Introducción
La prevalencia global de la obesidad infantil sigue siendo muy alta,(1) y la prevalencia de niveles muy altos de índice de masa corporal (IMC) para la edad también sigue aumentando.(2,3) La mayoría de los adolescentes obesos siguen siéndolo en la edad adulta (4)
| El inicio temprano de la obesidad se asocia con la aparición de complicaciones relacionadas, incluyendo trastornos metabólicos y cardiovasculares, incluso en la infancia,(5,6) y puede conducir a un mayor riesgo de muerte en la edad adulta. (7) |
La determinación de la edad a la que se desarrolla la obesidad y la determinación de si hay periodos críticos específicos en la infancia y la adolescencia que se caracterizan por un aumento de peso acelerado y sostenido es importante y puede ayudar en el desarrollo de estrategias preventivas eficaces.(6)
Estudios para predecir el desarrollo de obesidad en base al IMC infantil han sugerido una correlación positiva, pero la mayoría han evaluado los resultados a una edad temprana (8,9) o han tenido una evaluación inicial relativamente tardía, (10) un breve periodo de observación,(11,12) o un pequeño tamaño de muestra.(13-16)
El patrón exacto de la ganancia de peso durante la infancia que lleva a obesidad sostenida no está claro, y garantiza datos longitudinales que cubren todo el rango de edad desde la infancia hasta la adolescencia en una población de un tamaño de muestra apropiado.
En el estudio actual, los autores siguieron la trayectoria del IMC en niños desde la infancia hasta la adolescencia en una gran población para determinar la edad a la que los niños son más vulnerables al aumento de peso excesivo, que en última instancia se traduce en obesidad en la adolescencia.
Métodos
- Población de estudio
Los autores recuperaron datos del registro de pacientes CrescNet, una red de investigación clínica y científica para el seguimiento de datos de crecimiento en niños.(17) Los pediatras participantes transfieren regularmente datos anónimos de edad, sexo, talla y peso de niños vistos en los controles de salud u otras consultas.
El registro fue aprobado por la Autoridad Federal de Protección de Datos de Saxonia y está registrado en ClinicalTrials.gov. No hubo acuerdos con respecto a la confidencialidad de los datos entre los patrocinadores y los autores o las instituciones involucradas en este estudio.
Se incluyeron niños que tuvieron al menos una consulta con un pediatra participante entre los 0 y los 14,9 años de edad (“infancia”) y otra consulta entre los 15 y los 18,9 años de edad ("adolescencia"); un total de 51.505 niños con 336.227 puntos de datos cumplieron con estos criterios.
- Análisis estadístico
Para rastrear los datos de IMC, los niños se clasificaron de acuerdo a grupos de edad específicos:
- 0 (0,0 a 0,9) años,
- 1 (1,0 a 1,9) años,
- 2 (2,0 a 2,9) años,
- 14 (14,0 a 14,9) años
- 15 a 18 (15,0 a 18,9) años.
Ante datos de múltiples consultas disponibles para un niño en un grupo de edad determinado, se eligió la visita más cercana a la mitad aproximada del rango de edad del grupo de edad (por ejemplo, 0,5 años, 1,5 años o 2,5 años); para el grupo de edad definido como 15 a 18 años, se eligió la visita más cercana a los 15,5 años de edad. Por lo tanto, los niños tuvieron un mínimo de 2 consultas y un máximo de 16, con 1 consulta por grupo de edad.
Los autores convirtieron el IMC y la talla a puntuaciones de desviación estándar aplicando datos de referencia alemanes de acuerdo con las directrices nacionales alemanas actuales.(18)
En consecuencia, los niños se asignaron a grupos que incluyeron
- bajo peso (puntuación de desviación estándar del IMC de −5 o más a menos de −1,28),
- peso normal (puntuación de desviación estándar del IMC de −1,28 o más a menos de 1,28),
- sobrepeso (puntuación de desviación estándar del IMC de 1,28 o más a menos de 1,88), y
- obesidad (puntuación de desviación estándar del IMC de 1,88 o más a menos de 5).
En análisis retrospectivos, se determinaron los porcentajes de pacientes incluidos en cada uno de estos grupos de peso durante los años de infancia de acuerdo a su grupo de peso en la adolescencia. En análisis prospectivos se calcularon, en base a la categoría de peso de los pacientes en la infancia, los porcentajes cuyo grupo de peso en la adolescencia pasó a ser bajo peso, peso normal, sobrepeso, u obesidad.
Para evaluar el efecto de los cambios anuales en la puntuación de desviación estándar del IMC, se analizaron los datos de niños que tuvieron al menos dos consultas dentro de un intervalo de 1 año durante la infancia y que tuvieron una consulta adicional entre los 15 y 18 años de edad. Se excluyeron los pacientes que tuvieron un aumento o una disminución en la puntuación de desviación estándar del IMC de más de 2,0.
Para comparar el cambio anual en la puntuación de desviación estándar del IMC en la edad preescolar (2 a 6 años) con la de la edad escolar (8 a 12 años), los cambios se estratificaron según el cambio estable en la puntuación de desviación estándar del IMC (cambio de más de −0,2 a menos de 0,2) y el cambio acelerado en la puntuación de desviación estándar del IMC (cambio de 0,2 o más a menos de 2,0), y se calculó la probabilidad y el riesgo relativo de sobrepeso u obesidad (definido como una puntuación de desviación estándar del IMC de 1,28 o más) en la adolescencia.
Se analizó la dinámica del IMC, el cambio en la puntuación de desviación estándar del IMC, y la probabilidad de sobrepeso en la adolescencia en base a tres categorías de peso al nacer:
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Los análisis según peso al nacer se realizaron en un subgrupo de 3893 adolescentes (con 14.876 puntos de datos).
Además, se analizaron datos del Estudio Infantil LIFE del Centro de Investigación de Leipzig para Enfermedades de la Civilización 19 a fin de investigar el efecto del peso materno sobre la dinámica del IMC en niños.
Todos los análisis del presente estudio se realizaron con el uso del paquete estadístico R, versión 3.4.3.
Resultados
- Seguimiento del IMC desde la infancia a la adolescencia
Un total de 51.505 niños con 241.715 puntos de datos fueron incluidos en la evaluación del seguimiento del IMC.
En el análisis retrospectivo, se evaluó el porcentaje de niños que tenían bajo peso, peso normal, sobrepeso u obesidad a edades pre-especificadas durante la infancia de acuerdo a su grupo de peso en la adolescencia.
| Una mayoría de los adolescentes con peso normal habían tenido un peso normal durante toda su infancia. La mayoría de los adolescentes que eran obesos habían tenido un peso normal cuando eran lactantes, pero a la edad de 5 años, ya tenían sobrepeso (22%) u obesidad (31%); el porcentaje de niños obesos que se convirtieron en adolescentes obesos aumentó continuamente con la edad. |
Cuando el grupo de adolescentes de peso normal se estratificó nuevamente de acuerdo con una menor (<0) o mayor (≥0) puntuación de desviación estándar de IMC, se halló que la mayoría de los adolescentes en cada subgrupo se mantuvo en el grupo de peso en el que habían estado al comienzo a los 5 años de edad y que muy pocos niños en el subgrupo de menor peso se volvieron obesos en la adolescencia.
En el análisis prospectivo se evaluó el porcentaje de niños en cada categoría de peso en la adolescencia en relación con el grupo de peso durante la infancia para estimar la probabilidad de que un niño obeso también fuera obeso de adolescente.
Aproximadamente el 50% de los niños que tenían sobrepeso a los 2 años de edad o menos retornaron a un peso normal en la adolescencia, mientras que entre niños obesos a los 3 años de edad, la probabilidad de sobrepeso u obesidad en la adolescencia fue casi del 90%, y sólo una minoría de los niños pequeños con obesidad volvieron a un peso normal.
Los niños delgados (puntuación de desviación estándar del IMC <0) rara vez pasaron a tener sobrepeso u obesidad en la adolescencia. Estos patrones de IMC relacionados con la edad fueron similares en niños y niñas.
- Aceleración del IMC en la infancia y desarrollo de obesidad en la adolescencia
Para evaluar la edad a la que ocurrió la aceleración más pronunciada del IMC, los autores examinaron el cambio anual en la puntuación de desviación estándar del IMC durante la infancia en relación a la ocurrencia de una puntuación de desviación estándar del IMC de 1,28 o más en la adolescencia.
Se evaluó un total de 34.196 pacientes con 245.092 consultas. El cambio medio anual general (± DE) en la puntuación de desviación estándar del IMC fue de 0,020 ± 0,001.
La puntuación media de la desviación estándar del IMC y el cambio anual en la puntuación media de la desviación estándar del IMC fueron estables entre los niños con bajo peso o peso normal, permaneciendo cerca de la puntuación media esperada de desviación estándar del IMC de 0, mientras que los niños con sobrepeso u obesidad ya tenían una puntuación de desviación estándar de IMC elevada en la infancia que aumentó continuamente a lo largo de la misma.
Por lo tanto, la puntuación de desviación estándar del IMC fue mucho más estable entre los adolescentes del grupo de peso normal que entre los del grupo de sobrepeso u obesidad.
Entre los adolescentes con sobrepeso y obesos, la mayor aceleración en la puntuación de desviación estándar del IMC había ocurrido entre los 2 y 6 años de edad, y el cambio anual en la puntuación de desviación estándar del IMC se mantuvo positivo (aunque a menor ritmo) a partir de entonces, lo que condujo a un mayor grado de obesidad. Se halló que estos patrones fueron similares en niños y niñas.
La mayor acumulación de peso ocurrió en la primera infancia con un aumento constante en la puntuación de desviación estándar del IMC a partir de entonces, lo que finalmente llevó al sobrepeso o la obesidad.
La probabilidad de sobrepeso u obesidad en la adolescencia fue mayor entre los niños que habían tenido un cambio anual acelerado en la puntuación de desviación estándar del IMC (cambio de 0,2 o más a menos de 2,0) durante los años preescolares (pero no entre los que habían tenido un cambio acelerado durante los años escolares) que entre aquellos cuyo IMC había sido estable (cambio de más de −0,2 a menos de 0,2) durante el años preescolares (28,6% vs. 20%; riesgo relativo, 1,43; Intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1,35 a 1,49).
- Efecto del peso al nacer en la dinámica del IMC durante la infancia y la adolescencia
Los niños grandes para la edad gestacional al nacimiento continuaron teniendo un IMC consistentemente mayor durante la infancia y la adolescencia que los niños que tenían un peso adecuado o eran pequeños para la edad gestacional.
El cambio anual en la puntuación de desviación estándar del IMC se mantuvo relativamente estable en todos los tres grupos de peso al nacer. Casi la mitad (43,7%) de los niños grandes para la edad gestacional al nacer tenían sobrepeso u obesidad en la adolescencia, mientras que menos del 30% de los niños que tenían un peso adecuado para la edad gestacional o eran pequeños para la edad gestacional se convirtieron en adolescentes con sobrepeso u obesidad (P <0,001), lo que implica un riesgo relativo de sobrepeso o obesidad de 1,55 (IC 95% 1,38 a 1,74) entre los adolescentes que habían sido grandes para la edad gestacional al nacer.
Por el contrario, el 17,3% de los adolescentes con sobrepeso u obesidad habían sido grandes para la edad gestacional al nacer, mientras que solo el 9,6% de los adolescentes con peso normal o bajo peso habían sido grandes para la edad gestacional.
Por lo tanto, ser grande al nacer confirió un riesgo significativo de obesidad durante la infancia y la adolescencia, pero la dinámica de los patrones de IMC (es decir, cuando la obesidad se manifestó por primera vez) fue similar entre los diversos grupos de peso al nacer.
- Efecto del peso materno en la dinámica del IMC durante la infancia
Se analizaron datos de 1618 parejas madre-hijo del Estudio Infantil LIFE19 para evaluar el efecto del peso materno en el desarrollo dinámico del IMC en niños. Se halló que los hijos de madres con sobrepeso u obesidad tuvieron mayores pesos de nacimiento y, a partir de entonces, un IMC cada vez más alto que los hijos de madres sin sobrepeso u obesidad.
Sin embargo, tanto dentro del grupo que incluyó niños con bajo peso o peso normal como del grupo que incluyó niños con sobrepeso u obesidad, los hijos de madres con bajo peso o peso normal no difirieron sustancialmente de los hijos de madres con sobrepeso u obesidad con respecto a la puntuación absoluta de desviación estándar del IMC o el cambio en la puntuación de desviación estándar del IMC.
En general, estos datos confirman al sobrepeso materno como un factor de riesgo independiente para la obesidad infantil; sin embargo, el sobrepeso materno no afectó el tiempo o la dinámica del desarrollo del IMC durante la infancia.
Discusión
En este estudio longitudinal basado en población se halló que el sobrepeso y la obesidad se manifestaron temprano en la infancia.
La mayoría de los niños que eran obesos a los 3 años de edad siguieron siendo obesos en la adolescencia.
Entre los adolescentes con sobrepeso u obesidad, la ganancia de peso más excesiva (es decir, la aceleración del IMC más rápida) había ocurrido entre los 2 y 6 años de edad. Incluso después de este período de rápido aumento de peso, el IMC continuó aumentando a una tasa menor pero aún positiva, lo que llevó a un mayor grado de obesidad en este grupo, mientras que en el grupo de adolescentes con peso normal, la puntuación de desviación estándar del IMC había sido estable durante toda la infancia.
Los niños grandes para la edad gestacional al nacimiento y los hijos de madres obesas tuvieron un riesgo especialmente alto de obesidad, aunque el momento del desarrollo de la obesidad no difirió del de los niños cuyas madres eran de peso normal.
El IMC medio y la prevalencia de obesidad en esta población fueron similares a los de muestras nacionales representativas recientes (20,21) pero superiores a los reportados en estudios anteriores.(22)
Se ha descripto anteriormente una tendencia secular de aumento de la prevalencia de obesidad, (23,24) y la divergencia secular hacia arriba del percentilo 97 del IMC también ocurre en la primera infancia, (5) lo que es consistente con la edad a la que los autores observaron el aumento más rápido de peso.
Con el gran tamaño de muestra y un diseño longitudinal que cubrió todo el rango de edad desde la infancia hasta la adolescencia,
Los autores pudieron discernir que la niñez temprana es la edad crítica para el desarrollo de una obesidad sostenida.
Este período abarca el "rebote de la adiposidad", la fase de la niñez temprana durante la cual el IMC comienza a aumentar de nuevo, después de haber alcanzado un nadir después de la infancia.(25)
Estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de obesidad infantil es mucho mayor entre los niños con un rebote de adiposidad anterior o pronunciado.(26)
Una desviación hacia arriba en el percentilo de IMC puede ser un predictor aún más directo de adiposidad posterior.(27)
Por lo tanto, la dinámica específica y los patrones de IMC en este período de la niñez temprana, en lugar del IMC absoluto, parecen ser factores importantes en la identificación de niños en riesgo de obesidad más adelante en la vida. (28)
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios no han evaluado un rango de edad tan completo como en este estudio, han tenido un tamaño de muestra limitado (menos de 1000 niños),(16) o incluso estando bien ponderados, han sido restringidos a un período de observación que evaluó solo los 2 primeros años de vida (12) o que no comenzó hasta los 7 años de edad, por lo tanto comenzando después de que se había producido el aumento de peso más pronunciado.(10)
Sin embargo, existe una correlación considerable entre el alto IMC durante la niñez temprana y la prevalencia de obesidad más adelante en la vida (4,9,12,29,30).
La probabilidad de que los niños pequeños obesos vuelvan a su peso normal en la adolescencia parece ser menor del 20% y disminuye más con la edad.
Los niños con peso normal mostraron mucha menos variación en la puntuación de desviación estándar del IMC a lo largo de la infancia y la adolescencia que los niños obesos. Este hallazgo puede implicar diferentes patrones dinámicos de IMC en niños con peso normal en comparación con los niños obesos.
En estudios que evaluaron trayectorias de desarrollo del IMC, los grupos de niños con “trayectoria del IMC en alza” divergieron de aquellos con trayectorias de IMC bastante estables comenzando aproximadamente a los 3 años de edad.(31,32)
Los datos de los autores mostraron además que los niños que eran grandes para la edad gestacional al nacer conservaron un mayor IMC a lo largo de la infancia y la adolescencia, y casi la mitad de estos niños pasaron a tener sobrepeso u obesidad en la adolescencia.
Este descubrimiento puede parecer que contradice la "hipótesis de Barker" de bajo peso al nacer asociado con el aumento de la probabilidad de diabetes y complicaciones cardiovasculares, aunque no de obesidad en sí, en la edad adulta.(33)
Más bien, el rápido aumento de peso durante la infancia en niños que habían sido pequeños para edad gestacional al nacer, incluso con el IMC absoluto mantenido dentro de límites normales, se asoció con resistencia a la insulina y eventos coronarios posteriores.(34)
| Por lo tanto, la asociación de enfermedad cardiovascular y diabetes con bajo peso al nacer y rápida recuperación debe diferenciarse de la asociación de obesidad con alto peso al nacer. |
La dinámica de aumento del IMC no termina con la adolescencia sino que continúa en la edad adulta
. Las tasas de obesidad entre los adultos son considerablemente más altas que en los niños, y la mayoría de los adultos con obesidad habían tenido un peso normal en la niñez.(35) Sin embargo, si la obesidad se desarrolla en la infancia y continúa hasta la adolescencia, tiende a persistir; la mayoría de los adolescentes obesos se convierten en adultos obesos.(4)
Respecto a la prevención, la manifestación clínica de obesidad es un punto de partida tardío.
| Se halló que un aumento de peso excesivo (un aumento anual de ≥ 0,2 en la puntuación de desviación estándar del IMC) durante los años preescolares puede ser aún más relevante para el sobrepeso adolescente que el excesivo aumento de peso durante la infancia tardía y puede ser considerado como un signo temprano de la obesidad resultante en la adolescencia que aparece mucho antes que la manifestación clínica actual de sobrepeso.(36) |
Se ha descrito el mismo intervalo de edad de 2 a 6 años como un importante período de crecimiento para el predicción del sobrepeso en la edad adulta.(16)
Una implicación clínica práctica de los resultados de este estudio sería la vigilancia de la aceleración del IMC, que debe ser reconocida antes de los 6 años de edad, incluso en ausencia de obesidad.
El seguimiento de los patrones de crecimiento y peso, particularmente en niños con factores predisponentes (por ejemplo, sobrepeso materno o estado de grande para la edad gestacional al nacer), puede ayudar a identificar niños en mayor riesgo e implementar una intervención temprana, incluso antes de que el sobrepeso sea evidente. Por eso es importante para los profesionales de la salud, el personal educativo, y los padres ser más sensibles a este período de tiempo crítico.
Además de la mera expansión de la masa grasa, se producen alteraciones en la función del tejido adiposo en la primera infancia en paralelo con el aumento clínico del IMC.(37)
La exposición temprana al exceso de grasa disfuncional desencadena el desarrollo de cambios pre-clínicos metabólicos y cardiovasculares incluso en la infancia.(38)
Evidencia epidemiológica sugiere que la primera infancia puede ser un período sensible para la arteriosclerosis en base a una asociación positiva entre el IMC infantil a los 4 años de edad y el gran espesor de la íntima-media carotidea en hombres de 60 a 64 años de edad.(39)
Las principales fortalezas del presente estudio fueron:
- El diseño basado en población con un gran cohorte no selectiva abarcando más de 51.000 niños y 300.000 medidas en todo un rango de edad desde la infancia hasta la adolescencia.
- El diseño longitudinal que permitió la disponibilidad de datos de la infancia y la adolescencia para cada niño.
- La evaluación específica de la tasa de ganancia de peso en intervalos de 1 año.
- Además, el sesgo de selección se redujo debido a que los datos antropométricos se obtuvieron directa y uniformemente en consultorios pediátricos para todos los niños que fueron atendidos por los profesionales participantes, independientemente de los motivos de la visita, y no dependieron de las tasas de participación activa; por lo tanto estuvieron menos sesgados por la no respuesta modelada socialmente.
Finalmente, los análisis se basaron en mediciones reales más que en el modelado de tendencias de IMC sintéticas a partir de modelos de predicción.
Existieron varias limitaciones en este estudio.
- Primero, el número de consultas varió de 2 a 15, y hubo alguna variación en la longitud de los intervalos de observación porque este no fue un estudio de diseño prospectivo, sino más bien un estudio de registro de pacientes en el que los datos se registraron en consultas regularmente planificadas y no planificadas. De cualquier manera, debido al sistema alemán de vigilancia del niño sano a edades definidas, la primera infancia en particular estuvo bien representada con los datos secuenciales.
- En segundo lugar, muchos de los niños cuyos datos se incluyeron en el registro de pacientes de CrescNet no pudieron ser incluidos en este estudio debido a puntos de datos faltantes más allá de los 14 años de edad; la mayoría de los niños simplemente no habían llegado todavía esa edad, y muchos ya no estaban siendo vistos por pediatras.
- Tercero, debido a que los autores no tuvieron acceso a las historias médicas completas de los niños, no se pudo excluir por completo la posibilidad de que los niños con enfermedades crónicas fueran incluidos en el conjunto de datos, aunque esta limitación se vea probablemente minimizada por el gran tamaño de la muestra.
Por último, hubiera sido deseable tener datos sobre el peso de los padres y sobre los factores de riesgo perinatales para obesidad (por ejemplo, diabetes materna, historia de tabaquismo materno y lactancia materna).(20)
Sin embargo, el objetivo fue determinar, en base a los percentilos de IMC, la edad en que se produce la obesidad y si existe un período crítico.
Datos preliminares del Estudio Infantil LIFE confirmaron el IMC materno como un factor de riesgo para la obesidad infantil, pero la dinámica del desarrollo del IMC en los niños no difirió sustancialmente de acuerdo con el estado de peso de la madre. Un niño con factores de riesgo familiares conocidos debería ser vigilado de cerca para evaluar el aumento del IMC.
En este estudio, se categorizó el peso normal o la obesidad en base al IMC. Aunque el IMC no es un reflejo directo de la grasa corporal y puede ser afectado por el aumento de la masa muscular, el IMC es el criterio más ampliamente aplicado, con rangos de referencia específicos de sexo, edad y étnicos disponibles a lo largo de todos los grupos de edad, y es fácilmente registrable sin un equipamiento adicional.
En conclusión, en este estudio longitudinal basado en población actual, se halló que la obesidad se presentó temprano en la vida y que una vez presente, persistió en la adolescencia.
El aumento de peso más excesivo se produjo a edades tempranas -entre los 2 y 6 años de edad- y posteriormente continuó a una tasa menor pero aún positiva, llevando a un mayor grado de obesidad.
Comentario:
La prevalencia global de la obesidad infantil y de los altos índices de masa corporal para la edad están en aumento; el inicio temprano de la obesidad se asocia con complicaciones como trastornos metabólicos y cardiovasculares, incluso en la infancia, que pueden conducir a un mayor riesgo de muerte en la edad adulta.
En el presente estudio se halló que la obesidad se presentó en etapas tempranas de la vida, y una vez instalada, persistió en la adolescencia. El mayor aumento de peso se observó en la niñez temprana, y en general se mantuvo a lo largo de los años llevando a un mayor grado de obesidad en la adolescencia y la edad adulta.
La determinación de la edad a la que se desarrolla la obesidad, de los períodos críticos específicos en la infancia y la adolescencia que se caracterizan por un aumento de peso acelerado y sostenido, así como de los factores de riesgo asociados con esta situación es importante y puede ayudar en el desarrollo de estrategias preventivas eficaces para ser aplicadas en todos los grupos de edad.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol