- Título de la guía Guía clínica de ACG: Manejo de la enfermedad de Crohn en adultos
- Fecha de lanzamiento 27 de marzo de 2018.
- Versión anterior febrero 2009
- Desarrollador del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG)
- Fuente de financiamiento ACG
- Población objetivo Pacientes adultos con enfermedad de Crohn
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Recomendaciones principales
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Resumen del problema clínico
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal.
La incidencia y prevalencia de la enfermedad de Crohn está aumentando en todo el mundo y dará como resultado un aumento en el número de médicos de atención primaria que brindarán atención a los pacientes con esta afección. También hay nuevas herramientas de diagnóstico, una mejor comprensión de los factores que modifican la actividad de la enfermedad y nuevas terapias disponibles para los médicos tratantes.
Características de las fuentes de la guía
Esta guía fue desarrollada y financiada por el ACG.1 El ACG comisionó un grupo de trabajo de 6 gastroenterólogos certificados por la junta con experiencia en el diagnóstico y manejo de la enfermedad de Crohn en adultos, 5 de los cuales revelaron posibles conflictos de interés, que no impidieron la participación en el proceso de escritura.
Las búsquedas bibliográficas utilizadas para respaldar la guía se limitaron a ensayos clínicos primarios, metanálisis, revisiones sistemáticas y guías anteriores. Se utilizó un enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se discutieron las limitaciones de la investigación disponible y se incorporaron a la fuerza de la recomendación.
Evidencias
Esta guía tiene 60 recomendaciones clasificadas basadas en datos de ensayos clínicos y 53 declaraciones de resumen (siempre que no haya datos de ensayos disponibles). Las recomendaciones cubiertas en esta sinopsis fueron elegidas por su amplia relevancia clínica.
La guía sugiere que la calprotectina fecal es útil para diagnosticar la enfermedad de Crohn en pacientes en los que se están considerando tanto la enfermedad inflamatoria del intestino como el síndrome del intestino irritable. Un metaanálisis reciente informó una sensibilidad combinada de calprotectina fecal del 93% (IC 95%, 0,85% -0,97%) y una especificidad del 96% (IC 95%, 0,79% -0,99%) 2.
Las pautas sugieren que la mesalamina oral no debe usarse para tratar a pacientes con enfermedad de Crohn activa debido a la falta de evidencia empírica que respalde su eficacia.
Un metaanálisis de 2011 de 4 ensayos clínicos aleatorios no demostró un beneficio de la mesalamina sobre el placebo (riesgo relativo [RR], 0.91; IC 95%, 0.77-1.06). Los autores de las guías tampoco recomiendan el uso de mesalamina como tratamiento a largo plazo en pacientes con enfermedad de Crohn, ya que no se ha demostrado que sea efectivo para el mantenimiento de la remisión.
Esta guía recomienda el uso de agentes anti-TNF para tratar la enfermedad de Crohn resistente a los corticosteroides.
Un metanálisis de 9 estudios encontró que el infliximab mantiene la remisión clínica (RR, 2.50; IC 95%, 1.64-3.80) y conduce a una respuesta clínica (RR, 1.66; IC 95%, 1.00-2.76) en pacientes con una respuesta a la terapia de inducción con infliximab frente a aquellos que no recibieron infliximab.
De manera similar, el metanálisis encontró que el adalimumab y el certolizumab también mantienen la remisión clínica en pacientes que habían respondido a estas terapias (RR, 2,86 [IC del 95%, 2,01-4,02] y 1,68 [IC del 95%, 1,30-2,16], respectivamente).
Se prefiere la terapia de combinación con agentes anti-TNF e inmunomoduladores (tiopurinas) para los pacientes que no tienen factores de riesgo que impiden su uso, ya que los estudios han demostrado que la terapia de combinación reduce la inmunogenicidad.
La guía hace una fuerte recomendación, basada en un alto nivel de evidencia, de que las terapias anti-integrinas (como vedolizumab) se consideren para pacientes con enfermedad de Crohn de actividad moderada a grave. Un ensayo aleatorio reciente realizado en 39 países encontró que el 39% de los pacientes asignados a vedolizumab cada 8 semanas se encontraban en remisión clínica en la semana 52 frente al 21.6% en el grupo de placebo (p <.001) .6 Sin embargo, el estudio también encontró que los efectos adversos y las infecciones fueron más frecuentes en el grupo de vedolizumab.
Beneficios y daños
La guía actualizada tiene el potencial de promover el uso de herramientas de diagnóstico más precisas, tratamientos basados ??en la evidencia y mejores resultados de salud para los pacientes. Los autores de la guía desalientan el uso de terapias que carezcan de evidencia de alta calidad, lo que podría reducir los costos y los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos ineficaces.
Los daños potenciales de esta guía incluyen la promoción de terapias costosas que pueden no estar disponibles para algunos pacientes. Los nuevos agentes, incluidos los agentes anti-TNF vedolizumab y ustekinumab que se apoyan en esta guía, también tienen el potencial de causar daño.
Los medicamentos mencionados anteriormente se han asociado con eventos adversos poco frecuentes (linfoma, leucoencefalopatía multifocal progresiva e infecciones oportunistas) y más frecuentes (infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones del tracto urinario y reacciones a la perfusión).
Discusión
El manejo de la enfermedad de Crohn ha evolucionado sustancialmente desde que se emitió la última guía de ACG en 2009. Anteriormente, el tratamiento de la enfermedad de Crohn consistía en un modelo escalonado en el que a los pacientes se les prescribía primero un corticosteroide, luego un modulador inmunitario y, finalmente, un agente biológico si los pasos anteriores ha fallado.
Hasta el 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una enfermedad leve que no progresará y no necesita un agente biológico. Las recomendaciones de tratamiento actuales son limitadas porque no se conoce la eficacia comparativa de varios tratamientos, incluido el nuevo inhibidor de la interleuquina 12 y 23 ustekinumab.
Áreas en necesidad de estudio futuro o investigación en curso
Esta guía reconoce la dificultad de predecir qué pacientes responderán a tratamientos específicos. La capacidad de utilizar factores de riesgo y biomarcadores para predecir la respuesta podría dar como resultado mejores resultados y una atención más rentable.
Se necesita investigación adicional centrada en el papel del microbioma en la enfermedad de Crohn y si los trasplantes de microbiota fecal son una terapia efectiva. A medida que se desarrollan nuevas terapias, la importancia de adaptar los algoritmos de tratamiento será aún mayor, destacando la necesidad de probar la eficacia comparativa de Los diversos tratamientos.
Guías relacionadas:
- American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Crohn’s Disease After Surgical Resection
- ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD
Referencias
- Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, et al. ACG clinical guideline: management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2018;113(4):481-517. doi:10.1038/ajg.2018.27
- van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease. BMJ. 2010;341:c3369. doi:10.1136/bmj.c3369
- Ford AC, Kane SV, Khan KJ, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):617-629. doi:10.1038/ajg.2011.71
- Behm BW, Bickston SJ. Tumor necrosis factor-α antibody for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23(1):CD006893.
- Vermeire S, Noman M, Van Assche G, et al. Effectiveness of concomitant immunosuppressive therapy in suppressing the formation of antibodies to infliximab in Crohn’s disease. Gut. 2007;56(9):1226-1231. doi:10.1136/gut.2006.099978
- Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711-721. doi:10.1056/NEJMoa1215739
- Vaughn BP, Vatanen T, Allegretti JR, et al. Increased intestinal microbial diversity following fecal microbiota transplant for active Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2016;22(9):2182-2190. doi:10.1097/MIB.0000000000000893