Introducción 

Los infartos agudos de miocardio (IAM) que no presentan lesiones obstructivas en las arterias coronarias se denominan MINOCA (por su sigla en inglés). Su prevalencia promedio es del 6% y sus etiologías son muy variadas, lo cual dificulta especificar el tratamiento y pronóstico de este tipo de afección. 

Las causas de este tipo de síndrome coronario agudo (SCA) son muy diversas y pueden diferenciarse entre las que afectan las arterias epicárdicas y aquellas que afectan la microcirculación, y un grupo mixto que incluye las miocarditis, las enfermedades protrombóticas y otras alteraciones que impiden el normal funcionamiento del corazón.

Los estudios de pronóstico en MINOCA se ven sesgados por las características propias de cada causa desencadenante; sin embargo, es una enfermedad que se asocia con mayor mortalidad y riesgo cardiovascular que en la población general, tanto a corto como a largo plazo.

A diferencia de los individuos que tradicionalmente presentan SCA, son más jóvenes, la afectación es similar para ambos sexos,  y tienen menos factores de riesgo cardiovascular. El Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Unit (SEMICYUC) lleva un registro de todos los SCA desde 1994 (Analysis of Delay in AMI).

El objetivo de este estudio fue elaborar una escala que permitiese distinguir, al ingreso, a los pacientes con probable MINOCA, y como objetivo secundario, describir las características de estos pacientes y su pronóstico a 30 días.

Métodos

El estudio se realizó a partir de los datos de todos los pacientes internados en cuidados intensivos o unidad coronaria con diagnóstico de SCA incluidos en el registro ARIAM-SEMICYUC en 69 hospitales de España y Andorra.

Los pacientes incluidos para el análisis fueron mayores de 18 años, con diagnóstico de IAM dentro de las 48 horas previas al ingreso; se excluyeron aquellos que en la evolución fueron reclasificados con un diagnóstico diferente al IAM y quienes no se realizaron angiografía.

Los participantes se clasificaron en 2 grupos: el grupo MINOCA (aquellos sin antecedentes de enfermedad coronaria y con lesiones menores del 50% en la angiografía) y el grupo MI-CAD (aquellos con enfermedad coronaria conocida o con lesiones obstructivas en la cinecoronariografía). El seguimiento de los pacientes se prolongó durante 30 días. 

Las variables del registro consideradas para el análisis fueron seleccionadas sobre la base de estudios previos.

Las características de la población son presentadas con estadística descriptiva. Se realizaron curvas de Kaplan-Meier para evaluar la supervivencia. Se utilizaron modelos de regresión de Cox para crear un nomograma a partir del cual se seleccionaron variables para generar el puntaje de riesgo.

Para la validación interna se realizaron análisis de discriminación y calibración. Finalmente, se validó el modelo de regresión con el uso de curvas ROC. Se utilizó el programa informático STATA 12. 

Resultados

Del total de pacientes incluidos en el registro durante el período del estudio, 9993 sujetos fueron sometidos a estudio angiográfico, 9241 pacientes se asignaron al grupo MI-CAD y 752 al grupo MINOCA; de estos, se excluyeron 130 individuos por tener antecedentes de miocardiopatía isquémica obstructiva. Finalmente el grupo quedó conformado por 622 pacientes. 

Los pacientes del grupo MINOCA tuvieron un promedio de edad de 63 años, en comparación con 65 años de promedio en el otro grupo; el 49% fueron mujeres, en comparación con el 21% de mujeres en el otro grupo; además, presentaban menos factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria.

Los pacientes del grupo MINOCA tuvieron menos cambios electrocardiográficos y menor valor en las escalas de Killip,Thrombolysis In miocardial infarction (TIMI) y Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) que los individuos del grupo MI-CAD.

Las complicaciones de origen cardiovascular fueron más frecuentes en el grupo MI-CAD durante la internación, especialmente el daño renal agudo, el shock cardiogénico y el fallecimiento.

La supervivencia a 30 días fue mayor para los integrantes del grupo MI-CAD, pero la diferencia no fue significativa.

Se realizó un modelo de regresión logística utilizando un método secuencial para incluir solo las variables significativas.

Los autores encontraron que el paciente típico con MINOCA con mayor frecuencia era de sexo femenino, no fumador, de menos de 50 años, con valores de troponina menores que 9 veces el límite normal y sin antecedentes de hipertensión arterial, diabetes o IAM. El modelo tuvo un poder de discriminación de 0.756, lo que representa una alta capacidad de predicción.

El puntaje de predicción de MINOCA se creó utilizando el modelo de regresión previamente mencionado, en el que los coeficientes calculados se utilizaron para construir el modelo predictivo en forma de nomograma. La capacidad predictiva del modelo se validó generando un índice pronóstico y con la construcción de curvas de Kaplan-Meier para los distintos grupos. Los valores de la escala tuvieron un rango de 0 a 48 y el valor máximo correspondió a una probabilidad del 40% de padecer un MINOCA. 

Discusión

Los datos obtenidos del registro muestran que los MINOCA representan el 6% de los SCA en España. Las características de estos pacientes son ser más jóvenes, con menos factores de riesgo cardiovascular tradicionales, con enfermedad menos grave al ingreso y una tasa de complicaciones durante la internación menor que la de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva.

Los pacientes con diagnóstico de MINOCA frecuentemente dejan de ser tratados como SCA, aun antes de finalizar los procedimientos diagnósticos. Esto podría deberse a una subestimación del riesgo de mortalidad en estos pacientes. De hecho, los individuos con MINOCA tienen un riesgo aumentado de mortalidad y morbilidad en el corto y el largo plazo, con la aparición de nuevos episodios de SCA.

Los pacientes con MINOCA presentaron un evento que llevó a producir isquemia miocárdica con necrosis. La escala diseñada permite reconocer a estos sujetos en forma precoz e implementar nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos apropiados.

Los valores de predicción de esta escala son similares a los de las escalas TIMI y GRACE, de amplio uso.

Actualmente, el diagnóstico de MINOCA se realiza basado en el resultado de la angiografía coronaria una vez descartada la obstrucción. En el caso de los pacientes en quienes se cumplen los criterios diagnósticos de MINOCA, las pruebas diagnósticas deben ser dirigidas para establecer la etiología y determinar así el tratamiento óptimo.

El uso de la escala podría seleccionar pacientes en quienes los estudios no invasivos pudiesen descartar la enfermedad coronaria no obstructiva, como la angiotomografía coronaria, de manera de permitir reducir la realización de cinecoronariografías en estos casos.

Entre las limitaciones del estudio figuran la falta de un diagnóstico alternativo a MINOCA, un corto período de seguimiento de los pacientes y el bajo valor predictivo de la escala diseñada (40%).

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica