La experiencia de salud y enfermedad (o mala salud) puede ocurrir tanto en ausencia como en presencia de enfermedad objetiva. Dado que la experiencia subjetiva de la salud, así como el hallazgo de una enfermedad objetiva en la comunidad, siguen una distribución de Pareto, surgen las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los procesos que permiten la aparición de cuatro estados observables:
- Salud subjetiva en el ausencia de enfermedad objetiva
- Salud subjetiva en presencia de enfermedad objetiva
- Enfermedad en ausencia de enfermedad objetiva
- Enfermedad en presencia de enfermedad objetiva.
Si consideramos a cada individuo como un sistema biológico único, los estados de salud deben surgir de estructuras de redes fisiológicas y comportamientos personales. Los mecanismos fisiológicos subyacentes surgen principalmente de la dinámica de los estímulos fisiológicos / patológicos internos y ambientales externos, que activan sistemas reguladores que incluyen el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema nervioso autónomo. Junto con otros sistemas, permiten interacciones de retroalimentación entre todos los dominios del sistema de la persona y el impacto en la entropía de su sistema. Estas interacciones afectan los comportamientos individuales, las respuestas emocionales y cognitivas, así como las funciones a nivel molecular, celular y del sistema orgánico.
Este artículo explora la hipótesis de que la salud es un estado emergente que surge de las interacciones de redes jerárquicas entre el entorno externo de una persona y la fisiología interna.
Como resultado, el concepto de salud sintetiza la evidencia cualitativa y cuantitativa disponible de interdependencias y restricciones que indican sus mecanismos causales de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba.
Por lo tanto, para proporcionar una atención eficaz, debemos utilizar estrategias que combinen el enfoque centrado en la persona con los enfoques científicos que abordan la fisiología de la red molecular, que en conjunto sustentan la salud y la enfermedad. Además, proponemos que la buena salud también se puede promover mediante el fortalecimiento de la resiliencia y la autoeficacia a nivel personal y social, y mediante la cohesión a nivel de la población.
Entender la salud como un estado individualizado y que surge de interdependencias a múltiples escalas entre los mecanismos fisiológicos de nivel micro de la salud y la enfermedad y los dominios sociales del nivel macro pueden proporcionar la base para un nuevo discurso público para el servicio de salud y el rediseño del sistema de salud.
| "Cada cultura debe proporcionar una manera más o menos exitosa de tratar con su entorno, tanto para adaptarse como para cambiarlo. Además, cada cultura debe definir una realidad social en la que las personas tengan roles que tengan sentido para ellos y en términos de los cuales puedan funcionar socialmente. No es sorprendente que la realidad social definida por una cultura afecte su concepción de la realidad física. Lo que es real para un individuo como miembro de una cultura es un producto tanto de su realidad social como de la forma en que eso da forma a su experiencia del mundo físico." Lakoff y Johnson: Metáforas por las que vivimos (pág. 147) |
Las influencias sociales y culturales configuran claramente la percepción de la salud de las personas. En el mundo occidental, la salud, la atención médica y el sistema de atención médica evocan principalmente imágenes de problemas de salud, es decir, imágenes de sufrimiento y / o discapacidad personal y amenaza de muerte por enfermedades como el cáncer, el enfisema o las enfermedades cardíacas. Como era de esperar, el papel del sistema sanitario se considera el de un taller de reparación.
Sin embargo, estas imágenes no son congruentes con la epidemiología de la salud en la comunidad (1-3) ni reflejan la frecuencia de la enfermedad clínica detectada en los encuentros de atención primaria de salud (4-6) (Figura 1).
Descubrir las incongruencias entre las percepciones (es decir, los modelos mentales) y la realidad física requiere la búsqueda de modelos mentales que reflejen mejor las realidades del mundo real (8–14). En este artículo exploramos la salud, y por ende la enfermedad, como un estado emergente.
La salud, como estado emergente, es el resultado de la interacción entre los contextos ambiental, sociocultural y económico-político y los potenciales biológicos internos, cada uno de los cuales está organizado en complejas redes de adaptación. Esta comprensión de la salud tiene implicaciones para la prestación de atención médica y los rediseños de los sistemas de salud.
Figura 1. (A) Epidemiología comunitaria y (B) Distribución de diagnósticos resultantes de consultas de atención primaria. La "ecología de la atención médica" ha demostrado que la distribución de Pareto se aplica a la necesidad de atención médica: el 80% de las personas están sanas o se sienten lo suficientemente saludables como para no requerir atención médica; del 20% restante, el 80% solo requiere servicios de atención primaria (16% del total), del 20% restante, el 80% requiere atención secundaria (3,2% del total); y el 20% restante requiere atención terciaria (0,8% del total). Viceversa, los estudios de Braun mostraron que el 80% de todas las consultas primarias dan como resultado el 20% de todos los diagnósticos (en su mayoría no específicos), el 20% restante de las consultas cubre el 80% de todos los diagnósticos (4). El mensaje clave de estos estudios es que la experiencia subjetiva de salud / enfermedad y la enfermedad objetiva / diagnóstico a menudo no coinciden; la mayoría de las personas que pueden tener síntomas pero con poca o ninguna experiencia de enfermedad con razón no se reportan a un proveedor de atención médica, aunque algunas lo harán en última instancia. se puede encontrar que tienen una enfermedad identificable, y muchas personas que buscan ayuda debido a su grado de experiencia de enfermedad, en última instancia, no tienen una enfermedad identificable objetivamente.
Hacia una comprensión emergente de la salud y la enfermedad
Hasta ahora ningún intento ha logrado definir la salud de manera coherente (15, 16). La salud es un estado de toda la persona. El término enfermedad se refiere al estado de no estar completo y debe distinguirse de la enfermedad definida por la presencia de una patología o disfunción identificable (17).
Anteriormente exploramos la noción de salud y enfermedad desde nuestras respectivas perspectivas epistemológicas, genómicas, de fisiología de red, de personalidad y sociales (18–27) solo para encontrar que ninguna de ellas parecía suficiente para explicar los patrones observados y las variaciones en la distribución. de la salud y la enfermedad tanto a nivel subjetivo como objetivo.
| Sugerimos que esta incapacidad para reducir la salud a una sola construcción impulsada por un solo mecanismo de abajo hacia arriba, o una combinación de mecanismos, se debe al hecho de que la salud es una propiedad emergente de un sistema complejo, dinámico y adaptativo (28). |
Lo que distingue a los sistemas vivientes complejos, dinámicos y adaptativos de los sistemas inertes no vivos es el hecho de que el comportamiento de los primeros no es predecible en base a un conjunto dado de características medibles.
Por lo tanto, se dice que estos sistemas se comportan de forma no lineal y exhiben, como un todo, propiedades emergentes que no pueden entenderse directamente basándose en la comprensión de sus partes individuales (consulte el Recuadro 1 para obtener información sobre los términos de complejidad clave).
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Cuadro 1. Conceptos clave de sistemas adaptativos complejos
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Los lectores interesados en los desarrollos históricos de los sistemas y las ciencias de la complejidad deben consultar los textos históricos de Ashby, von Bertalanffy, Bak, Capra, Gell-Mann, Hollands, Jansh, Kauffman y Prigogine y Stengers.
No linealidad y emergencia en redes biológicas
George Ellis (29) enfatizó que "[l] a base de complejidad consisten en estructuras jerárquicas modulares, que conducen a niveles emergentes de estructura y función basados en la función de red de nivel inferior". En otras palabras, las acciones de arriba hacia abajo proporcionan restricciones contextuales Eso limita las posibles acciones de abajo hacia arriba.
West (30) también observó estas características, quienes mostraron que los organismos exhiben leyes de escalamiento sistémicamente simples que describen sus estructuras complejas y funciones fisiológicas en múltiples escalas físicas y temporales. Esto limita la velocidad con la que se pueden proporcionar los recursos para mantener la función celular y del órgano (30, 31).
En términos de salud, la biología proporciona el modelo común de abajo hacia arriba para construir estructuras anatómicas y funciones fisiológicas, mientras que las restricciones ambientales y socioculturales de arriba hacia abajo limitan la aparición de posibles estados de salud.
Los estados de salud, que pueden definirse tanto subjetivamente como experiencias de salud como objetivamente como taxonomías de la enfermedad, no son, por lo tanto, fenómenos estáticos, sino dinámicos y emergentes.
Las respuestas dinámicas de la red fisiológica a las perturbaciones proporcionan una dinámica homeostática adaptativa (32) que permite a una persona hacer la transición a diferentes estados de salud estables a lo largo de la trayectoria de la vida y la inevitable acumulación de enfermedades y fragilidad (33–35).
Emergencia de la salud (así como la enfermedad)
Dos características apoyan la visión de que la salud es un fenómeno emergente.
- Primero, la salud está inherentemente relacionada con la naturaleza interconectada de la anatomía y fisiología fractal (30).
- Segundo, la salud está influenciada por la naturaleza jerárquica en capas de las interdependencias entre los entornos ambiental y sociocultural en la escala más grande, las conductas personales en la intermedia escala, y factores moleculares y fisiológicos a la menor escala.
Además, la salud y la enfermedad también son estados subjetivos y esta dimensión adicional debe distinguirse del hallazgo taxonómico objetivo de la enfermedad. En particular, la salud se puede experimentar tanto en presencia como en ausencia de enfermedad objetiva. Lo último es cierto exactamente por el hecho de que un ser humano, como se describe en los párrafos anteriores, puede adaptarse a nuevas situaciones con un restablecimiento de la salud que experimenta, a pesar de la pérdida objetiva de la función o la acumulación de recursos físicos, emocionales, sociales y / o sociales o daño cognitivo.
La exploración de Rothman (7) de múltiples combinaciones diferentes de causas suficientes resultantes o que previenen la aparición de una enfermedad manifiesta apoya la no linealidad que subyace a la naturaleza emergente de la salud.
Las enfermedades en sí mismas, especialmente las enfermedades crónicas relacionadas con la edad con una naturaleza multifactorial también pueden explicarse mejor mediante este modelo de causa componente. Sin embargo, el modelo también puede ser útil para comprender la (in) congruencia de enfermedad y estados de enfermedad (Figura 2).
En muchas situaciones, la presencia de la enfermedad y la experiencia de la enfermedad coinciden, ya que las enfermedades son obviamente una causa importante entre las múltiples causas suficientes que desencadenan la experiencia de la enfermedad / salud.
Figura 2. Modelo de Rothman de las "combinaciones múltiples de causas suficientes" de enfermedad [adaptado de Rothman (7)]. (A) El modelo de Rothman de las "combinaciones múltiples y múltiples de causas suficientes" ilustradas en las relaciones con "caídas en personas mayores". Como explicó Rothman: "Un efecto específico [una caída en personas mayores] puede ser el resultado de una variedad de causas suficientes diferentes. [Se ilustran tres causas]. Las diferentes constelaciones de componentes causan [temblor, deformidad articular, discapacidad visual, debilidad muscular, artritis, pérdida de audición, arritmias cardíacas, trastornos del equilibrio, neuropatía periférica, pie de Charcot] que pueden producir el efecto o no pueden tener elementos comunes. Si existe una CAUSA COMPONENTE que es miembro de cada CAUSA SUFICIENTE, tal componente se denomina CAUSA NECESARIA [en este caso: solo el "Temblor" es una causa necesaria]. [La figura] sugiere muchas relaciones sinérgicas. Por ejemplo, "[Artritis]" y "[Debilidad muscular]" son completamente sinérgicas entre sí y cada una es parcialmente sinérgica con "[Temblor]," "[Deformidad articular]," y "[Discapacidad visual]." Sinergia parcial existe entre "[Deformidad de la articulación]" y "[Deterioro visual]", su efecto depende de su presencia conjunta en una causa suficiente, pero cada uno también tiene efectos independientes en otra causa suficiente ["Deformidad de la articulación" en Causa suficiente II, " Discapacidad visual "en Causa Suficiente III]". (B) El modelo de Rothman se puede aplicar a la EMERGENCIA de ESTADOS DE SALUD y ENFERMEDAD en presencia y ausencia de enfermedad. En el ejemplo “La vida vale la pena de vivir” y la “Relación feliz” son dos componentes necesarios para el surgimiento de los dos “ESTADOS DE SALUD” (1) y (2), y “La vida es una lucha constante” y “BMI 34” son dos componentes necesarios para el surgimiento de los dos “ESTADOS DE ENFERMEDAD” (3) y (4).
Sin embargo, sostenemos que también habrá causas suficientes para las experiencias de enfermedad donde la enfermedad objetiva no es una causa componente, es decir, la presencia de la enfermedad no es una causa necesaria.
Viceversa, puede haber varias causas componentes que neutralicen la presencia de la enfermedad objetiva en su impacto combinado en la experiencia de la enfermedad, es decir, estas combinaciones de factores dan lugar a la situación en la que la enfermedad objetiva no se acompaña de una experiencia de enfermedad profunda y, por lo tanto, tal vez dependiendo de la definición, falta de salud.
Estas observaciones introductorias amplían el modelo de salud biopsicosocial de Engel (36, 37) y se basan en las ideas implícitas y explícitas sobre la naturaleza dinámica de la salud por von Uexküll y Pauli (38), McWhinney (39), Bircher (40), Bircher y Kuruvilla (41), Sturmberg (15, 16) y Huber et al. (42).
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Proponemos que: • La salud es un estado del sistema único para cada individuo que surge de la dinámica de la red de su función fisiológica interna, los entornos físicos y sociales externos y las formas de dar sentido a las experiencias personales. • La salud también es el estado que permite adaptarse a las circunstancias cambiantes y las demandas que desafían la entropía del sistema. |
Abrazando el marco teórico de las relaciones de red y las interacciones dinámicas entre la multitud de factores diferentes que afectan la salud como un estado de sistemas, describimos, en el sentido de una hipótesis, cómo cualquiera de los cuatro estados de salud diferentes puede surgir clínicamente en aparentemente las mismas circunstancias.
(1) Salud subjetiva en ausencia de enfermedad objetiva.
(2) Salud subjetiva en presencia de enfermedad objetiva.
(3) Enfermedad en ausencia de enfermedad objetiva.
(4) Enfermedad en presencia de enfermedad objetiva.También discutimos cómo las experiencias de salud a lo largo de la vida, los estratos socioeconómicos y las normas culturales reflejan las capacidades de adaptación de un humano.
El comportamiento dinámico de adaptación de las redes de un sistema complejo genera resultados variables y no predictivos (en este caso, cuatro estados de salud diferentes) y, por lo tanto, cuestiona la creencia generalizada de que las cadenas causales lineales estrictas dan como resultado resultados de salud particulares.