Introducción
La obesidad, definida en presencia de un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o más, ha alcanzado en la actualidad proporciones epidémicas. De acuerdo con el IMC, la obesidad se clasifica en tres clases en relación con el riesgo para la salud: clase I: IMC de 30 a 34.9 kg/m2, clase II: IMC de 35 a 39.9 kg/m2 y clase III: IMC > 40 kg/m2.
Según estas definiciones, el 39.8% de los sujetos norteamericanos tienen obesidad y, el 7.7%, obesidad de clase III o grave (IMC > 40 kg/m2). La prevalencia de la obesidad es más elevada en los sujetos hispánicos y en los negros no hispanos en comparación con los blancos no hispanos y los sujetos de origen asiático.
El exceso de masa grasa (MG), característico de la obesidad, se relaciona con un aumento importante del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Las complicaciones vinculadas a la obesidad se asocian con consecuencias muy desfavorables para los sistemas de salud.
La obesidad predice el riesgo de ECV de manera independiente de otros factores de riesgo; sin embargo, en los pacientes con ECV establecida, la relación entre el IMC elevado y las variables clínicas de evolución no es lineal.
Aunque la obesidad representa un factor importante de riesgo de ECV en la prevención primaria, la obesidad conferiría cierta protección clínica –“paradoja de la obesidad” (PO)– en la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad coronaria (EC) y, tal vez, en la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la hipertensión arterial pulmonar y las cardiopatías congénitas.
El objetivo de la presente revisión fue analizar el papel de la obesidad y de la composición corporal sobre el sistema cardiovascular y determinar la existencia de la PO en pacientes con EC e IC.
Valoración del estado nutricional en la obesidad: IMC y composición corporal
Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es el exceso de MG que ejerce efectos negativos sobre la salud. Dado que no se dispone de umbrales para la definición de la MG, el estado nutricional suele determinarse sobre la base del IMC, una valoración imprecisa, ya que no permite identificar correctamente la MG.
| De hecho, el IMC no permite conocer cuál es el componente corporal responsable del aumento del IMC, un fenómeno de mucha relevancia clínica en aquellas situaciones en las cuales las modificaciones del peso corporal reflejan cambios en la composición corporal. |
Aun así, en los pacientes sin ECV el IMC elevado se correlaciona bien con el aumento de la MG y de la masa libre de grasa (MLG). Aunque el término MLG suele utilizarse para definir la masa magra (MM) y la masa de músculo esquelético (MME), incluye también otros componentes como el contenido de agua intracelular y extracelular.
La distribución de la MG ejerce efectos distintos sobre el sistema cardiovascular y el metabolismo. Los sujetos con IMC y MG semejantes tienen un perfil variable de riesgo cardiovascular. La acumulación de MG visceral es un factor importante de riesgo cardiometabólico en relación con la mayor secreción de citoquinas proinflamatorias con propiedades ateroscleróticas.
La MG visceral suele valorarse de manera indirecta, por ejemplo, mediante la determinación de la circunferencia de la cintura (CC). Se estima que los hombres y las mujeres con CC superior a 102 y 88 cm, respectivamente, tienen un mayor riesgo cardiometabólico, de manera independiente del IMC y de la MG total.
Otro marcador útil de la MG es el cociente entre la CC y la circunferencia de la cadera, con umbrales para hombres y mujeres de > 0.90 y > 0.85, en ese orden. Cabe recordar que los umbrales de CC varían de modo considerable según la raza y la etnia. El IMC tampoco cuantifica la MM y no permite conocer la gravedad y la distribución de la MG.
En los sujetos que realizan poca actividad física, la obesidad también se asocia con menor cantidad o funcionalidad de MM, es decir, con sarcopenia u obesidad sarcopénica cuando además de la reducción de la MM hay exceso de MG. Ambos trastornos se relacionan con un pronóstico desfavorable en los pacientes con enfermedades crónicas, por ejemplo, la IC.
La obesidad aumenta el riesgo de IC
El estudio de Framingham sugirió que el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de aparición de IC, específicamente de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (FEP), o sea, síntomas y signos de IC en presencia de FEP, una entidad clínica para la cual se dispone de pocas alternativas terapéuticas.
Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en la IC inducida por la obesidad no se conocen con precisión, pero el exceso de MG y de MLG tendría un papel decisivo en este sentido. El exceso de MG visceral se asocia con un fenotipo de inflamación sistémica de bajo grado, característico de los enfermos con obesidad. Diversas citoquinas sintetizadas por el tejido adiposo, entre ellas interleuquina (IL) 1 beta e IL-18, inducen disfunción cardíaca.
El exceso de MM en los sujetos con obesidad aumenta aún más el riesgo de disfunción cardíaca y de IC. La MM se caracteriza por la demanda alta de flujo sanguíneo y el aumento del volumen plasmático en los sujetos con obesidad, con incremento de la precarga y del volumen sistólico. Cuando estos cambios persisten en el tiempo pueden asociarse con dilatación del ventrículo izquierdo, remodelación concéntrica compensatoria, hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e IC.
Las alteraciones cardíacas estructurales y hemodinámicas son causa de falla diastólica en presencia de FEP del ventrículo izquierdo. La obesidad también se acompaña de un aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, de la presión en la aurícula derecha y de la presión de enclavamiento pulmonar. La ganancia de peso se asocia con hipertensión arterial, una causa importante de IC.
La paradoja de la obesidad en la IC
En los pacientes con IC establecida, la obesidad ejerce ciertos efectos protectores. Esta relación paradójica se observa sobre todo en los pacientes con obesidad de clase I. La PO ocurre tanto en los pacientes con IC y FEP como en los enfermos con IC y fracción de eyección reducida (FER) del ventrículo izquierdo.
Si bien los mecanismos que participan en este efecto protector todavía no se conocen, la mayor MM en los pacientes con obesidad podría vincularse a un mejor pronóstico a largo plazo como consecuencia de la mejor aptitud cardiorrespiratoria (ACR).
En cambio, la PO no se observa en los pacientes con consumo máximo de oxígeno (VO2) > 14 ml kg-1 min-1 o 4 equivalentes metabólicos (MET, por su sigla en inglés), de modo que la PO sólo parece aplicable a los sujetos con ACR baja.
No obstante, la VO2, en relación con el peso corporal, puede subestimar la ACR en los pacientes con obesidad, motivo por el cual se sugirió estimar la VO2 máxima con ajuste según la MLG. Los estudios más recientes demostraron que la VO2 depende más de la MM que de la masa corporal, incluso en los sujetos sin IC.
Aunque los mecanismos fisiopatogénicos por los cuales la mayor MM mejora la ACR no se conocen con precisión, es posible que la capacidad de difusión muscular y la respiración mitocondrial en el músculo esquelético ejerzan un papel importante.
La obesidad aumenta el riesgo de enfermedad coronaria (EC)
La obesidad aumenta el riesgo de EC como consecuencia de la mayor carga aterosclerótica, con infiltración más importante de macrófagos e inestabilidad de las placas de ateroma.
Además, se asocia con inflamación de bajo grado y mayor riesgo de ECV. La inflamación sistémica, con niveles aumentados de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), ha sido involucrada en la fisiopatogenia de la arteriosclerosis.
La paradoja de la obesidad en la EC
La PO también ocurre en los pacientes con EC, ya que los enfermos con EC e IMC más alto tienen un pronóstico más favorable, por mecanismos que todavía no fueron dilucidados. Sin embargo, tal como ocurre en la IC, la mayor MM en los sujetos obesos podría ejercer efectos protectores.
Los pacientes con cantidades más importantes de MM y aumento simultáneo de MG tienen mejor pronóstico, respecto de los sujetos con MM alta y MG baja. Los beneficios de la adiposidad serían particularmente pronunciados en los pacientes con poca inflamación sistémica, es decir, con niveles de PCRus < 3 mg/l.
En este escenario, los tratamientos contra la inflamación podrían ejercer beneficios más importantes en los sujetos obesos, de manera independiente de los cambios en la masa corporal y la composición corporal. Al igual que en la IC, la determinación de la ACR es sumamente importante para definir el riesgo de ECV debido a que el IMC y la composición corporal no serían suficientes en este sentido.
La mayor ACR representa un factor predictivo de mejor evolución clínica en los pacientes con EC, de manera independiente del IMC, la MG total o la adiposidad visceral, valorada con la CC. Por ende, las mejoras de la ACR serían una prioridad terapéutica en los pacientes con EC aunque no se asocien con cambios francos del IMC, y en las variables antropométricas y de composición corporal.
La aptitud cardiorrespiratoria (ACR) en la ECV: un nuevo indicador clínico
Un documento recientemente emitido por la American Heart Association hace especial hincapié en la importancia de valorar la ACR, es decir, la VO2 máxima con una prueba de ejercicio máximo cardiopulmonar o por medio de la carga máxima en la ergometría; la medición indirecta en los pacientes que no pueden realizar pruebas de ejercicio también sería útil. En este caso se debe seleccionar la ecuación óptima en cada paciente.
En la población general, la mejoría de la ACR se asocia con reducción de la mortalidad y el efecto favorable es más franco aun en los pacientes con ECV o con factores de riesgo de ECV. La PO no ocurriría en los sujetos con mayor aptitud cardiorrespiratoria (ACR).
El entrenamiento físico (aeróbico y de resistencia) como parte de la rehabilitación cardíaca representa la mejor forma para mejorar la ACR, pero la implementación de esta intervención no es óptima por diversos motivos, incluidos los obstáculos económicos.
En los pacientes con obesidad y FEP, el ejercicio aeróbico supervisado durante una hora, 3 veces por semana durante 20 semanas, mejora considerablemente la ACR. La intervención dietética (restricción calórica) conlleva beneficios adicionales. En ausencia de programas estructurados para la realización de actividad física, los enfermos deben ser alentados a reducir el sedentarismo como hábito de vida.
En los pacientes con obesidad e IC establecida, el ejercicio puede mejorar la ACR con independencia de los cambios en el peso corporal. La mejora de los factores cardiovasculares y no cardiovasculares de riesgo sería responsable del aumento de la ACR. La pérdida de peso asociada con la restricción calórica también mejora la ACR y la calidad de vida en los pacientes con obesidad e IC, sobre todo en aquellos con FEP.
La reducción del cociente entre la grasa intramuscular y la masa de músculo esquelético y la mejoría de la funcionalidad de los músculos periféricos explicarían estos beneficios en los pacientes que bajan de peso. Las estrategias farmacológicas destinadas a la reducción de peso han sido poco estudiadas en los sujetos con ECV, de modo que se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes en este sentido.
Por el contrario, tanto en los pacientes con IC como en los enfermos con EC, la pérdida involuntaria de peso, con reducción de la MG y de la MM, y mayor riesgo de caquexia y sarcopenia, se asocia con una evolución clínica más desfavorable.
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Conclusión • El sobrepeso y la obesidad son factores importantes de riesgo de ECV, en especial IC y EC. La obesidad induce cambios cardíacos, hemodinámicos y estructurales. • Sin embargo, en los sujetos con IC o EC y obesidad, el pronóstico es más favorable, posiblemente en relación con las mejoras de la ACR. • Los sujetos con cantidades reducidas de MM (por ejemplo, en la sarcopenia) tienen menos ACR y, en este contexto, las intervenciones destinadas a mejorar la ACR son fundamentales. • No obstante, se requieren estudios a largo plazo para establecer conclusiones firmes y para identificar a los pacientes con más posibilidades de beneficiarse clínicamente con esas intervenciones. |
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica