|
Caso clínico Un hombre de 58 años consulta por cansancio y pérdida de motivación crecientes de más de un año de duración. Los análisis habituales son normales. Está atravesando un proceso de divorcio y tanto él como su médico piensan que es probable que sus síntomas se deban al estrés. En un examen ocular de rutina se le encuentra hemianopsia bitemporal. La resonancia magnética hipofisaria revela un macroadenoma hipofisario de 2,5 cm que eleva y comprime el quiasma óptico. Al continuar el interrogatorio, el paciente menciona disfunción eréctil desde hace cuatro años. |
| ¿Qué es un adenoma hipofisario? |
Los adenomas hipofisarios son tumores benignos que surgen de células que expresan hormonas en la hipófisis anterior.
Son responsables del 10-25% de las neoplasias endocraneales y en la mayoría de los casos aparecen esporádicamente. Se los clasifica como “funcionantes” (segregan hormonas) y “no-funcionantes” (no-secretorios). Se pueden clasificar además según el tipo y el tamaño celular (véase cuadro).
Los adenomas funcionantes son más frecuentes y tienden a aparecer en pacientes jóvenes, con síntomas o signos de exceso hormonal (ej, hiper- prolactinemia). En cambio, los adenomas no funcionantes son asintomáticos hasta que su tamaño se vuelve lo suficientemente grande (habitualmente >1 cm) como para tener efecto de masa.
| Frecuencia de los adenomas hipofisarios |
Los adenomas hipofisarios son muy frecuentes (hasta el 16% hallados en autopsias y estudios por imágenes) pero solo el 0,1% progresan hasta causar síntomas. Un estudio poblacional de más de 80.000 habitantes señaló que la prevalencia de adenomas hipofisarios por 100.000 fue cuatro veces mayor que las estimaciones previas de aproximadamente 1:1000. Otros estudios demográficos confirman estas cifras.
• A partir de la tercera década de vida el adenoma hipofisario es la causa más frecuente de una masa en el interior de la silla turca.
| Cuadro clínico |
La signo-sintomatología se relaciona con el efecto de masa (defectos visuales, cefalea, oftalmoplegia, insuficiencia adenohipofisaria) o hipersecreción hormonal, o la combinación de ambos.
| Síntomas neurológicos frecuentes |
• Defectos del campo visual. El paciente habitualmente los nota recién cuando los defectos son graves. En general se halla hemianopsia bitemporal debida a compresión del quiasma óptico.
• Cefaleas. Son comunes (37-70%) pero suelen ser inespecíficas y con frecuencia no constituyen el síntoma predominante, salvo cuando se asocian con acromegalia o apoplejía hipofisaria.
En esta entidad la cefalea es repentina, intensa y con frecuencia se asocia con trastornos visuales o parálisis ocular. Se produce cuando hay hemorragia o infarto agudos en los adenomas hipofisarios (2-12%) y puede ser mortal si no se la trata enseguida.
| Síntomas endócrinos frecuentes |
> Insuficiencia adenohipofisaria
Los macroadenomas hipofisarios (adenomas > 1 cm) pueden estar asociados con hiposecreción hormonal debida a compresión progresiva de las células hipofisarias normales.
- La deficiencia de hormona de crecimiento es las más frecuente y puede causar una amplia variedad de síntomas inespecíficos, entre ellos cansancio y aumento de peso.
- La deficiencia de gonadotrofina también es frecuente y causa oligomenorrea o amenorroea en las mujeres, testosterona baja y síntomas de hipogonadismo en los varones (disfunción eréctil, pérdida del vello corporal, pérdida de la masa muscular) y pérdida de la líbido en ambos sexos.
- La deficiencia de tirotrofina (TSH por las siglas del inglés) y corticotrofina (ACTH por las siglas del inglés) se producen en una etapa posterior y el síntoma predominante es el cansancio.
> Adenomas funcionantes
Las manifestaciones clínicas del exceso hormonal se ven en el cuadro. Este exceso de hormonas puede ser difícil de detectar si es leve.
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más frecuentes y causan amenorrea en mujeres cuando los valores de prolactina solo tienen un leve aumento, lo que genera una consulta más temprana en el sexo femenino.
| Porqué se pasa por alto el diagnóstico |
Tanto los adenomas hipofisarios funcionantes como los no funcionantes pueden ser pasados por alto inicialmente debido a que sus síntomas son inespecíficos. (cansancio, aumento de peso, problemas menstruales, disminución de la libido y disfunción eréctil.
Los problemas endocrinos de base son una causa relativamente rara de estos síntomas en atención primaria, por lo tanto los exámenes iniciales importantes para el adenoma hipofisario (campos visuales y análisis de sangre) quizás no se consideren.
| Adenomas hipofisarios funcionantes |
La mayoría de los adenomas hipofisarios funcionantes se manifiestan con signos o síntomas de exceso de hormonas (por ej. hiperprolactinemia, exceso de hormona de crecimiento o hipercortisolismo).
El diagnóstico se puede pasar por alto debido a la manifestación gradual de hipersecreción hormonal durante el curso de los años, con síntomas inespecíficos y enfermedad subclínica al principio.
En promedio, el diagnóstico se retrasa 6-7 años desde el inicio del primer síntoma en la acromegalia y 3-4 años en la enfermedad de Cushing, en su mayor parte debido a los síntomas iniciales insidiosos.
El cuadro cínico varía según la gravedad y duración de la secreción hormonal; la hipersecreción subclínica o cíclica de cortisol puede ser difícil de detectar tanto clínicamente como por los análisis en relación con la secreción más intensa.
Las características de la acromegalia y de la enfermedad de Cushing se pueden superponer con problemas frecuentes, como obesidad, diabetes, hipertensión y depresión, que contribuyen a la demora diagnóstica.
Los prolactinomas se pasan por alto con mayor frecuencia en los varones que en las mujeres debido a sus síntomas sutiles e inespecíficos, mientras que en las mujeres la hiperprolactinemia relativamente leve suele causar problemas menstruales (oligomenorrea/amenorrea).
Además los hombres a menudo no consultan debido a vergüenza o negación de la disminución de la libido o de la disfunción eréctil o por atribuirlas a otros factores, con la consecuencia de prolactinomas más grandes en el momento del diagnóstico.
| Adenomas hipofisarios no funcionantes |
El diagnóstico de los adenomas hipofisarios no funcionantes con frecuencia sufre también sufre demora y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico se estima en 1,96 ±2,9 años.
Los pacientes suelen consultar debido a síntomas neurológicos causados por el efecto de masa del adenoma hipofisario, como cefalea o defectos en el campo visual. Los síntomas más precoces y sutiles de la insuficiencia hipofisaria son también inespecíficos (cansancio, pérdida de la libido) y con frecuencia se los atribuye al envejecimiento o a otras enfermedades más comunes.
| Importancia del diagnóstico temprano |
El diagnóstico temprano es importante porque los adenomas hipofisarios son una causa reversible de ceguera, síntomas debilitantes que afectan la calidad de vida, aumento del riesgo de enfermedades concomitantes y aumento de la mortalidad.
Algunos adenomas hipofisarios pueden ser inminentemente mortales si no se tratan, como por ejemplo en la deficiencia de ACTH. La libido escasa, la disfunción eréctil, los trastornos menstruales y la infertilidad asociada con algunos adenomas hipofisarios pueden tener enorme impacto sobre el paciente y sus relaciones.
Estos síntomas pueden mejorar e incluso revertir, si se tratan a tiempo. Por ejemplo, el cansancio debilitante causado por la deficiencia de TSH y/o ACTH mejora con tiroxina e hidrocortisona. La libido puede mejorar con testosterona y estrógenos, según el caso. Los prolactinomas son una causa fácilmente tratable de esterilidad y problemas menstruales.
La ceguera se puede producir debido a los efectos de la presión de un gran adenoma hipofisario sobre el quiasma óptico y las vías ópticas. La intervención oportuna puede mejorar la vista a las pocas horas de despertar de la cirugía transesfenoidal de modo que los pacientes podrán leer y manejar.
Un metaanálisis de los resultados de la vista tras la cirugía hipofisaria señaló que la recuperación total era menos probable si el defecto visual preoperatorio era grave y de larga duración. Un estudio halló que los resultados eran peores si la deficiencia del campo visual había comenzado más de un año atrás.
Los defectos del campo visual causados por un macroprolactinoma también pueden mejorar rápidamente con tratamiento con agonistas de la dopamina.
Los adenomas hipofisarios funcionantes pueden tener asimismo un impacto importante sobre las comorbilidades y la expectativa de vida.
Por ejemplo, la enfermedad de Cushing (hipersecreción de ACTH) puede causar perturbaciones intensas del estado de ánimo, aumento de la mortalidad y es una causa reversible de hipertensión, obesidad, osteoporosis y diabetes tipo 2.
La acromegalia igualmente causa exceso de morbimortalidad con miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño, hipertensión y diabetes tipo 2.
| Diagnóstico |
> Cuadro clínico
• Antecedentes
Si los pacientes consultan con alguno de los posibles síntomas de un adenoma hipofisario, interrogue sobre los síntomas asociados para distinguir entre adenoma hipofisario funcionante o insuficiencia adenohipofisaria y para orientar hacia los exámenes y los análisis de sangre apropiados.
• Examen físico
Busque los signos para distinguir entre un adenoma hipofisario funcionante o insuficiencia adenohipofisaria a fin de indicar los análisis de sangre apropiados.
Ofrezca a todos los pacientes con cefaleas un examen de confrontación del campo visual (cuadro 1), un examen sencillo de pesquisa que ayuda a identificar los grandes macroadenomas hipofisarios.
Cuadro 1: Examen de confrontación del campo visual
|
El paciente debe mirar directamente a la nariz del examinador y este examinará cada cuadrante de su campo visual haciendo que cuente el número de dedos que le está mostrando (en comparación con el campo visual del examinador). O se solicita al paciente que detecte un dedo del examinador en su campo visual (en comparación con el campo visual del examinador. Aunque no es sensible a deficiencias sutiles, este método detectará las hemianopsias más graves. Si tiene dudas, derive al paciente para una perimetría formal. Muchas derivaciones se efectúan debido al diagnóstico incidental de los ópticos. |
Cuando se sospecha enfermedad de Cushing o acromegalia puede ser útil pedir a los pacientes algunas fotos viejas de ellos a fin de poder identificar los cambios.
| Investigaciones |
Se deben indicar análisis de sangre a los pacientes con síntomas de insuficiencia adenohipofisaria para investigar FSH, LH, testosterona de las 9 a:m: (en hombres), estrógenos (en mujeres), cortisol de las 9 a:m, TSH y T4 libre. If hormone excess is suspected, offer the relevant test (Cuadro 2).
Los análisis de sangre se pueden solicitar según los síntomas predominantes.
> Cansancio
Tiene muchas causas, pero conviene solicitar cortisol de las 9 a.m, T4 libre y TSH para ayudar a descartar una causa hipofisaria. El T4 libre y la TSH son necesarios para diagnosticar hipotiroidismo secundario. (La TSH puede ser inapropiadamente normal a diferencia de en el hipotiroidismo primario).
Si el cortisol de las 9 a.m. es ambiguo, puede ser necesaria la prueba de sinacthen.
> Hipogonadismo
LH, FSH, estradiol y prolactina son los estudios mínimos necesarios para el diagnóstico de amenorrea persistente. Estos estudios identifican la hiperprolactinemia o la deficiencia de gonadotrofina y también son importantes para causas más comunes, como el síndrome de poliquistosis ovárica o la insuficiencia ovárica.
La disfunción eréctil, la baja libido y los síntomas hipogonadales (que pueden incluir el cansancio) se deben evaluar con testosterona de las 9 a.m, LH, FSH y prolactina.
| Derivación |
Derive con urgencia a los pacientes con cefalea de comienzo brusco y síntomas visuales al servicio de urgencias.
Si los análisis de sangre muestran disfunción hipofisaria coexistente con los síntomas neurológicos (cefalea, deficiencia del campo visual, o trastornos visuales) derive con urgencia a endocrinología para una resonancia magnética (RM) hipofisaria urgente y perimetría formal del campo visual.
Si el paciente sufre cefalea y trastornos del campo visual sin evidencia de disfunción hipofisaria puede ser más apropiado derivar urgentemente a oftalmología para una perimetría formal +/− RM urgente, según indicación.
Si los análisis de sangre indican disfunción hipofisaria (testosterona/estrógeno bajo, FSH/LH bajas o normales, FT4 bajo y TSH inapropiadamente normal, cortisol de las 9 a.m. bajo, evidencia de exceso de secreción hormonal) sin síntomas neurológicos, derive a endocrinología.
El adenoma hipofisario solo se puede descartar por completo con una RM normal, pero si los análisis de sangre son normales (en la pesquisa para hipo- o hipersecreción si se sospecha) y los campos visuales también, es poco probable que un adenoma hipofisario sea responsable de los síntomas y la RM no es necesaria.
Cuadro 2. Prevalencia y características del adenoma hipofisario
| Síntomas | Signos | Bioquímica | Tipo celular | Hormona y prevalencia x 100.000 personas |
| Fatiga, disfunción eréctil y pérdida de líbido en hombres. En mujeres amenorrea. Trastornos visuales. Cefalea | Hemianopsia unilateral o bitemporal. En hombres: pérdida del vello corporal y ginecomastia | Testosterona baja en la muestra de las 9 a.m. FSH/LH baja o alterada. Prolactina normal o alta. TSH y FT4 bajas. Cortisol baja en la muestra de las 9 a.m. | Gonadotrofina (no funcionante). | La producción de FSH y LH es tan baja que se trata de tumores no funcionantes. Prevalencia: 41 |
| Disfunción eréctil. En la mujer oligo/amenorrea | Galactorrea. Hemianopsia unilateral o bitemporal. | Prolactina alta | Lactotrofina (prolactinoma). | Prolactina. Prevalencia: 54 |
| Cefalea, sudoración. Aumento de tamaño de manos y pies | Facies grotesca, prognatismo, separación interdentaria. Macroglosia. Síndrome del túnel carpiano. | Aumento del factor 1 de crecimiento tipo insulina (IGF-1) | Somatotorfina (acromegalia) | Hormona de crecimiento. Prevalencia: 14 |
| Trastorno del estado de ánimo. Fatiga y debilidad muscular. | Facies pletórica. Miopatía proximal. Estrías purpúreas. Piel fina y frágil. Aumento de obesidad en el tronco. | El cortisol de las 9 a.m. no se reduce <50 nmol/L después de 1 mg de dexametasona durante la noche (prueba de supresión). Aumento de cortisol en la orina de 24 horas. Aumento de cortisol sérico o en saliva tarde en la noche. | Corticotrofina (enfermedad de Cushing) | Adrenocorticotrofina. Prevalencia: 6. |
| Tirotoxicosis (de grado leve comparada con la enfermedad de Graves). Palpitaciones, pérdida de peso, ansiedad, insomnio. En la mujer trastornos menstruales. | Taquicardia, temblor, déficit del campo visual | TSH normal o alta con aumento de FT4 y FT3. | Tirotrofina (TSHoma) | TSH. Prevalencia 0,28. |
| Tratamiento |
Los pacientes pueden estar preocupados acerca de la posibilidad de tener un tumor maligno. Es necesario tranquilizarlos, explicar que los adenomas hipofisarios son benignos y en general tratables, ya sea con vigilancia o con cirugía y radioterapia +/− tratamiento clínico, de ser necesario.
El tratamiento lo efectúa el endocrinólogo, habitualmente con un equipo multidisciplinario.
La cirugía es el pilar terapéutico, salvo en los prolactinomas, donde el tratamiento con agonistas de la dopamina es lo principal. Las deficiencias hormonales se reemplazan con hidrocortisona, levotiroxina, testosterona, estrógeno y hormona de crecimiento según necesidad.
En los pacientes con enfermedades concomitantes importantes, la decisión de operar es un equilibrio entre conservar la vista y evitar los riesgos de la cirugía y la anestesia general.
La apoplejía pituitaria se trata con el reemplazo urgente de las deficiencias hormonales agudas y la descompresión transesfenoidal, según esté indicado.
Los adenomas hipofisarios se diagnostican cada vez con mayor frecuencia de manera incidental, al efectuar un estudio por imágenes por algún otro problema. Si el adenoma hipofisario no es funcionante, no afecta el quiasma óptico y no causa insuficiencia adenohipofisaria, solo se lo vigila por si crece y provoca efectos.
| Evolución del caso clínico |
Los análisis de sangre confirmaron que el cortisol de las 9 a.m. y la testosterona estaban bajos. El paciente fue sometido a cirugía transesfenoidal para resecar el adenoma y su visión se normalizó. La histología confirmó un adenoma no funcionante. Su cansancio y disfunción eréctil mejoraron con el reemplazo hormonal.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira