Introducción y objetivos

Hasta el momento, no existe consenso sobre la elección de las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes con síntomas psicóticos. Los antipsicóticos atípicos reemplazaron a los antipsicóticos típicos como opción de primera línea debido a su perfil de tolerabilidad; no obstante, no existe información suficiente para su uso durante el embarazo.

Según los resultados de estudios realizados en 2015, el riesgo de malformaciones congénitas graves aumenta ante la administración de antipsicóticos en general y de antipsicóticos atípicos en particular. A esto se suman las características clínicas y las preferencias de cada paciente. La clasificación de las drogas según la seguridad de su uso durante el embarazo es discutida.

En la presente revisión, los autores evaluaron los datos disponibles sobre los aspectos más importantes relacionados con la seguridad de la exposición intrauterina a los antipsicóticos atípicos. Asimismo, sugirieron recomendaciones para la toma de decisiones terapéuticas según la seguridad de las drogas.

Métodos

Los autores llevaron a cabo una búsqueda de estudios en la base de datos PubMed. La búsqueda resultó en la selección de 22 estudios sobre 14 317 exposiciones de embarazadas al tratamiento con antipsicóticos. La información sobre las malformaciones congénitas estuvo disponible en 16 estudios que incluyeron 13 297 exposiciones.

Resultados

Entre los estudios incluidos se destaca un ensayo farmacoepidemiológico que incluyó información correspondiente a 1 306 000 embarazadas. De ellas, 9258 recibieron una prescripción para antipsicóticos atípicos durante el primer trimestre del embarazo. El análisis llevado a cabo indicó un riesgo relativo (RR) de malformaciones congénitas de 1.17.

En otro estudio, realizado en 561 embarazadas expuestas a antipsicóticos atípicos, la razón de probabilidades (odds ratio [OR]) general de malformaciones graves fue 2.13. Los cuadros observados con mayor frecuencia fueron los defectos septales ventriculares. Otro estudio incluyó 443 exposiciones a antipsicóticos atípicos durante el primer trimestre del embarazo.

Los datos no fueron suficientes para detectar asociaciones entre las malformaciones y las drogas específicas. La única excepción fue la olanzapina, asociada con un OR de 0.93 de malformaciones relativamente graves. En otro trabajo se incluyó la información correspondiente a 1209 niños expuestos al tratamiento con olanzapina, quetiapina o risperidona en forma intrauterina; en este caso, no se halló una asociación entre dicha exposición y las malformaciones congénitas.

De igual modo, otros autores informaron la ausencia de asociaciones significativas entre el riesgo de trastornos del neurodesarrollo y conductuales y la exposición intrauterina a los antipsicóticos atípicos. En un estudio prospectivo se informó un OR de 1.25 para la aparición de malformaciones congénitas ante la exposición intrauterina a los antipsicóticos atípicos.

Otros autores no hallaron aumento de la proporción de malformaciones, abortos, mortinatos y trastornos del peso ante el uso de antipsicóticos atípicos durante el embarazo. En cambio, un estudio alternativo indicó aumento del riesgo de prematuridad.Con respecto a los hallazgos específicos según el antipsicótico atípico, la exposición intrauterina a la amisulprida no se asoció con malformaciones en un grupo de 13 nacidos vivos.

En cuanto al aripiprazol, la exposición intrauterina durante el primer trimestre de embarazo se asoció con una frecuencia de malformaciones del 4.4%. El OR correspondiente a la aparición de abortos fue 1.66, en tanto que los OR correspondientes al nacimiento pretérmino y al retraso de crecimiento fetal fueron de 2.57 y 2.97, respectivamente.

En un estudio, la exposición intrauterina a la clozapina durante el primer trimestre de gestación se asoció con 12 malformaciones graves en un total de 264 casos. La frecuencia correspondiente fue del 4.5%. Otros autores informaron 4 malformaciones en 59 exposiciones a la clozapina durante el primer trimestre del embarazo. La frecuencia de abortos fue del 8% a 12% en 225 exposiciones intrauterinas a la clozapina.

No se informaron diferencias al evaluar el peso o la edad gestacional en 187 niños expuestos a la clozapina o a la olanzapina frente a un grupo control. Tampoco se observaron diferencias al evaluar el puntaje de Apgar luego de 1 o 5 minutos desde el nacimiento en 33 recién nacidos vivos.

La exposición intrauterina a la olanzapina no se asoció con el aumento del riesgo de malformaciones congénitas. La frecuencia hallada fue del 4.1%, valor que coincidió con lo observado en forma habitual en la población general. Otros autores observaron un RR de malformaciones congénitas de 1.09 en 1400 recién nacidos expuestos a la olanzapina.

El análisis de otras bases de datos arrojó una frecuencia de 27 malformaciones en 610 casos, 6 malformaciones en 125 casos y una malformación en 60 casos. Según la información aportada por el fabricante de la droga, el riesgo de aborto ante la exposición intrauterina es del 9%, se registraron 5 mortinatos y el nacimiento pretérmino se produjo en el 10% de los casos.

De acuerdo con lo informado en diferentes estudios, la exposición a la quetiapina durante el primer trimestre de embarazo se asoció con un RR de malformaciones de 1.01. El RR de aborto fue de 1.65, en tanto que el RR de mortinatalidad fue 2.27 ante la exposición a antipsicóticos, incluida la quetiapina. El RR de trastornos de adaptación neonatal fue 1.98 en 11 recién nacidos expuestos a la quetiapina durante la última etapa de gestación.

La exposición intrauterina a la risperidona y a la paliperidona se asoció con una frecuencia conjunta de malformaciones congénitas de 5.3%, valor superior en comparación con lo hallado en general. El RR de aborto fue de 1.59 en 45 casos de exposición a la risperidona. También se sugirió una disminución del puntaje de Apgar luego de 1 y 5 minutos del nacimiento en recién nacidos expuestos a la droga.

La exposición a la ziprasidona no se asoció con el aumento de la frecuencia de malformaciones congénitas en comparación con lo esperado.

Discusión

De acuerdo con la información disponible, la quetiapina, la olanzapina y el aripiprazol no parecen aumentar el riesgo de malformaciones congénitas al ser administradas durante el embarazo.

Es decir, su empleo en embarazadas se considera seguro respecto del riesgo de malformaciones congénitas. En cambio, el riesgo observado ante la exposición a la risperidona y la paliperidona fue levemente mayor.

De todos modos, el exceso de riesgo fue leve y, según la opinión de los autores, no justifica la suspensión de un tratamiento eficaz ante un embarazo no planificado. Los datos sobre la clozapina fueron insuficientes y no permitieron excluir el riesgo de malformaciones congénitas. Asimismo, la información sobre la exposición a otros antipsicóticos atípicos durante el embarazo fue limitada.

No se halló un aumento significativo de la cantidad de mortinatos, abortos espontáneos, nacimientos pretérmino, trastornos de adaptación neonatal o niños pequeños para la edad gestacional ante la exposición intrauterina a los antipsicóticos.

Los estudios disponibles fueron escasos. Esta y otras cuestiones limitan la fiabilidad de los hallazgos. Los datos obtenidos no fueron suficientes para definir el efecto de la exposición intrauterina a los antipsicóticos atípicos sobre el neurodesarrollo posterior del niño.  

A la hora de analizar el riesgo asociado con la administración de antipsicóticos atípicos durante el embarazo, debe tenerse en cuenta el efecto negativo potencial de la enfermedad no tratada sobre la salud de la madre y el niño. Tanto la esquizofrenia como el trastorno bipolar y otros tipos de psicosis son enfermedades graves que, en ausencia de tratamiento, tienen consecuencias significativas sobre la calidad de vida.

Según lo estimado, la interrupción del tratamiento antipsicótico se asocia con recaídas en más de la mitad de los pacientes esquizofrénicos. En consecuencia, muchas pacientes requieren tratamiento durante el embarazo para prevenir las recaídas y las recurrencias. De igual modo, los índices de recaídas y recurrencias en pacientes bipolares no tratadas son elevados.

Además, el primer episodio de un trastorno bipolar se observa, con frecuencia, durante el embarazo. En ausencia de tratamiento, existen riesgos considerables para el feto, ya que puede observarse consumo de drogas y conductas maníacas dañinas.

Los embarazos no planificados son frecuentes en pacientes psicóticas. En estos casos, es necesario un cambio en el esquema terapéutico, aunque esto va a depender de los antecedentes de la paciente, la respuesta al tratamiento y el riesgo de recurrencias, así como de las características de cada droga.

El profesional debe tener en cuenta que la ausencia de tratamiento supone un nivel significativo de morbilidad para la madre y el feto, incluido el riesgo de suicidio.

Por lo tanto, el riesgo de malformaciones debe evaluarse frente a esta morbilidad. También, es importante administrar la menor dosis eficaz posible durante el embarazo, con el fin de minimizar los riesgos para el feto.

Ante la planificación de un embarazo en mujeres con indicación de tratamiento antipsicótico, se recomienda el uso de quetiapina u olanzapina, debido a que se cuenta con un nivel considerable de información sobre su seguridad. A la hora de escoger la droga a administrar, deben considerarse otros factores, como el antecedente de respuesta o el perfil de efectos adversos metabólicos de las drogas.

El aumento ponderal significativo que pueden generar la olanzapina, la clozapina y la quetiapina genera un riesgo adicional para el feto, aunque la información disponible al respecto es limitada. El aripiprazol tiene un perfil de efectos adversos metabólicos más favorable. Por último, las decisiones terapéuticas deben tomarse, en la medida de lo posible, en forma conjunta y consensuada con las pacientes.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica