Introducción y objetivos

El uso de antipsicóticos es generalizado en pacientes con esquizofrenia con el fin de resolver el cuadro agudo y prevenir las recaídas. No obstante, el tratamiento agudo puede provocar efectos adversos como el aumento ponderal, los trastornos metabólicos y la prolongación del intervalo QTc.

En general se acepta que los beneficios del tratamiento son mayores que los riesgos observados durante un período de seguimiento de 1 a 2 años. En cambio, los beneficios del tratamiento antipsicótico más allá de los 2 años de seguimiento no son comprendidos en su totalidad.

Según lo informado por algunos autores, el tratamiento a largo plazo no mejora la evolución y puede tener consecuencias negativas iatrogénicas. De todos modos, no existen datos concluyentes al respecto.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento antipsicótico a largo plazo.

Eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos

El tratamiento antipsicótico prolongado se asocia con disminución del cumplimiento, lo cual aumenta la frecuencia de recaídas. También se observa una asociación entre el incumplimiento terapéutico y el aumento del índice de masa corporal (IMC).

Las formulaciones inyectables de acción prolongada permitirían reducir el riesgo de internación, en comparación con las formulaciones administradas por vía oral, aun en pacientes con cuadros graves. Además, no existirían diferencias significativas entre ambos tratamientos al considerar el perfil de tolerabilidad, la frecuencia de discontinuación relacionada con la aparición de efectos adversos y la mortalidad.

No obstante, no se cuenta con información concluyente más allá del año de tratamiento. De acuerdo con lo informado en estudios controlados con placebo sobre el uso de antipsicóticos para la terapia de mantenimiento, la prevención de las recaídas es considerable, pero disminuye con el correr del tiempo.

La prevención sería mayor en pacientes que reciben formulaciones inyectables de acción prolongada. En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, se observó una frecuencia mayor de aumento ponderal y síntomas motores ante el uso de antipsicóticos, en comparación con la administración de placebo.

Según los resultados obtenidos en estudios de cohortes a largo plazo, los pacientes que reciben antipsicóticos presentan un cuadro de mayor gravedad en comparación con aquellos que no reciben dichas drogas durante el período de seguimiento. No obstante, la gravedad de la enfermedad sería mayor en los pacientes tratados con antipsicóticos a largo plazo, lo cual limita la fiabilidad de los resultados.

Tanto la falta de respuesta al tratamiento como la internación, el riesgo de suicidio y la mortalidad fueron superiores entre los individuos que no recibieron antipsicóticos, en comparación con los pacientes que recibieron las drogas a largo plazo.

Según lo informado en estudios sobre la disminución de la dosis y la discontinuación del tratamiento antipsicótico, los fármacos podrían retrasar más que prevenir las recaídas, con consecuencias negativas sobre el funcionamiento de los pacientes a largo plazo, aunque existen limitaciones que impiden la obtención de resultados concluyentes al respecto.

La disminución de la dosis de antipsicóticos fue comparada con la continuidad del tratamiento con dosis de mantenimiento estándar. En algunos estudios se informó la ausencia de diferencias entre ambos esquemas en términos de respuesta al tratamiento e internación. Sin embargo, la administración de dosis muy bajas se asoció con aumento del riesgo de recaídas e internación.

También se informó una mejoría del funcionamiento cognitivo ante la reducción de la dosis de antipsicóticos, aunque los resultados disponibles son heterogéneos. Puede indicarse que los antipsicóticos son eficaces a mediano plazo, en tanto que no se cuenta con información concluyente en contra de la eficacia a largo plazo.

Morbilidad y mortalidad física

La morbimortalidad de los pacientes esquizofrénicos es mayor en comparación con lo observado en la población general.

Asimismo, el uso de antipsicóticos aumenta el riesgo cardiovascular. La esquizofrenia se asocia con una prevalencia elevada de sedentarismo, obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes y tabaquismo, entre otros cuadros.

Sin embargo, la frecuencia de tratamiento de dichas afecciones es baja. Lo antedicho se traduce en una disminución de la expectativa de vida de los pacientes con esquizofrenia. Las enfermedades médicas crónicas asociadas con el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo generan la mayor parte de la varianza relacionada con la mortalidad prematura.

Los efectos metabólicos y cardiovasculares del tratamiento antipsicótico a largo plazo pueden contribuir con la morbilidad y la mortalidad de los pacientes esquizofrénicos. Se desconoce la influencia del tratamiento antipsicótico sobre la subutilización de servicios de salud por parte de los sujetos esquizofrénicos.

Si bien el tratamiento antipsicótico aumenta el riesgo cardiovascular a largo plazo, se asocia con disminución de los índices de mortalidad, en comparación con la ausencia de tratamiento.

Si bien existen factores que disminuyen la fiabilidad de dichos hallazgos, puede indicarse que el balance entre los riesgos y los beneficios del tratamiento antipsicótico a largo plazo es favorable en términos de disminución de la mortalidad.

Estructura y funcionamiento cerebral

Los pacientes esquizofrénicos presentan anormalidades volumétricas cerebrales cuya importancia no fue definida con precisión. Tampoco se conoce la influencia del tratamiento antipsicótico sobre dichas anormalidades.

El volumen de las regiones corticales y subcorticales es inferior en pacientes esquizofrénicos, en comparación con lo hallado en la población general. Esto se observa principalmente en la corteza cingulada anterior, la ínsula, el hipocampo y el tálamo.

La reducción del espesor de la corteza prefrontal y temporal se ve significativamente acelerado en ausencia de tratamiento, lo cual refleja el proceso neurodegenerativo característico de la enfermedad. No obstante, más recientemente se informó que la disminución del volumen cerebral refleja la reducción del neuropilo y es relativamente heterogénea en pacientes esquizofrénicos.

Si bien se informó una asociación entre la disminución del volumen de la sustancia gris y la duración del tratamiento antipsicótico, la fiabilidad de dichos hallazgos es discutida ya que las características de la enfermedad afectan ambas variables.

La disminución del volumen cerebral debe interpretarse en el contexto de la psicosis no tratada y de la evolución clínica. Según lo informado, la duración de la psicosis tiene un efecto negativo 3 veces mayor sobre el volumen cerebral, en comparación con la administración de antipsicóticos. 

No es posible indicar una asociación causal o negativa entre el tratamiento antipsicótico a largo plazo y los cambios de volumen cerebral. De hecho, algunos autores informaron que la reducción del volumen cerebral puede asociarse con una mejoría de la integración neural.

Desde el punto de vista funcional, el tratamiento antipsicótico a largo plazo se asoció con aumento de la cantidad y de la afinidad de los receptores dopaminérgicos D2.

Esto genera una supersensibilidad dopaminérgica.

Las discinesias tardías son una consecuencia del tratamiento antipsicótico a largo plazo y se asocian con dicha supersensibilidad en un subgrupo de pacientes vulnerables.

Las discinesias tardías tienen consecuencias adversas sobre el funcionamiento cerebral de los pacientes que reciben antipsicóticos a largo plazo. El riesgo de este efecto adverso debe ser evaluado al considerar el uso de antipsicóticos a largo plazo, así como la aplicación de estrategias preventivas.  

Otras consideraciones

Las intervenciones psicosociales, especialmente aquellas relacionadas con la terapia cognitivo conductual (TCC), son eficaces para aumentar los beneficios del tratamiento antipsicótico en pacientes con esquizofrenia.

La implementación de este tipo de intervención puede tener lugar más allá del ámbito académico. Entre sus beneficios se destaca la mejoría del balance entre los riesgos y beneficios del tratamiento a largo plazo, ya que mejoran el funcionamiento, la recuperación y la carga de la enfermedad.

 Hasta el momento, no se cuenta con estrategias fundamentadas para identificar a los pacientes que se beneficiarán ante la disminución de la dosis o la interrupción del tratamiento con antipsicóticos.

Es necesario contar con investigaciones que permitan utilizar los conocimientos disponibles sobre la predicción de la respuesta al tratamiento e identificar a los individuos que no presentarán un índice aumentado de recaídas al interrumpir el tratamiento o reducir la dosis de antipsicóticos.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica