El manejo no quirúrgico (MNQ) para la lesión cerrada del bazo (LCB) comenzó hace más de 30 años y el MNQ selectivo es actualmente el método preferido de tratamiento en la LCB [1-4]. El uso de la angiografía y embolización (AYE) en la LCB de alto grado, comenzó en 1979 y fue publicado en 1995 por Sclafani y col. [2].

Luego, los centros de trauma desarrollaron protocolos incorporando el uso de la AYE en el manejo de la LCB. Algunos centros siguieron estrategias selectivas de AYE, en donde los pacientes con LCB y una anomalía vascular vista en la tomografía computada (TC) de admisión, eran derivados para la AYE [5-8].

Otros centros, basados en la evidencia de que la TC puede no ser precisa para detectar anomalías vasculares que requieran embolización, abogaron por el uso de la AYE para todos los pacientes con LCB de grados III-V o IV-V, dependiendo del centro asistencial [9-16].

Utilizando estrategias no selectivas de AYE, los autores reportaron mejoras en la proporción de pacientes manejados exitosamente con MNQ después de la implementación del protocolo.

Sin embargo, no todos los estudios mostraron un salvataje esplénico mejorado con la AYE [17-20]. Un estudio reciente prospectivo multicéntrico no mostró asociación entre la utilización de la AYE y el salvataje esplénico en pacientes seleccionados para MNQ [17].

Para complicar aún más las cosas, el uso de la AYE fue introducido en un momento cuando el empleo de la TC en trauma se expandió rápidamente, y la tasa de LCB tratadas exitosamente con MNQ estaba aumentando en todas las instituciones, con o sin AYE [14,21-23]. Un aumento en el diagnóstico de lesiones esplénicas relativamente menores podría llevar a la confusión de la relación entre AYE y salvamento esplénico [14,21-23].

Adicionalmente, un desvío de selección puede también confundir la relación entre AYE y salvamento esplénico. Muchos estudios de AYE en el escenario de LCB solo informan el éxito del MNQ [5-15]. Con el tiempo, los cambios en el uso de la esplenectomía urgente o temprana en un centro asistencial podrían explicar la mejora en el éxito no quirúrgico.

Por ejemplo, si un centro predice con mayor precisión en qué pacientes con LCB finalmente fracasará la observación y requerirán esplenectomía, los cirujanos de ese centro pueden volverse más agresivos con el uso de la esplenectomía y no derivar a los pacientes para la AYE.

Si eso ocurre, la población derivada para AYE será enriquecida con pacientes que tendrán más probablemente un salvataje esplénico exitoso, dado que los pacientes con riesgo más alto ya fueron sometidos a esplenectomía.

En consecuencia, las tasas de MNQ mejorarán comparadas con los controles históricos no por la AYE sino por una mejor selección de pacientes. Un estudio reciente utilizando el National Trauma Data Bank encontró una significativa variabilidad  en el uso de la esplenectomía de urgencia de acuerdo con el nivel del centro asistencial, indicando que puede haber un desvío de selección de acuerdo con el nivel del centro [24].

En este estudio se buscó explotar la heterogeneidad del nivel del centro asistencial en la utilización de la angiografía y embolización, para investigar las tendencias nacionales para la angiografía y la esplenectomía, en centros que utilizaron la angiografía y embolización, comparado con los centros que no lo hicieron, entre 2008 y 2014.

Los autores hipotetizaron que la tasa global de esplenectomía sería estable desde 2008 hasta 2014, con un aumento en la tasa de esplenectomía temprana y un descenso en la tasa de esplenectomía tardía. Además se hipotetizó que esas tendencias serían similares en los centros que utilizaron AYE y en aquellos que no lo hicieron.

> Muestra del estudio

El American College of Surgeons (ACS) National Trauma Data Bank (NTDB) fue utilizado para este estudio, entre 2008 y 2014. Fueron incluidos adultos de 18 o más años de edad, con una LCB y una escala abreviada de lesión (AIS [Abbreviated Injury Scale]) por encima de II (clasificada en este estudio como una LCB de alto grado), tratada en centros de trauma de nivel I o II.

Los pacientes fueron incluidos sólo si fueron tratados en centros de trauma que manejaron más de 20 pacientes con LCB de alto grado durante el período del estudio. Los pacientes fueron excluidos si estaban muertos al arribo, fallecían en el departamento de emergencia o si venían derivados de otro centro asistencial.

> Variables del estudio

Se examinaron los factores del paciente y del nivel del centro asistencial. Las características del paciente incluyeron: edad, sexo, raza, presión sistólica (PS) en la admisión, puntaje de gravedad de la lesión (ISS [Injury Severity Score]), gravedad de la lesión esplénica (basado en AIS), y el puntaje de Glasgow inicial (GCS [Glasgow Coma Scale]), con puntos de corte definidos a priori para las variables continuas.

Los centros fueron agrupados basado en el estatus verificado del ACS, el estatus de nivel de trauma, región hospitalaria, número de camas, estatus universitario, y el uso de la angiografía en el nivel del centro en cualquier momento durante el período en estudio.

Los pacientes fueron clasificados como sometidos a esplenectomía si tenían un código 41.5 de la International Classification of Diseases, 9th Revisión (ICD-9). La esplenectomía temprana fue definida como la esplenectomía dentro de las 6 horas de la admisión. La esplenectomía tardía fue definida como la esplenectomía después de las 6 horas de la admisión. La AYE fue definida basado en los códigos de procedimiento de la ICD-9, 88.47 (angiografía) o 39,79 (angiografía y embolización).

> Métodos estadísticos

Se realizó la imputación múltiple para las covariables con pérdida de datos. Eso incluyó la imputación por sexo (0,2% de pérdida), GCS (2,4%), región hospitalaria (0,4%) y hora de la esplenectomía (5,5% de pérdida). El análisis de los datos univariados y bivariados fue realizado luego, para comparar las estadísticas no ajustadas a lo largo del tiempo. La inferencia estadística fue efectuada con pruebas de chi-cuadrado.

Luego, se utilizó el conjunto de datos de imputación múltiple para realizar un análisis de regresión logística jerárquico, agrupado en las instalaciones, para ajustar los factores del paciente y de los centros asistenciales. Los eventos de interés fueron: esplenectomía, angiografía y mortalidad.

Usando métodos similares a los empleados por Abdelsattar y col., y Cohen y col., se determinaron las tasas de eventos esperados para cada resultado [25,26]. Las tasas de eventos esperados fueron determinadas mediante regresión logística jerárquica basado en el nivel del paciente (edad, sexo, raza, TA en admisión, ISS, gravedad de la lesión esplénica y puntaje GCS motor) y el nivel de información del centro asistencial (verificación del ACS, nivel de trauma, región, número de camas y estatus de hospital universitario).

Después, se calcularon las relaciones de eventos observados – eventos esperados (O:E) para cada año, estratificadas según si un centro utilizó o no la AYE. Las tasas ajustadas de eventos para cada año se obtuvieron luego multiplicando la relación O:E y la tasa global de eventos.

Seguidamente, las relaciones O:E fueron usadas para calcular la razón de tazas (RT) para cada año de admisión para los centros con AYE y sin AYE, considerando al año como una variable lineal continua, utilizando el análisis de regresión de Poisson. Una TR de 0,8 significaría que hubo una reducción promedio del 20% en la tasa para cada año del período en estudio. La interacción entre año y centros con AYE fue averiguada para todas las estimaciones.

Par investigar el rol que tuvo la esplenectomía tardía sobre la mortalidad, se utilizó un modelo de riesgo proporcional de Cox, con la esplenectomía tardía como una covariable mudable con el tiempo. Los pacientes que habían sido sometidos a esplenectomía temprana o que murieron dentro de las 6 horas de la admisión (antes del momento en que serían elegibles para la esplenectomía) fueron excluidos del análisis. Este análisis se ajustó para las mismas covariables a nivel de paciente y de institución descritas anteriormente.

Todos los análisis fueron efectuados con el programa SAS versión 9.4 (Cary, NC) y todas las figuras fueron creadas usando el programa R versión 3.3.2. Este estudio estuvo exento de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional en la Universidad de Indiana.

En total, 53.689 pacientes con LCB de grado III o mayor fueron incluidos para el análisis, con una distribución casi uniforme en cada año. Considerando a toda la cohorte, 16.375 pacientes (30,5%) tuvieron una LCB de grado III; 28.079 (52,3%) de grado IV; y 9.235 (17,25) de grado V. Los pacientes tratados en los centros con AYE tuvieron un ISS mayor y más comúnmente tenían LCB de grado IV y puntajes GCS motores más bajos al ingreso. Los centros con AYE fueron más comúnmente centros de Nivel I, afiliados a universidades, y tendieron a ser más grandes.

> Tasa de angiografía

En los centros que utilizaron AYE, la tasa de AYE aumentó constante y significativamente desde 2008 hasta 2014 a través de todas las gravedades. Para la LCB de alto grado, la tasa ajustada de AYE aumentó un 16% por año (RT 1,16; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,15-1,18]).

La utilización de AYE también aumentó en las LCB de grado III (RT 1,14; 95% IC: 1,10-1,18), las LCB grado IV (RT 1,17; 95% IC: 1,15-1,20), y LCB grado V (RT 1,14; 95% IC: 1,10-1,18), cuando se consideraron separadamente. Usando el 2008 como grupo de referencia, la tasa de utilización de la AYE aumentó desde el 5,7% en ese año, hasta el 14,1% en 2014 (diferencia 8,4%; 95% IC: 7,2% a 9,7%).

> Tasa global de esplenectomía

La tasa general de esplenectomía ha permanecido estable con el paso del tiempo a través de  todas las gravedades de lesión esplénica y de los centros con AYE. En los centros con AYE, no hubo cambios en la tasa global de esplenectomía entre los pacientes con LCB de grado III-V considerados en conjunto (RT 1,00; 95% IC: 0,99-1,00), o en las de grado III (RT 0,99; 95% IC: 0,96-1,01), grado IV (RT 1,00; 95% IC: 0,98-1,01) o grado V (RT 1,00; 95% IC: 0,99-1,01), consideradas separadamente.

En contraste, la tasa global de esplenectomía disminuyó en los pacientes tratados en centros sin AYE con LCB de grado III-V considerados en conjunto (RT 0,96; 95% IC: 0,93-0,99) y en las LCB con grado III (RT 0,84; 95% IC: 0,76-0,92) y grado IV (RT 0,95; 95% IC: 0,90-0,99), consideradas separadamente.

La tasa de esplenectomía global no cambió significativamente en los pacientes tratados en centros sin AYE con LCB de grado V (RT 1,01; 95% IC: 0,96-1,06). Hubo una interacción significativa entre centro con AYE y el año en todas las LCB de alto grado (P = 0,02), de grado III (P < 0,01), y grado IV (P = 0,04), pero no en la LCB de grado V (P = 0,72).

Eso indica que la tasa global de esplenectomía disminuyó sustancialmente más en los centros sin AYE comparado con los centros con AYE, para todas las gravedades, excepto para el grado V, en donde no hubo diferencia significativa.

En todas las LCB de alto grado, usando el año 2008 como una referencia, los pacientes tratados en un centro con AYE tuvieron una tasa global de esplenectomía de 24,1% en ese año, y del 23,5% en 2014 (diferencia -0,77%; 95% IC: -1,9% a 0,6%), versus los pacientes tratados en centros sin AYE, quienes tuvieron una tasa del 27,0% en 2008 y del 20,7% en 2014 (diferencia -6,3%; 95% IC: -9,9% a -2,0%).

> Esplenectomía temprana

La tasa de esplenectomía temprana se mantuvo estable en el tiempo a través de las lesiones esplénicas de todas las gravedades en los centros con y sin AYE, con la excepción de la LCB de grado III tratada en centros sin AYE. En los centros con AYE, no hubo cambio significativo en todas las LCB de alto grado (RT 1,01; 95% IC: 1,00-1,02), en las de grado III (RT 1,00; 95% IC: 0,97-1,03), grado IV (RT 1,01; 95% IC: 0,99-1,02), o en las de grado V (RT 1,01; 95% IC: 0,99-1,03).

En los centros sin AYE, hubo una reducción significativa de la tasa de esplenectomía temprana en las LCB de grado III (RT 0,83; 95% IC: 0,74-0,94), pero diferencias no significativas en todas las LCB de alto grado (RT 0,98; 95% IC: 0,94-1,01), grado IV (RT 0,96; 95% IC: 0,91-1,01), o grado V (RT 1,03; 95% IC: 0,98-1,09). Hubo una interacción significativa entre el año y los centros con AYE sólo para las LCB de grado III (P < 0,01).

Eso indica una reducción significativa de la esplenectomía temprana en pacientes con LCB de grado III tratados en centros sin AYE, comparado con los centros con AYE, pero sin diferencias significativas en la tasa de esplenectomía temprana entre los centros con y sin AYE.

> Esplenectomía tardía

La tasa de esplenectomía tardía se redujo significativamente con el tiempo en los centros con y sin AYE. En los centros con AYE, la esplenectomía tardía disminuyó significativamente en todas las LCB de alto grado (RT 0,95; 95% IC: 0,93-0,97), en las de grado III (RT 0,94; 95% IC: 0,89-0,99), grado IV (RT 0,97; 95% IC: 0,94-1,00) y grado V (RT 0,95; 95% IC: 0,91-0,98).

En los centros sin AYE, la esplenectomía tardía disminuyó significativamente en todas las LCB de alto grado (RT 0,89; 95% IC: 0,83-0,95), en las de grado III (RT 0,84; 95% IC: 0,71-1,00), y grado V (RT 0,88; 95% IC: 0,77-1,00).

En los pacientes con LCB de grado IV tratados en centros sin AYE, la esplenectomía tardía no disminuyó significativamente (RT 0,91; 95% IC: 0,82-1,00; P = 0,06), a pesar de un tamaño de efecto mayor que los centros con AYE.

La interacción entre los centros con y sin AYE, y el año, fue casi significativa cuando se consideraron en conjunto todas las LCB de alto grado (P = 0,057), pero no lo fue en las LCB de grado III (P = 0,23), grado IV (P = 0,21), o grado V (P = 0,26). Eso indica una tendencia hacia una declinación más rápida en la tasa de esplenectomía tardía en los centros sin AYE, comparado con los centros con AYE en todas las LCB de alto grado.

Usando 2008 como año de referencia, la tasa de esplenectomía tardía en las LCB de alto grado en pacientes tratados en centros con AYE disminuyó del 5,4% en ese año, hasta el 4,1% en 2014 (diferencia -1,4%; 95% IC: -1,8% a -0,8%), y en los pacientes tratados en centros sin AYE, disminuyó del 6,0% en 2008 hasta el 3,3% en 2014 (diferencia -3,5%; 95% IC: -4,6% a -1,7%).

> Mortalidad

No hubo cambios significativos en la tasa de mortalidad con el paso del tiempo para los pacientes con LCB de alto grado en los centros con y sin AYE. En los pacientes tratados en centros con AYE, no hubo diferencia en la mortalidad en las LCB de alto grado (RT 1,01; 95% IC: 0,99-1,02), en las de grado III (RT 1,01; 95% IC: 0,98-1,05), grado IV (RT 1,00: 95% IC: 0,98-1,03) o grado V (RT 1,01; 95% IC: 0,99-1,03).

En los pacientes tratados en centros sin AYE, no hubo diferencia en la mortalidad en las LCB de alto grado (RT0,96; 95% IC: 0,91-1,01), en las de grado III (RT 0,96; 95% IC: 0,84-1,08), grado IV (RT 0,92; 95% IC: 0,85-1,00) o grado V (RT 0,99; 95% IC: 0,80-1,04).

Hubo una tendencia hacia la interacción entre los centros con AYE y la mortalidad en las LCB de alto grado (P = 0,054) y de grado IV (P = 0,054), pero no en las de grado III (P = 0,39) o grado V (P = 0,58). Usando 2008 como año de referencia, la mortalidad en los pacientes con LCB de alto grado en los centros con AYE aumentó del 9.8% en ese año hasta el 10,3% en 2014 (diferencia 0,4%; 95% IC: -0,4% a 1,3%), y en los centros sin AYE disminuyó del 11,5% en 2008 hasta el 6,6% en 2014 (diferencia -2,6%; 95% IC: -4,9% a 0,4%).

Luego se evaluó la mortalidad entre los pacientes con esplenectomía tardía. La esplenectomía tardía se asoció con una tasa significativamente aumentada de mortalidad en las LCB de grado III (tasa de riesgo [TR] 1,98; 95% IC: 1.32-2,96) y grado V (TR 1,69; 95% IC: 1,35-2,10). Para las LCB de grado IV no hubo diferencia significativa en la mortalidad en los pacientes sometidos a esplenectomía tardía (TR 1,01; 95% IC: 0,79-1,29).

No encontraron cambios en la utilización de la esplenectomía temprana con el tiempo

Utilizando el NTDB, se estudiaron 53.689 pacientes que presentaban LCB de alto grado. Varios estudios retrospectivos indican una asociación entre la AYE y tasas disminuidas de fracaso del MNQ [2,3,5-15,27-30]. Asimismo, varios centros abogan en la actualidad por la AYE para todas las LCB de grado III a V, o IV a V [9-15].

En consecuencia, el aumento de 8,4% en la tasa de AYE desde 2008 hasta 2014 no es sorpresivo. Tampoco es sorprendente que el cambio más grande ocurrido entre los pacientes con LCB de grado IV, fue el aumento del 10,8% en la tasa de AYE.

En este análisis, los autores no encontraron cambios en la utilización de la esplenectomía temprana con el tiempo, en los centros con y sin AYE.

Ese hallazgo es contrario a su hipótesis inicial y sugiere que el desvío de selección puede no ser un factor en la relación entre AYE y salvataje esplénico. No obstante, se encontraron hallazgos interesantes cuando se consideró la tasa global de esplenectomía y la de la esplenectomía tardía en los centros con y sin AYE.

Si el aumento en el uso de AYE a nivel nacional resultó en un mejor salvamento esplénico, se esperaría que los centros que utilizan frecuentemente la AYE disminuirían las tasas de esplenectomía global y esplenectomía tardía, comparado con los centros que no utilizan AYE.

Sin embargo, este estudio mostró que la tasa global de esplenectomía en los centros que utilizaron AYE permaneció estable, a pesar de las tasas aumentadas de uso de la AYE.

En contraste, los centros sin AYE experimentaron descensos significativos en la tasa de esplenectomía tardía a través de todos los grados de severidad de la lesión. No obstante, la tasa de descenso tendió a ser más empinada en los centros sin AYE que en los centros con AYE.

De todos modos, eso significa que los centros con y sin AYE experimentaron un cambio similar en la tasa de esplenectomía tardía con el tiempo. Por lo tanto, el mayor uso de la AYE no fue el único factor que impulsó la disminución de la utilización de la esplenectomía tardía con el tiempo.

La causa para el descenso global de las esplenectomías en los centros sin AYE y de la disminución de la esplenectomía tardía en los centros con y sin AYE, no está del todo clara. En un estudio multi-institucional de gran tamaño de Peitzman y col., sólo un tercio de los centros tenía un protocolo para el manejo de las LCB, y los estudios mostraron que la implementación de un protocolo (independientemente de la utilización de la AYE) resulta en mejores tasas de esplenectomía tardía (1,9,11,31-35].

Es posible que tanto los centros sin AYE, como aquellos con AYE desarrollaran protocolos que mejoraron el salvataje esplénico durante el período en estudio. Los protocolos de transfusión masiva se desarrollaron y expandieron también durante el período en estudio [34,35].

Es posible que esos protocolos, u otras tendencias temporales no medidas, se asociaran con las mejoras en el salvataje esplénico. Asimismo, los centros sin AYE fueron predominantemente de Nivel II, no universitarios y pequeños (< 400 camas), que trataron un promedio de 12,5 pacientes con LCB de alto grado por centro asistencial y por año, comparado con 19,2 pacientes por centro y por año en aquellos con AYE.

Es posible que esos centros fueran más lentos para adoptar los protocolos para las LCB y que, después de la adopción, haya aumentado la tasa de salvataje esplénico comparado con los centros con AYE. Independientemente del mecanismo, este estudio brinda evidencia de que la utilización aumentada de la AYE no es el único impulsor del descenso de la tasa de esplenectomía tardía con el tiempo, en los pacientes con LCB de alto grado.

Con el aumento en la tasa de utilización de la AYE, es importante considerar las complicaciones asociadas con la AYE. En un estudio de 88 pacientes que fueron sometidos a AYE, ésta se asoció con un 14% de riesgo de complicaciones mayores incluyendo: abscesos esplénicos, infartos, quistes, e insuficiencia renal inducida por el contraste [36].

En otro estudio, la morbilidad de los pacientes sometidos a MNQ con AYE fue equivalente a la morbilidad de los pacientes sometidos a esplenectomía inmediata [18]. Frandon y col., reportaron una tasa de 4% de complicación mayor entre los pacientes con LCB sometidos a AYE, con una tasa de complicación menor del 56% [37].

En un estudio multi-institucional realizado por Haan y col., la tasa de complicación mayor fue de 20% y la de complicación menor de 23% [38]. El rápido aumento en la utilización de la AYE ha significado implicaciones costosas. Los costos relacionados con el procedimiento para la embolización esplénica son estimados en u$s19.062 por embolización, con un costo hospitalario similar por paciente [39].

Basado en un estimado de 39.000 pacientes experimentando LCB cada año, la utilización aumentada de la AYE vista en este estudio, resultó en un adicional de 194 millones de dólares a los costos de atención de la salud, desde 2008 hasta 2014 [1,2,8,40].

Si se asume que el 20% de los pacientes con LCB tienen lesiones de grado IV o V, y la política nacional fue instituida adoptando la AYE para todas las LCB de grado IV y V, eso resultaría en 149 millones de dólares por año en costos de salud, potencialmente innecesarios, como fue demostrado por las tasas de salvataje esplénico en los centros sin AYE [12,21].

Finalmente, los resultados de este estudio también proporcionan un llamado de advertencia para el uso excesivo de MNQ en las LCB, dado que se observó un aumento significativo en la mortalidad para los pacientes con LCB de grados III y IV que fueron sometidos a esplenectomía más de 6 horas después de la admisión.

Este estudio tiene limitaciones importantes. Puede haber ocurrido confusión residual basada en factores de confusión año por año que no fueron medidos, o para los que se realizó un ajuste inapropiado.

Por ejemplo, la institución de protocolos de transfusión masiva, el aumento de la utilización de protocolos escritos para el manejo de la LCB, los cambios de tendencia en medicación para los pacientes, tales como el mayor uso de los inhibidores de la trombina, o las imágenes específicas características, tales como el blush arterial, no están incluidos en el NTDB y pueden confundir los resultados de este estudio.

Comparando las tendencias año a año y el nivel de información del centro asistencial, en lugar de la información del nivel del paciente, es probable que muchos de esos posibles factores de confusión no mensurados fueran experimentados de manera similar en todas las instituciones, lo que minimizaría la confusión en la relación entre los centros con y sin AYE.

El desvío de información también es motivo de preocupación. Si los patrones de registro en las instalaciones cambian sistemáticamente con el tiempo, esos cambios podrían influir significativamente en los resultados de este trabajo.

La tasa constante de esplenectomía en los centros con AYE y el aumento lineal y progresivo en la angiografía, hace que sea menos probable que el desvío de información haya tenido un impacto en estos resultados. Asimismo, los centros asistenciales tienen un interés personal para informar con precisión la angiografía y la esplenectomía, dado el reembolso asociado con estos códigos.

Otro potencial desvío es el error en la clasificación de la gravedad de la lesión esplénica basado en el AIS, dado que la información radiológica no está disponible en el NTDB. Es probable que con el tiempo, centros individuales pudieran reportar un AIS similar para el mismo patrón de LCB, por lo que es improbable que la comparación año a año sea influenciada por ese efecto. Otra limitación fue que el origen más frecuente de datos perdidos fue el momento de la esplenectomía (5,5% de pérdida).

Ese tiempo fue imputado y los pacientes agrupados como teniendo esplenectomías tempranas o tardías basado en un punto de corte definido previamente de 6 horas. Es probable que la imputación haya influenciado la tasa global de esplenectomía. Además, un análisis de sensibilidad realizado con y sin datos imputados reveló tendencias similares en las tasas de esplenectomía temprana y tardía.

A la luz de esas limitaciones, este estudio demuestra que a pesar del uso rápidamente expandido de la AYE, la tasa global de esplenectomía permaneció estable para las LCB de alto grado en los centros que utilizaron AYE, pero disminuyó en los centros sin AYE.

Las tasas de esplenectomía tardía disminuyeron a tasa similares en los centros con y sin AYE y pueden estar descendido más rápidamente en los centros sin AYE. A nivel institucional, la mayor utilización de la AYE no parece impactar en la tasa global de esplenectomía o de esplenectomía tardía.

El papel de la AYE en la LCB debe ser clarificado mejor mediante un ensayo multi-institucional de gran tamaño, controlado, randomizado, para brindar la información necesaria para tomar decisiones informadas sobre la AYE en el escenario de una LCB [17]. Hasta que dicho ensayo sea llevado a cabo, sobre una base de población, el uso expandido de la AYE no parece impactar sobre la tasa global de salvataje esplénico.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi