personas menores de 65 años, el análisis se basó en 1243 tratadas con ticagrelor y 1014 con prasugrel.

Después de la aplicación del puntaje de propensión, se incluyeron en cada grupo 756 participantes. Las diferencias estandarizadas absolutas fueron inferiores al 10% entre todas las variables emparejadas, lo que indica un buen equilibrio de covariables entre los grupos.

En la cohorte equiparada, el 16.7% de los pacientes (125 de 756) tratados con ticagrelor y el 14.6% (109 de 756) de los que recibieron prasugrel, tuvieron por lo menos una reinternación dentro de los 90 días del alta. No hubo diferencias entre ambos grupos (OR ajustado: 1.15; IC 95%: 0.86 a 1.55; p = 0.35).

La tasa de mortalidad a un año fue del 5.4% (IC 95%: 3.3% a 7.4%) para el grupo de ticagrelor y del 3.7% (IC 95%: 2.2% a 5.2%) para el grupo de prasugrel; sin diferencias significativas (hazard ratio [HR] 1.3; IC 95%: 0.8 a 2.2; p = 0.31).

Para los análisis de sensibilidad se excluyeron 653 pacientes (52.5%) tratados con ticagrelor y 257 (25.3%) que recibieron prasugrel con contraindicaciones relativas o absolutas a este último. Luego de esta exclusión, quedaron 590 participantes tratados con ticagrelor y 757 con prasugrel, que luego de la aplicación del análisis de propensión, se redujeron a 486 en cada grupo.

No se detectaron diferencias significativas en las tasas de reinternaciones a los 90 días entre ambos grupos terapéuticos (14.4% en el grupo de ticagrelor y 13% en el de prasugrel, con un OR ajustado de 1.14; IC 95%: 0.78 a 1.68; p = 0.5).

Las tasas de mortalidad a un año fueron del 4.8% (IC 95%: 2.4% a 7.2%) con el ticagrelor y del 2.3% (IC 95%:0.9% a 3.7%) para el prasugrel, con un HR de mortalidad de 1.6 (IC 95%: 0.8 a 3.5; p = 0.19).

Comentan los autores que los resultados de su estudio retrospectivo y de observación no indicaron diferencias significativas entre las tasas de reinternaciones a 90 días y la mortalidad a un año entre los pacientes sometidos a ICP por SCA tratados al alta con ticagrelor o prasugrel. Datos similares se obtuvieron en el análisis de sensibilidad luego de la exclusión de las personas con contraindicaciones absolutas o relativas para el uso de prasugrel.

El ticagrelor es activo tanto en su forma madre como con sus metabolitos; mientras que el prasugrel es una prodroga que requiere las enzimas del sistema citocromo P450 para volverse activo, y los niveles del metabolito activo pueden estar influidos por las interacciones medicamentosas o alimentarias. Estas diferencias farmacocinéticas pueden explicar las divergencias en la inhibición plaquetaria de ambos fármacos en diversos estudios farmacológicos.

Debido a los avances en las tecnologías que involucran los stents, que reduce el riesgo de trombosis, el sangrado patológico producto de la inhibición plaquetaria excesiva puede contribuir más a la mortalidad y morbilidad en los pacientes que reciben ambos fármacos.

Además de las diferencias farmacológicas hay otros factores que pueden influir cuando se toma la decisión de emplear uno u otro. Por ejemplo, el ticagrelor en dos dosis diarias puede afectar la adhesión terapéutica con respecto al prasugrel, que se administra una vez por día. Otra consideración importante a tener en cuenta son los costos.

Entre las limitaciones de la investigación señalan que no fue posible representar todos los potenciales factores de confusión debido a la naturaleza de observación, que los datos no pueden generalizarse, ya que solamente se incluyeron pacientes mayores de Medicare atendidos en el estado de Michigan, y que no se evaluó la adhesión terapéutica ni las tasas de abandono o los cambios de tratamiento.

Es necesaria la realización de estudios aleatorizados y controlados para orientar la toma de decisiones clínicas, que aportarán evidencias definitivas. Sin embargo, hasta contar con ellos, para orientar la práctica clínica son importantes los ensayos de observación como el presente.

En conclusión, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de reinternación a los 90 días o en la mortalidad a largo plazo en los pacientes de 65 años o más tratados con ticagrelor o prasugrel luego de las ICP por SCA. En ausencia de estudios aleatorizados y controlados que indiquen lo contrario, por el momento ambos fármacos parecen tener una eficacia similar.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica