La muerte infantil relacionada con el sueño es un término categórico que incluye al síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), la asfixia accidental y el estrangulamiento en la cama (AAEC), y otras muertes mal definidas.¹ Aproximadamente 3700 lactantes anualmente sufren muerte  relacionada con el sueño, haciendo de esta la principal causa de mortalidad infantil post-neonatal (28 días – 1 año de edad).²

En un esfuerzo por disminuir la tasa de muertes relacionadas con el sueño, la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado recomendaciones para un ambiente de sueño infantil seguro.¹

Estas recomendaciones incluyen colocar al bebé en posición supina para dormir, utilizar una superficie firme para el sueño, compartir habitaciones sin compartir la cama, evitar el uso de ropa de cama suave y el sobrecalentamiento, y particularmente con respecto a los dispositivos de asiento, abstenerse de utilizarlos (ej. asientos de seguridad para automóviles (ASA) y cochecitos) rutinariamente para dormir.¹

Los dispositivos para asiento y transporte (como ASAs, cochecitos, asientos para lactantes, mecedoras, y hamacas) fueron diseñados principalmente para el transporte, la alimentación y el juego de lactantes y niños pequeños. A pesar del propósito previsto de estos dispositivos, los bebés gastan una cantidad significativa de tiempo sentados en dispositivos por otras razones.

Un estudio observacional de 187 lactantes halló que el tiempo medio que un bebé pasó sentado en un dispositivo fue de 5,7 horas (rango 0-16 horas) por día.³ En algunos casos, estos dispositivos son utilizados como una alternativa para dormir en lugar de una cuna o moisés.^3–6

Cuando se colocan en un dispositivo para asiento por una razón diferente al propósito previsto (es decir, cuando no se utiliza para transporte, alimentación o juego), los bebés corren el riesgo de sufrir lesiones, incluyendo caídas desde los dispositivos, caídas desde superficies elevadas en las que el dispositivo ha sido colocado y heridas cuando el dispositivo se voltea en una superficie suave.^7–10

Además, en un estudio retrospectivo de muertes relacionadas con el sueño de niños pequeños (< 2 años) que se encontraban en dispositivos para sentarse, muchos padres habían utilizado el dispositivo como un lugar para que sus hijos duerman; 16 de las 18 muertes que involucraron un ASA ocurrieron fuera de un vehículo de motor, sugiriendo que el uso de los ASAs no fue para su propósito previsto.⁵

De manera similar, un estudio del Reino Unido de 14 muertes infantiles relacionadas con ASAs entre 1999 y 2011 halló que la mayoría de las muertes ocurrieron cuando el ASA no se usó para transportar al bebé en un vehículo de motor y que la mayoría de estas muertes ocurrieron en lactantes < 2 meses de edad.⁴

Los informes de muertes infantiles en dispositivos para asiento han incluido hasta ahora un número limitado de fallecimientos y se han enfocado principalmente en el uso previsto del dispositivo al momento de la muerte. Poco se sabe sobre otros factores que rodean las muertes infantiles en dispositivos para sentarse.

En este estudio, los autores analizaron los datos de un gran sistema de informe de casos de EE. UU. para entender mejor los factores asociados con las muertes infantiles relacionadas con el sueño en dispositivos de asiento.

> Fuente de datos

Se obtuvieron datos para este estudio del Centro Nacional para la Revisión y Prevención de Fatalidades (CNRPF). El CNRPF, financiado por la Oficina de Salud Materna e Infantil, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (UG7MC28482) y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., es un sistema basado en la web utilizado para recopilar, analizar sistemáticamente e informar datos sobre muertes de lactantes y niños.¹¹

Después de la aprobación y el consentimiento de los 45 estados que participan del CNRPF, los autores recibieron un conjunto de datos de-identificados sobre muertes infantiles durante el sueño o en un ambiente de sueño de 2004 a 2014. El Sistema de Informe de Revisión de Casos de Muertes Infantiles del CNRPF ha sido descripto previamente.^11–13

> Sujetos de estudio

El CNRPF proporcionó datos sobre todas las muertes de lactantes (≤ 365 días de edad) que ocurrieron durante el sueño. Las muertes que pudieron explicarse por causas no relacionadas con el sueño, como homicidio o infección, y las muertes fuera de un ambiente de sueño fueron excluidas.

Utilizando datos con respecto a la determinación de la causa de fallecimiento, los casos fueron asignados a 1 de 3 causas de muerte: SMSL o muerte súbita infantil inesperada (MSII), AAEC y desconocida o indeterminada.

> Locación del sueño y escenario de muerte

Los autores categorizaron la locación del sueño como el lugar en el que ocurrió la muerte infantil; las muertes fueron dicotomizadas en aquellas en dispositivos para asiento (ASAs, cochecitos, hamacas, mecedoras y otros asientos para bebés) o en dispositivos con otros fines (cuna, moisés, corralito, cama para adultos, y sofá o silla).

Los fulares y mochilas para bebés y los almohadones de lactancia no se categorizaron como dispositivos de asiento. El escenario de muerte se definió como el ambiente en el que ocurrió la muerte del lactante y fue categorizado como sigue: hogar del niño; hogar de un pariente o de un amigo; hogar de acogida; guardería u hogar de la niñera; vehículo en movimiento, detenido temporalmente o estacionado; en un asiento para el auto o en un cochecito al ir de compras, hacer recados o una caminata; hotel, vehículo recreativo o remolque, o parque; y otro.

> Cuidador primario y supervisor primario

El cuidador primario se definió como la persona responsable del bebé a diario y se categorizó como padre o tutor, padre adoptivo, pariente o amigo, u otro. El supervisor primario se definió como la persona que era responsable del lactante al momento de la muerte y se categorizó como padre o tutor, pariente, amigo, proveedor de cuidado infantil (con licencia o sin licencia), niñera, otro o desconocido.

> Análisis de los datos

El análisis de datos se realizó utilizando SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC) y SPSS (IBM SPSS Statistics, IBM Corporación, Armonk, NY). Como se describió anteriormente,^12,13 se realizaron múltiples imputaciones utilizando la cadena Markov del método Monte Carlo para imputar datos faltantes, y se realizaron análisis posteriores mediante el uso de datos imputados agrupados.

El máximo de datos faltantes que fue imputado para cualquier variable fue del 2,2% (escenario y raza y/o etnia). Una P < 0,05 se consideró significativa.

Primero, cualquier narrativa disponible y las variables de texto libre fueron revisadas para determinar si el dispositivo para asiento estaba siendo utilizado como se indica en el momento de la muerte. Las guías de uso de ASAs estipulan que serán utilizados para el transporte en un vehículo (estacionado o en movimiento).¹⁴ Sin embargo, los ASAs ahora son comercializados para ser utilizados también para el transporte que no sea en un vehículo (por ejemplo, cochecito y carrito de compras).

Los patrones de riesgo observados en series de casos de lesiones y muertes asociadas con ASAs^5,8 sugieren que muchas lesiones y muertes están asociadas con el ajuste incorrecto de las correas de sujeción del asiento. Por lo tanto, se definió como uso "según lo dirigido" de un ASA cuando el bebé estaba correctamente sujeto en un ASA de tamaño adecuado mientras estaba siendo transportado en un vehículo (estacionado o en movimiento).

Para las muertes en dispositivos de asiento, se determinó el número de factores de riesgo presentes al momento de la muerte¹⁵ y se los categorizó de la siguiente manera:

1. Factores de riesgo infantiles (edad gestacional estimada < 37 semanas; peso de nacimiento < 2500 g; exposición intrauterina a drogas ilícitas, uso pesado de alcohol o mal uso de medicamentos de venta libre; discapacidad infantil o condición de salud crónica; y complicaciones maternas durante el embarazo),

2. Factores de riesgo de supervisión (supervisor afectado por consumo de alcohol o drogas ilícitas, supervisor con antecedentes de abuso de drogas o alcohol, o supervisor ausente, dormido, o distraído), 

3. Factores de riesgo del ambiente de sueño (nuevo ambiente de sueño, situación en el ambiente de sueño o exposición pasiva al humo del tabaco). El colecho y la posición para dormir no se incluyeron como factores de riesgo dada su relativa rareza o irrelevancia en las muertes que ocurren en dispositivos para asiento.

Las narrativas disponibles para las muertes en ASAs (n = 24) también se examinaron para identificar los peligros no incluidos como variables en el conjunto de datos. Esos peligros fueron descriptos por separado para las muertes en las que el ASA fue y no fue usado según lo dirigido.

Segundo, usando prueba x², se compararon los factores de riesgo por lugar de sueño (en un dispositivo para asiento versus no en un dispositivo para asiento) y si el ASA fue utilizado según las indicaciones. Se utilizó regresión logística multivariable, ajustando por edad, raza y/o etnia y sexo para calcular los odds ratios ajustados (ORa) de causa de muerte, supervisor primario, colecho y cualquier objeto presente en el ambiente de sueño.

Características de las muertes en dispositivos para asiento

De 11.779 muertes infantiles relacionadas con el sueño incluidas en el análisis, 348 (3%) ocurrieron en dispositivos para asiento. La mayoría de las muertes en los dispositivos para asiento ocurrieron en ASAs (219; 62,9%), seguido de mecedoras, hamacas, y otros (122; 35,1%), y cochecitos (7; 2%).

La mediana de edad de los lactantes que fallecieron en dispositivos para asiento fue de 2 meses (rango intercuartílico 1–4 meses). El dispositivo para asiento no se usó según lo dirigido en casi dos tercios de las muertes (62,9%).

Entre las 219 muertes en ASAs, el 10% (n = 20) ocurrió en el contexto del ASA siendo utilizado según lo dirigido (es decir, el lactante sujeto en un ASA de tamaño adecuado mientras estaba siendo transportado en un vehículo estacionado o en movimiento) o cuando no estaba claro si el ASA estaba siendo utilizado según las indicaciones. Entre todas las muertes en cualquier dispositivo para asiento, más de tres cuartos (81,9%) tuvo al menos 1 factor de riesgo, y más de la mitad (54,9%) tuvo 2 o más factores de riesgo.

Entre las muertes en cualquier dispositivo para asiento en las que el dispositivo se usó según las instrucciones o cuando no estuvo claro si estaba siendo utilizado como se indica (n = 131), los factores de riesgo más comunes fueron: supervisor dormido (n = 44; 33,6%), complicaciones maternas en el embarazo (n = 32; 24.4%), lactante expuesto al humo del tabaco (n = 30; 22,9%), y edad gestacional estimada < 37 semanas (n = 30; 22,9%). Otros factores de riesgo

presentes en >15% de las muertes en las cuales el dispositivo para asiento estaba siendo utilizado según lo dirigido o cuando no estaba claro si se estaba utilizando según las indicaciones incluyeron lo siguiente: elemento presente en el ambiente del sueño (n = 26; 19,8%), nuevo ambiente de sueño (n = 23; 17,6%); y bajo peso al nacer (n = 21; 16%).

Un factor de riesgo estuvo presente en aproximadamente la mitad de cada uno de los 3 dominios: factores de riesgo infantiles (46,6%), factores de riesgo de supervisión (48.9%), y factores de riesgo del entorno del sueño (48,1%). La mitad de las muertes (50,4%) tuvieron factores de riesgo en al menos 2 de los 3 dominios.

También se examinaron los factores de riesgo asociados con el subconjunto de muertes que ocurrieron en ASAs cuando se utilizaron según las instrucciones y se los comparó con los factores de riesgo de las muertes cuando el ASA no se usó según lo dirigido. Aunque la comparación tuvo probablemente poca potencia, la única diferencia significativa fue para el supervisor dormido al momento de la muerte (ASA utilizado según lo dirigido 6,3% vs. ASA no utilizado según lo dirigido 32%; P = 0,044). Esta asociación ya no fue significativa en regresiones logísticas ajustadas por edad y sexo.

Entre las muertes en ASAs, hubo información adicional disponible de las narrativas (de longitud variable) para 24 de las muertes, 7 de las cuales ocurrieron cuando el ASA se utilizó según las instrucciones y 17 cuando el ASA no se utilizó según las indicaciones.

Entre las muertes en las que el ASA se utilizó según las instrucciones, todo el ASA estaba cubierto con una manta en 2 muertes; 1 bebé fue sujeto flojamente o no sujeto completamente  en el ASA y fue sobrecalentado, y 1 bebé fue dejado solo en el ASA dentro de un automóvil por un período prolongado de tiempo.

En las otras 3 muertes en las que el ASA fue utilizado como se indica, no se observaron peligros obvios, aunque 1 lactante tenía historia de prematuridad extrema (< 28 semanas de edad gestacional estimada) y peso extremadamente bajo al nacer (< 1000g).

Entre las muertes en las que el ASA no se utilizó según las indicaciones, 4 muertes ocurrieron cuando el bebé estaba sujeto flojamente o no sujeto completamente en el ASA, 2 ocurrieron mientras todo el ASA estaba cubierto por una manta, y en 1 muerte, el ASA se había cambiado de posición de una manera peligrosa.

En 8 muertes en las que el ASA no se usó según lo dirigido, no hubo riesgos obvios, aunque en todas menos en 3 de estas muertes, el lactante tenía un factor de riesgo presente: supervisor dormido (n = 3); exposición intrauterina a drogas ilícitas, uso excesivo de alcohol o mal uso de medicamentos (n = 2); prematuridad (n = 1); y elemento presente en el ambiente del sueño (n = 1).

> Comparación de las muertes que ocurrieron en dispositivos para asiento y las muertes que no ocurrieron en estos dispositivos

Una mayor proporción de bebés que murieron en dispositivos para asiento tuvieron SMSL o MSII o una causa desconocida o indeterminada de muerte en comparación con los bebés que no murieron en dispositivos para asiento (P < 0,0001). La mayoría de las muertes que ocurrieron tanto en dispositivos para asiento como no ocurrieron en el hogar del niño.

Casi dos tercios (64,1%) de las muertes en dispositivos para asiento, incluyendo el 74,3% de las muertes en cochecitos y más de la mitad (51,6%) de las muertes en asientos para auto ocurrieron en el hogar del niño.

Entre las muertes en dispositivos para sentarse, los mayores porcentajes de muertes en ASAs ocurrieron en la casa de un pariente o amigo (21,9%) y en la guardería o en el hogar de la niñera (12,3%) que las muertes en cochecitos y mecedoras o hamacas (porcentaje total en ambas ubicaciones 11,5%; P < 0,0001).

Después de ajustar por edad, sexo y raza y/o etnia y en comparación con las muertes que no ocurrieron en un dispositivo para asiento, las muertes en dispositivos para sentarse tuvieron mayores probabilidades de ocurrir bajo supervisión no parental, como niñeras (ORa 2,0; Intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,3–3,2) y proveedores de cuidado infantil (ORa 2,8; IC 95% 1,5–5,2), que las muertes ocurridas bajo la supervisión de los padres.

En relación a los lactantes que murieron mientras no estaban sentados en dispositivos, los bebés que murieron en un dispositivo para asiento tuvieron la mitad de probabilidades de tener un elemento de riesgo en el ambiente de sueño (ORa 0,5; IC 95% 0,4–0,6) o de tener una causa de muerte por AAEC (ORa 0,4; IC 95% 0,3–0,6; referencia = SMSL y MSII).

En este gran conjunto de datos de 11.779 muertes de lactantes relacionadas con el sueño, 3% ocurrieron en un dispositivo para asiento, en consistencia con otros datos publicados.^6,16

La mayoría de las muertes en estos dispositivos ocurrieron en ASAs. La abrumadora mayoría de los bebés que murieron en dispositivos para asiento fallecieron en el hogar y bajo la supervisión de sus padres o tutores.

Debido a que no hay datos disponibles sobre la  cantidad relativa de tiempo que los bebés pasaron durmiendo en cunas, moisés, en dispositivos de asiento u otras ubicaciones, este estudio no pudo comparar el riesgo relativo de dormir en un dispositivo de asiento en comparación con otros lugares. Sin embargo, estos resultados sirven como un recordatorio de que las muertes de lactantes relacionadas con el sueño pueden ocurrir en dispositivos para sentarse, incluyendo ASAs.

Los ASAs son una forma segura y efectiva de transportar a un bebé y deberían ser siempre utilizados para transportar a un niño en un vehículo motorizado, ya sea despierto o dormido. La AAP señala que los ASAs están diseñados como dispositivos de seguridad para ser utilizados en vehículos automotores y no como dispositivos de asiento generales¹⁴ y aconseja que sean solo utilizados para viajar.^14,17 S

i un niño se duerme en un ASA mientras viaja activamente en un vehículo, debe permanecer en el mismo hasta que finalice el viaje. Si todavía está dormido cuando ya no están viajando, entonces debe colocarse en una cuna o moisés. Así, teóricamente, deberían ocurrir pocas muertes en dispositivos de asiento fuera de contextos de viaje. Sin embargo, los resultados de los autores indican que en la gran mayoría de las muertes en dispositivos para sentarse, el lactante no estaba siendo transportado.

Aunque los padres y otros cuidadores pueden poner a un bebé en un dispositivo para asiento con la intención de dormirlo, la AAP está en contra de esto debido a preocupaciones de seguridad. Aunque no se pudo determinar en este estudio todas las circunstancias que rodearon al lactante en el momento de la muerte, los autores consideran prudente que los padres y cuidadores retiren al lactante del dispositivo para asiento cuando se duermen y los coloquen en una cuna o moisés cuando no lo están transportando en un vehículo.

Después de salir del vehículo, los niños deben ser trasladados a una superficie plana y firme cuando sea práctico hacerlo.¹ Como mínimo, los bebés no deberían dormir en estos dispositivos sin supervisión.

Aunque este conjunto de datos no proporcionó detalles sobre el amarre del niño al asiento, un estudio previo halló que varios lactantes que murieron en  dispositivos de asiento no estaban correctamente sujetos,⁵ y los autores coinciden en que los bebés también debe estar siempre sujetos con un arnés de 5 correas, incluso cuando están dormidos, para reducir el riesgo de estrangulamiento y asfixia posicional.

Los pediatras deben alentar a los padres y cuidadores para incluir una cuna portátil o moisés cuando viajan para ser utilizado una vez que llegan a su destino si es probable que el bebé se quede dormido.

A pesar de las recomendaciones de la AAP, los lactantes a menudo pasan períodos prolongados de tiempo en ASAs cuando no viajan, y el ASA frecuentemente se usa como una alternativa a la cuna o moisés.^3–6 Esto puede deberse en parte a que los ASAs son ubicuos y convenientes de usar para padres y cuidadores.

De hecho, este análisis reveló que casi dos tercios de las muertes en dispositivos para asiento ocurrieron en el contexto de un dispositivo que no estaba siendo utilizado según las instrucciones o para lo que fue destinado. Esto es consistente con los datos de lesiones de la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo que estiman que > 8000 lactantes son evaluados cada año en departamentos de emergencia hospitalarios por lesiones asociadas con ASAs sostenidos fuera de un vehículo de motor.⁸

Es probable que los cuidadores encuentren a los ASAs y a otros dispositivos para sentarse como  medios convenientes para sostener temporalmente a un niño mientras el cuidador está ocupado con otras tareas. La confianza del cuidador en la seguridad del ASA también es probablemente un importante conductor de comportamiento. Sabiendo que los ASAs son para seguridad y que están "aprobados", algunos cuidadores también pueden creer que el uso de los mismos para fines fuera de los viajes también es seguro.

Adicionalmente, las restricciones financieras pueden desempeñar un papel en el uso inapropiado o excesivo de los dispositivos de asiento para dormir. Aunque este estudio no examinó el motivo detrás de colocar a un bebé en un ASA por razones no relacionadas con el transporte, vale la pena considerar que algunos cuidadores podrían no haber podido pagar una cuna portátil u otra superficie firme para dormir y utilizaron un ASA en su lugar.

Aunque la mayoría de las muertes en dispositivos para asiento ocurrieron en el hogar y bajo la supervisión de un padre o tutor, en comparación con otras muertes, los lactantes que murieron en dispositivos para sentarse tuvieron mayores probabilidades de tener un proveedor de cuidado infantil o niñera como supervisor principal al momento de la muerte (en comparación con un padre o tutor). Los cuidadores no parentales deberían ser advertidos de no mantener a los bebés  en dispositivos para asiento a la hora de dormir.

Adicionalmente, algunos entornos como el hogar de un pariente o amigo pueden no estar bien equipados para acomodar con seguridad al niño durante el sueño. En tales casos, debería coordinarse el uso de una cuna portátil o moisés.

Campañas recientes para educar a los proveedores de cuidado infantil sobre prácticas seguras de ambiente de sueño han tenido éxito en mejorar el conocimiento y las prácticas seguras para dormir.¹⁸ Sin embargo, estos hallazgos sugieren que todavía hay brechas en el conocimiento público sobre el uso apropiado de los dispositivos de asiento y que todos los cuidadores, incluidos los cuidadores no parentales, deben ser educados en este sentido.

Este estudio tiene varias limitaciones. A pesar de que el CNRPF consta de un gran sistema de informe de casos, no participan todos los estados, y solo las muertes infantiles revisadas por los equipos de fatalidades en la lactancia y la infancia son generalmente reportadas.

Por lo tanto, el CNRPF puede no incluir todas las muertes infantiles en los estados participantes. Sin datos del denominador, no es posible comparar los datos recopilados con estadísticas vitales. Como resultado, no es posible determinar el riesgo relativo del sueño de un lactante en un dispositivo para asiento en comparación con una cuna o moisés.

Adicionalmente, algunos elementos de datos fueron recolectados de entrevistas con cuidadores y, por lo tanto, el sesgo de recuerdo y la falta de datos fueron limitaciones. Además, la calidad de los datos depende de la experiencia del reportero y de la interpretación personal, y puede haber habido variabilidad en cómo eran los datos reportados.

En el examen de los autores de las muertes en dispositivos para asiento, es posible que algunos supervisores a quienes consideraron como impedidos debido a distracción, enfermedad o discapacidad fueran todavía capaces de supervisar al bebé; sin embargo, comprendieron una pequeña minoría de las muertes en dispositivos para sentarse.

Además, no todos los factores de riesgo incluidos en el análisis de las muertes en dispositivos para asiento (ej., complicaciones maternas en el embarazo) se han vinculado definitivamente a un mayor riesgo de mortalidad infantil relacionada con el sueño. Finalmente, la ausencia de narrativas y límites de caracteres en las narrativas y otras variables de texto libre plantearon otro desafío para entender en su totalidad el contexto en el que un bebé murió en un dispositivo para asiento.

• Las muertes en dispositivos para asiento comprenden ∼3% de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño, con la mayoría de estas muertes ocurriendo en ASAs.
   
• La mayoría de las muertes infantiles relacionadas con dispositivos para asiento ocurren en situaciones sin desplazamiento.
   
• Aunque este estudio no examinó por qué estos factores están asociados con la muerte infantil en dispositivos para asiento, los resultados subrayan la importancia de educar a los cuidadores para utilizar estos dispositivos solo para su propósito previsto.
   
• Los dispositivos para sentarse no son sustitutos aceptables de una cuna o moisés. Utilizar un ASA para dormir en contextos sin desplazamiento puede representar un riesgo para el bebé.

Las muertes infantiles en dispositivos para asiento son relativamente frecuentes, y la mayoría ocurren cuando dicho dispositivo se utiliza para un fin que no es el previsto. Muchos padres o cuidadores utilizan los dispositivos de asiento para dormir a los niños, desconociendo al riesgo al que lo exponen y aumentando la probabilidad de accidentes, como caídas o asfixia entre otros. Es importante educar a padres y cuidadores sobre prácticas seguras de sueño infantil, evitando que estos dispositivos sean utilizados como una alternativa para dormir en lugar de una cuna o moisés.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol