En las últimas décadas, específicamente desde el caso Libby Zion [1], y el subsiguiente reporte del Instituto de Medicina, “To err is human” [2], la fatiga del médico ha estado bajo examen directo e intenso, como una fuente potencial de los errores médicos y resultados adversos en los pacientes.

En varios estudios de simulación, se encontró que el desempeño técnico y la vigilancia médica eran afectados significativamente por la privación del sueño y la fatiga [3-6]. Algunos estudios clínicos sugirieron incluso que la prestación médica nocturna se vincula con peores resultados en los pacientes.

Por ejemplo, los anestesiólogos reportaron tasas mayores de punción dural no intencional en la anestesia obstétrica epidural realizada en la noche [7], mientras que los cardiólogos encontraron tasas más altas de mortalidad para los paros cardíacos nocturnos fuera del hospital [8] y en el hospital [9], o para los infartos de miocardio con elevación del ST [10], comparados con las horas diurnas.

Los estudios intentando vincular la fatiga del cirujano o la cirugía nocturna con eventos relacionados con la seguridad y los resultados en los pacientes han sido, en su mayoría, menos exitosos [11-22].

Específicamente, los estudios que examinaron la atención de los pacientes sometidos a cirugía de cadera [11], trasplante cardíaco y pulmonar [13], o cirugía cardíaca electiva [23], fracasaron en hallar una diferencia en la morbilidad o mortalidad postoperatorias entre las horas de noche y de día.

Mientras que un entrenamiento robusto y prolongado podría equipar a los cirujanos con las destrezas y la habilidad para compensar la fatiga, una mejor explicación es que la mayoría de esos trabajos se enfocaron en estudiar el vínculo entre la fatiga y el resultado postoperatorio.

En el presente estudio, los autores apuntaron a investigar la relación entre la hora de comienzo de la cirugía y los eventos adversos intraoperatorios (EAI). El vínculo entre la cirugía nocturna y los EAI es probablemente más directo debido a la relación inherente entre los EAI y el desempeño quirúrgico/técnico. Partieron de la hipótesis de que la cirugía nocturna está independientemente asociada con la ocurrencia de EAI.

> Población de pacientes

Usando la base de datos del American College of Surgeons´ National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), todos los pacientes de 18 o más años de edad sometidos a cirugía abdominal bajo anestesia general, en un centro terciario académico, entre enero de 2007 y octubre de 2012, fueron incluidos. La base de datos del ACS-NSQIP fue luego emparejada con la base de datos administrativa institucional.

> Definición, identificación y clasificación de los eventos adversos intraoperatorios

Para identificar los EAI, la base de datos emparejada fue filtrada usando el PSI (Patient Safety Indicator) #15, “punción accidental o laceración” de la International Classification of Diseases, 9th Revisión, Clinical Modification (ICD-9-CM). Se encontró que el valor predictivo positivo y la tasa de falso negativo fue de 85-92% y 2-6%, respectivamente [24,25].

Como el PSI tiene una tasa falso positiva moderada [24,25] y no es específico para los EAI, todos los registros médicos “marcados” fueron revisados sistemáticamente para confirmar la ocurrencia de un EAI, usando una metodología previamente publicada [26,27].

Para el propósito de este estudio, se definió al EAI como “una lesión causada por el manejo médico en lugar de la enfermedad subyacente” [28], durante el curso de un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general. Se clasificó además al EAI por su grado de severidad usando un sistema validado y reportado de clasificación de la gravedad del EAI, desarrollado por el grupo de los autores [26].

Ese sistema clasifica a los EAI en una escala de I a VI; la clase I denota lesiones que no requieren reparación dentro del mismo procedimiento; la clase III incluye lesiones que requieren resección tisular u orgánica; y la clase IV incluye lesiones que resultan en un cambio mayor o la no completitud del procedimiento. La clase VI es la muerte intraoperatoria.

> Definición del momento del comienzo de la cirugía

La población de pacientes fue dividida en tres grupos dependiendo del momento del comienzo de su procedimiento quirúrgico. Los procedimientos AM fueron definidos como las intervenciones quirúrgicas que comenzaron entre las 06:00 y las 14:00 horas; los procedimientos PM, a aquellos que comenzaron entre las 14:00 y las 22:00 horas, y los procedimientos nocturnos a los que comenzaron entre las 22:00 y las 06:00 horas.

En el centro terciario en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, hay nivel asistencial de cirugía y anestesia, y cobertura de enfermería en sala de operaciones (SO). En todas las operaciones realizadas en la institución están involucrados médicos residentes

> Resultados primario y secundarios

El resultado primario de este estudio fue la ocurrencia y severidad del EAI a través de los 3 grupos (AM, PM y nocturno). Los resultados secundarios incluyeron duración de la estadía postoperatoria, duración de la estadía hospitalaria (DEH), mortalidad a los 30 días y complicaciones postoperatorias.

> Análisis estadísticos

Se realizaron análisis univariables y multivariables para investigar la asociación entre operaciones PM y nocturnas y la ocurrencia/gravedad de EAI, controlando por demografía, comorbilidades, tipo de cirugía, abordaje quirúrgico, complejidad quirúrgica, estatus de emergencia, y presencia de adherencias.

Las variables demográficas y comorbilidades fueron definidas según la base de datos del ACS-NSQIP. El tipo de cirugía fue definido como gastrointestinal (por ej., operaciones gástricas, bariátricas), hepatopancreatobiliar (hígado, páncreas, vesícula, vía biliar, bazo), intestinal (intestino delgado, colorrectal) y de pared abdominal (por ej., reparación de hernia ventral, reconstrucción de pared abdominal).

El abordaje quirúrgico fue definido como abierto o laparoscópico. La complejidad quirúrgica fue medida utilizando las unidades de valor relativo (UVR) de los diferentes códigos de procedimiento de la CPT (Current Procedural Terminology). El estatus de emergencia fue definido según la base de datos del ACS-NSQIP. Las adherencias fueron consideradas presentes cuando se describió la lisis de adherencias en el protocolo operatorio.

Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa STATA (versión 13.1). Las variables numéricas fueron resumidas como medias y desvíos estándar, o como medianas con percentiles 25° y 75°, y fueron comparadas usando la prueba rank sum de Kruskal-Wallis.

Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes, y fueron comparadas usando la prueba de Chi-cuadrado. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

> Junta de Revisión Institucional

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional local.

Un total de 9.136 procedimientos quirúrgicos fueron incluidos: 7.445 (81%) en el grupo AM, 1.303 (14%) en el grupo PM, y 388 (4%) en el grupo nocturno. Se identificaron EAI en 183 procedimientos.

> Datos demográficos, comorbilidades y características preoperatorias

En resumen, los pacientes nocturnos fueron más jóvenes (p < 0,001), tenían una clase ASA (American Society of Anesthesiologists) menor (p < 0,001), eran menos obesos (p < 0,001) y generalmente con menor comorbilidad (por ej., menos hipertensión, diabetes), pero estaban más enfermos (por ej., más sepsis, dependencia de respirador, falla renal aguda), que los pacientes de los grupos AM y PM.

> Características del procedimiento

En resumen, las operaciones PM y nocturnas fueron más probablemente intestinales (p < 0,001), de emergencia (p < 0,001), y para ser completadas en menos de cuatro horas (p < 0,001), comparadas con las operaciones AM: Las operaciones nocturnas también tuvieron una mayor probabilidad de tener un abordaje abierto, comparadas con las operaciones AM y PM (p < 0,001).

> Momento de comienzo de la cirugía vs EAI

Se realizaron análisis univariables y multivariables investigando la relación entre el momento de comienzo de la cirugía (por ej., AM, PM y nocturno) y la ocurrencia de EAI. En el análisis univariable, no hubo diferencia en la ocurrencia global de EAI (p = 0,214) o en la gravedad de la distribución de los EAI (p = 0,592) entre los grupos AM, PM y nocturno.

En el análisis de regresión multivariable, controlado por demografía, comorbilidades, presencia de adherencias, y características del procedimiento (por ej., tipo, abordaje, complejidad y estatus de emergencia), se confirmó la ausencia de correlación entre operaciones PM y nocturnas y la ocurrencia de EAI (odds radio [OR] = 0,66; 95% intervalo de confianza [IC] = 0,40-1,12), p = 0,123; OR = 1,22 (95% IC = 0,51-2,93), p = 0,659, respectivamente.

> Variables secundarias: resultados postoperatorios

Los pacientes con operaciones nocturnas tuvieron estadía postoperatoria (p < 0,001) y DEH (p < 0,001) más cortas, pero una mayor mortalidad dentro de los 30 días, comparados con los pacientes de los grupos AM y PM (p < 0,001). La ocurrencia de alguna complicación postoperatoria fue significativamente diferente entre los 3 grupos: el grupo PM tuvo las mayores complicaciones, y el grupo AM las menores (p = 0,002).

Las operaciones en la noche o “fuera de hora”, no ponen necesariamente a los pacientes en un riesgo mayor de daño

Comparado con los pacientes sometidos a cirugía durante el día, no es sorprendente que los pacientes sometidos a cirugía durante la noche sean inherentemente diferentes (más jóvenes, con menos comorbilidad, pero más enfermos), y que sus procedimientos abdominales sean más emergentes pero menos complejos.

Aún después de corregir por esas diferencias, el momento en que fue efectuado el procedimiento quirúrgico no se asoció con un riesgo mayor o gravedad de los percances intraoperatorios, en la cohorte de pacientes de este estudio.

A pesar de que la relación entre fatiga del cirujano, cirugía nocturna y ocurrencia de EAI sea una de las más directas y probables, este trabajo sugiere que las operaciones en la noche o “fuera de hora”, no ponen necesariamente a los pacientes en un riesgo mayor de daño.

Varios estudios han sugerido previamente que los EAI, aun cuando son reparados intraoperatoriamente, pueden tener un impacto significativo en los resultados postoperatorios de los pacientes dentro de los 30 días, incluyendo un aumento múltiple en la mortalidad, morbilidad, DEH, y readmisiones [26,27,29-31]. Además, los EAI tienen un significativo impacto financiero con un aumento de los costos mayor al 40% [32], y un impacto significativo sobre los propios cirujanos [33].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que investiga la asociación específica entre las operaciones nocturnas y la ocurrencia y severidad de los EAI en toda la cirugía abdominal.

Los estudios que evalúan el impacto de la nocturnidad o de la cirugía después de hora sobre el desempeño intraoperatorio o los resultados son escasos y mayormente enfocados hacia un tipo específico de cirugía. Peskun y col. [17], Slaughter y col. [19], y Yaghoubian y col. [34], estudiaron la artroplastia total de cadera/rodilla, cirugía del cáncer de endometrio y colecistectomía laparoscópica, respectivamente, y todos reportaron que el momento del comienzo de la cirugía no tuvo diferencia en los resultados intraoperatorios (fracturas periprotésicas y paros cardíacos, complicaciones intraoperatorias y lesión de la vía biliar, respectivamente).

En otro estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía colorrectal, Komen y col. [15], hallaron una tasa significativamente más alta de filtración anastomótica postoperatoria en la cirugía “fuera de hora” (15:30-7:45 horas) comparada con la cirugía “en hora” (7,45-15:30 horas), sugiriendo quizás una técnica quirúrgica más pobre para la creación de anastomosis “fuera de hora”.

En la bibliografía de anestesiología, unos pocos estudios han investigado la asociación entre el momento de comienzo de la cirugía y los resultados intraoperatorios.

En un estudio retrospectivo sobre una base grande de datos, de más de 100.000 casos quirúrgicos, Wright y col. [35], encontraron que la tasa de eventos adversos anestésicos fue significativamente mayor en los casos que comenzaron entre las 15:00-18:00 horas, comparados con los casos de la mañana (06:00-09:00 horas).

En otro estudio de similares características, incluyendo casi tres millones de casos quirúrgicos, Whitlock y col. [36] hallaron una asociación significativa entre el comienzo tardío de la cirugía (16:00-07:00 hs) y la mortalidad perioperatoria (definida como la muerte dentro de las 48 horas de la inducción anestésica).

Todavía no está claro por qué los estudios quirúrgicos, hasta ahora, han encontrado menos impacto de la cirugía nocturna o “fuera de hora” sobre los efectos adversos técnicos e intraoperatorios, que los estudios de otros campos.

Si bien puede ser gratificante proclamar que el entrenamiento quirúrgico robusto equipa a los cirujanos con la habilidad para compensar la fatiga y operar con seguridad durante largas horas, es posible también que los investigadores quirúrgicos, incluyendo a los autores de este trabajo, todavía no están examinando los resultados tan directo como sea necesario para encontrar la diferencia.

El examen del impacto de la fatiga del cirujano sobre procedimientos específicos que son urgentes (en lugar de emergentes) y garantizar una buena destreza técnica (por ej., insertar una vía central en un neonato, una anastomosis microvascular), podría arrojar resultados diferentes.

No obstante, por el momento, este estudio sugiere que restringir la cirugía abdominal nocturna puede no necesariamente proteger a los pacientes del daño, y puede resultar en demoras en la atención y, posiblemente, aumentar la duración de la estadía y el costo de la atención médica.

Este estudio tiene varias limitaciones.

• Primero, el estudio es retrospectivo y realizado en una única institución.
   
• Segundo, la metodología usada para detectar los EAI usando el algoritmo PSI#15 como herramienta inicial de filtración, tienen una tasa bien descrita de falso negativo del 2-6%.
   
• Tercero, en un intento para controlar la complejidad quirúrgica, los autores han usado los UVR como un valor sustituto. Aunque no es una medición perfecta de la complejidad quirúrgica, es discutible en la actualidad cuál el mejor método existente para hacerlo.
   
• Cuarto, no se pudo descartar la posibilidad de que algunos procedimientos diurnos fueran realizados por un cirujano post guardia, más fatigado.
   
• Quinto, los hallazgos de este trabajo podrían reflejar múltiples factores y no sólo la fatiga del cirujano, tal como la experiencia del cirujano (los cirujanos más jóvenes toman más llamadas nocturnas).
   
• Finalmente, es posible que exista un error de tipo II, en donde simplemente no se alcanzó la cantidad suficiente de pacientes para hallar el impacto, o que no se hubieran tomado en cuenta algunos factores de confusión, a pesar del abordaje comprehensivo del análisis de regresión multivariable.

En pacientes sometidos a cirugía abdominal, los procedimientos efectuados durante la noche no se asociaron con un riesgo aumentado de gravedad de los EAI.

Son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos. Mientras tanto, restringir la cirugía nocturna podría no necesariamente mejorar la seguridad del paciente y podría aumentar el costo.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi