La dilatación biliar mayor a 6-8 mm en un paciente con una vesícula intacta, o por encima de los 10 mm en un paciente colecistectomizado, sugiere una posible obstrucción biliar e induce a un mayor estudio [1,2].

Las etiologías obstructivas incluyen a la coledocolitiasis, estenosis biliar, y masas intrínsecas o extrínsecas a la vía biliar [3]. La dilatación biliar puede ser el signo inicial de presentación de una enfermedad maligna del páncreas o del conducto biliar, que a menudo es detectada en estadios avanzados y conlleva un pobre pronóstico.

La resonancia magnética (RMN), que puede reconstruir digitalmente el árbol biliar, es una prueba diagnóstica no invasiva frecuentemente utilizada, pero puede omitir pequeñas masas/litiasis y patología de la ampolla [4]. El próximo paso en la evaluación es el ultrasonido endoscópico (USE) y/o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

La realización de un procedimiento estándar de USE o CPRE después de un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) puede ser desafiante debido a la anatomía alterada, requiriendo una CPRE mediante enteroscopía transgástrica con balón, o un acceso biliar guiado por USE.

La obesidad ha crecido hasta convertirse en una epidemia mundial que afecta proporciones substanciales de la población adulta, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Para abordar eso, el tratamiento quirúrgico de la obesidad – y sus correspondientes condiciones de comorbilidad asociadas – continúa en aumento. El BGYR y la gastrectomía en manga (GM) son dos de las operaciones más frecuentemente realizadas en el mundo. Una operación de BGYR involucra componentes restrictivos y de mala absorción.

Se crea una pequeña bolsa gástrica en el estómago proximal y se anastomoso con un asa de Roux o rama alimentaria. Una yeyuno-yeyunostomía distal une la rama de Roux con la rama biliopancreática que drena las secreciones del estómago excluido, hígado y páncreas. La digestión bioquímica y la absorción ocurren en el canal común, que comprende el intestino delgado más allá de la yeyuno-yeyunostomía, donde las enzimas pancreáticas y la bilis se mezclan con la comida ingerida [5-7].

La operación de GM, por otra parte, es predominantemente restrictiva. El estómago es dividido longitudinalmente, con el fundus y la cara lateral del cuerpo gástrico resecados, dejando un estómago tubular con una limitada capacidad para dilatarse y acomodar un bolo alimentario [8]. A medida que más pacientes son sometidos a estas operaciones, y que la duración del seguimiento alejado aumenta, los efectos a largo plazo de esas intervenciones son cada vez más comprendidos.

Series previas de casos provenientes del centro asistencial de los autores de este trabajo, sugieren que un BGYR puede asociarse con una dilatación biliar. Esas series de casos no incluyeron a pacientes con GM [9,10]. No está claro si la dilatación biliar está confinada a la población post BGYR, o es un efecto amplio de la cirugía bariátrica.

Por lo tanto, el objetivo primario de este trabajo fue evaluar el cambio en el diámetro del conducto biliar común (CBC), basado en imágenes no invasivas después de un BGYR y de una GM. El objetivo secundario fue comparar la magnitud del cambio en el diámetro biliar entre el BGYR y la GM.

> Diseño del estudio

Este es un estudio retrospectivo de un único centro asistencial, evaluando el diámetro biliar antes y después de un BGYR o de una GM, basado en una ecografía del cuadrante superior derecho (CSD), tomografía computada (TC) o RMN. El protocolo fue aprobado por el Institutional Review Board. Este estudio no recibió ninguna financiación.

> Pacientes y procedimientos

Todos los pacientes mayores de 18 años de edad que fueron sometidos a un BGYR o una GM primarios, entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2013, fueron identificados retrospectivamente basado en el código CPT (Current Procedural Terminology) 43644 y 46645 para el BGYR, y 43775 para la GM. Aquellos que tenían una ecografía del CSD, una TC o RMN abdominal, antes y más de 3 meses después de la cirugía, fueron incluidos en el análisis.

Se excluyó a los pacientes que fueron sometidos a una colecistectomía concomitante en el momento de la operación bariátrica o durante el tiempo de seguimiento. Los pacientes con antecedentes previos documentados de coledocolitiasis, ictericia obstructiva, dilatación del CBC previa a la cirugía, colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica, y operación bariátrica previa, fueron excluidos.

El diámetro del CBC fue releído por un radiólogo en la misma ubicación  en  el CBC, en las imágenes pre y postoperatorias, para todos los pacientes incluidos en el estudio, independientemente de la modalidad de imágenes.

> Mediciones del estudio

Se recolectaron los factores clínicos basales y preoperatorios de edad, género, índice de masa corporal (IMC), enfermedades comórbidas (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, enfermedad arterial coronaria, reflujo gastroesofágico y osteoartritis), uso de narcóticos, y antecedentes de colecistectomía.

Los factores clínicos postoperatorios, tales como el uso prolongado de narcóticos (> 1 mes después de la cirugía), profilaxis con ursodiol en el período postoperatorio, y pérdida de peso desde el momento de la operación hasta la imagen postoperatoria, fueron recolectados.

Las pruebas pre y postoperatorias de la función hepática (dentro de 1 mes previo a la cirugía bariátrica y al momento de repetir postoperatoriamente la imagen), incluyendo bilirrubina total, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT), y fosfatasa alcalina, fueron recolectadas.

Postoperatoriamente, los datos de potenciales etiologías que podrían afectar el diámetro del conducto biliar, tales como coledocolitiasis, pancreatitis, masa pancreática, o disfunción del esfínter de Oddi, fueron recolectados.

Finalmente, los datos sobre síntomas biliares, de existir, que impulsaron la repetición de imágenes, la fecha de la repetición (al menos 3 meses después de la operación) y el tiempo desde la operación hasta la repetición de la imagen, fueron también recolectados.

> Análisis estadístico

Los datos son presentados como media ± desvío estándar, mediana [percentiles 25º, 75º], o frecuencia (porcentaje). El análisis univariable fue realizado para comparar las características basales para los sujetos que fueron sometidos a cirugía de BGYR y aquellos que fueron sometidos a GM; el análisis de la varianza (ANOVA), o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, fueron utilizadas para las continuas, y las pruebas de chi-cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher, fueron usadas para los factores categóricos.

Además, se utilizó el análisis de covarianza (COANOVA) para comparar el cambio postoperatorio en el diámetro del CBC después de ajustar por el diámetro preoperatorio, edad, y tiempo desde la cirugía hasta la imagen postoperatoria.

La prevalencia de dilatación del CBC en ausencia de patología biliar, en sujetos que fueron sometidos a BGYR o GM, fue estimada calculando el porcentaje de sujetos con dilatación del CBC en ausencia de toda patología biliar, que fueron sometidos a BGYR o GM, y es reportada con el correspondiente intervalo de confianza (IC) de 95%.

El ANOVA fue utilizado para comparar el diámetro post cirugía entre los sujetos que fueron sometidos a BGYR versus GM. Se efectuó el ajuste por el diámetro preoperatorio y se reportó el cambio entre el pre y el postoperatorio.

Además, se evaluó el ajuste por potenciales factores de confusión, tales como el uso de opiáceos y la edad. Un método automatizado de selección variable por pasos, realizado en 1000 muestras de arranque, fue utilizado para elegir el modelo; las variables con tasas de inclusión de, al menos, el 50%, fueron incluidas en el modelo final.

Todos los análisis fueron realizados usando el programa SAS (versión 9,4, The SAS Institute, Cary, NC) y una p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

> Participantes en el estudio y características preoperatorias

Un total de 1.412 pacientes fue sometido a BGYR o GM durante el período en estudio; 980 fueron sometidos a BGYR y 432 a GM. De ellos, 193 pacientes que fueron sometidos a BGYR y 76 pacientes que fueron sometidos a GM, tenían imágenes que incluían a los conductos biliares antes y al menos 3 meses después de la cirugía bariátrica, los que comprenden la cohorte de este estudio.

La cohorte total tuvo un 75,1% de mujeres (n = 202). El IMC preoperatorio fue de 46,2 ± 6,9 kg/m² para el BGYR; 47,7 ± 10,0 kg/m² para la GM; y 46,6 ± 7,9 kg/m² para la generalidad. Con respecto a las comorbilidades preoperatorias, no hubo diferencia significativa entre los grupos de BGYR y GM, excepto que la osteoartritis fue más común en el grupo sometido a GM (22,4% BGYR; 36,8% GM; p = 0,016).

Durante la mayoría del período del estudio, la ecografía preoperatoria del CSD fue un elemento de rutina para la cirugía bariátrica, lo que se refleja en la gran proporción de pacientes sometidos a esa modalidad para evaluar el diámetro del CBC (87,7%).

Una minoría de los pacientes tuvo una TC (11,9%) y una RMN (0,37%) que incluyeran también al CBC. Si un paciente tenía síntomas biliares preoperatorios consistentes, habría tenido una colecistectomía concomitante durante la operación bariátrica. Esos pacientes con colecistectomía concomitante fueron excluidos del estudio.

> Características postoperatorias y repetición de la imagen

El tiempo medio desde la operación bariátrica hasta la repetición de la imagen fue de 24,1 meses. En 219 casos, síntomas o resultados anormales de laboratorio indicaron la repetición de las imágenes. A 13 pacientes (4,8%) se les diagnosticó patología biliar o pancreática al momento de repetirse la imagen.

> Cambio en el diámetro del conducto biliar común

El diámetro medio preoperatorio del CBC para todos los pacientes fue 4,5 ± 1,6 mm, y fue consistente para los pacientes sometidos a BGYR (4,5 ± 1,7 mm) y a GM (4,5 ± 1,4 mm). El diámetro medio postoperatorio para todos los pacientes fue 5,3 ± 2,5 mm.

En el análisis no ajustado, hubo un diámetro significativamente mayor después del BGYR (5,6 ± 2,7 mm) comparado con la cohorte de GM (4,6 ± 1,5 mm; p = 0,005).

Después de ajustar, los sujetos que fueron sometidos a BGYR tuvieron un incremento postoperatorio medio de 1,4 mm (95% IC: 0,96–1,8 mm; p < 0,001 comparado con el diámetro preoperatorio). La magnitud de ese cambio no dependió de una colecistectomía previa.

Dentro del grupo con GM, después del ajuste, no hubo diferencia entre los diámetros pre y postoperatorios del CBC. No obstante, para los pacientes sin una colecistectomía previa sometidos a GM, hubo un aumento significativo en el diámetro postoperatorio del CBC de 0,8 mm (95% IC: 0.2–1,4 mm).

Este es el estudio más grande que examina los cambios en el diámetro del CBC después de la cirugía bariátrica, y el primero en comparar los cambios en el diámetro del CBC después del BGYR versus la GM. El BGYR resultó en una dilatación estadísticamente significativa del CBC de 1,4 mm, independientemente del antecedente de colecistectomía.

Para los pacientes sometidos a GM, globalmente no hubo cambios en el diámetro postoperatorio del CBC; sin embargo, se observó una leve dilatación de 0,8 mm en el subgrupo que aún tenía la vesícula biliar in situ.

> Causas conocidas de dilatación biliar

La obstrucción biliar por coledocolitiasis, estenosis benignas/malignas, o masas pancreáticas/ biliares, son la explicación más común para la dilatación biliar [3]. Los pacientes con coledocolitiasis conocida o dilatación biliar preoperatoria fueron específicamente excluidos de este estudio.

En efecto, en toda la población del estudio ningún sujeto desarrolló coledocolitiasis, masas pancreáticas o estenosis biliares durante la duración del mismo. Por lo tanto, la obstrucción biliar no afectó falsamente los resultados, dejando a la cirugía bariátrica como la causa de la dilatación biliar.

La dilatación biliar es reportada a menudo con la edad avanzada [11-13]. No obstante, esta cohorte de pacientes fue relativamente joven, con una edad media de 47,0 ± 11,7 años, coincidiendo con la edad de la mayoría de los pacientes bariátricos. La edad no parece estar relacionada con la dilatación después de la cirugía bariátrica.

Una causa bien conocida de dilatación biliar es la colecistectomía. En la población colecistectomizada los pacientes pueden tener un CBC normal midiendo 6,2 ± 2,5 mm [13]. Putativamente, esta es una adaptación al aumento de la presión hidrostática dentro del conducto biliar, que se produce una vez que el reservorio de capacidad de la vesícula es removido [13].

Los autores demostraron una dilatación estadísticamente significativa del diámetro del CBC, de 1,4 mm, en pacientes sometidos a BGYR, independientemente de los antecedentes de colecistectomía. En pacientes con vesícula sometidos a GM, hay también un aumento estadísticamente significativo en el diámetro del CBC, de 0,8 mm. Finalmente, en pacientes sometidos a GM con antecedente de colecistectomía, hubo una tendencia no significativa hacia el incremento de diámetro del CBC, de 0,4 mm.

Por último, varios medicamentos han sido asociados con la dilatación biliar, siendo los opiáceos los más comunes [14]. En el presente grupo en estudio, sólo el 4,5% (12) de los pacientes recibieron opiáceos preoperatoriamente, y el 17,3% (43) los recibieron postoperatoriamente, por al menos 3 meses después de la cirugía. Si bien esta es una limitación potencial de los datos presentados, los pacientes sin opiáceos demostraron también dilatación biliar.

> Causas potenciales de dilatación biliar en la población bariátrica

No está claro qué es lo que causa la dilatación biliar después de la cirugía de bypass. Mientras que el efecto sobre el tamaño observado en este estudio es modesto (1,5 mm), los autores han identificado previamente un subgrupo de pacientes con dilatación biliar masiva (> 15 mm) después de la colecistectomía y del BGYR, sin una clara patología y con una ampolla endoscópicamente normal [9]. La lesión iatrogénica vagal ocasionando una denervación ampular es una posible explicación.

Durante la operación de BGYR, el ligamento gastro-hepático es movilizado. Aunque es variable su localización, la rama hepática del nervio vago puede ser seccionada durante esa movilización, removiendo los impulsos neurales aferentes desde el sistema nervioso central hacia la ampolla. El ligamento gastro-hepático es preservado en la operación de GM, lo que puede explicar por qué la dilatación biliar no fue observada después de la operación en este estudio.

La alteración postoperatoria de las hormonas intestinales asociada con la cirugía bariátrica puede ser también una explicación, y difiere entre las operaciones de BGYR y GM.

La modulación de los péptidos intestinales, específicamente de los péptidos YY, GLP-1/2, grelina, leptina y orexina, han sido identificados como contribuyentes para la mejora de la diabetes, y asociados con cambios metabólicos después de la cirugía bariátrica [15,16]. Aunque no se ha hecho una asociación entre esas enzimas y la dilatación biliar, sus niveles postquirúrgicos alterados podrían jugar un rol en la dilatación biliar.

La colecistoquinina (CCK) es una hormona intestinal que contribuye a la contracción de la vesícula, secreción de enzimas pancreáticas, relajación del esfínter de Oddi, y promoción de saciedad [15,16]. Su liberación es estimulada por la presencia de ácidos grasos y aminoácidos en el duodeno. Satake y col., han demostrado una disminución de los niveles de la CCK después de la cirugía bariátrica [17].

Otros autores han propuesto que el descenso de la CCK podría incrementar el tono del esfínter de Oddi, llevando a una estasis biliar y subsecuente dilatación [10]. No obstante, hay datos más recientes sugiriendo que los niveles de CCK aumentan después de la cirugía bariátrica [15], dejando poco claro el efecto de la cirugía bariátrica sobre esa hormona. Asimismo, los cambios en esas hormonas difieren después del BGYR y de la GM, lo que podría explicar la discrepancia en la dilatación del CBC después de ambos tipos de cirugía.

El microbioma intestinal está también significativamente alterado después de la cirugía bariátrica [18,19]. Hay también muchos datos que han sugerido que la enfermedad biliar y la enfermedad crónica del hígado están influenciadas por bacterias intestinales [20].

Si bien se desconoce la evidencia vinculando los cambios postoperatorios específicos con la composición del microbioma intestinal después de las operaciones de BGYR o GM, esa podría ser un área de investigación para una etiología subyacente de la dilatación biliar post BGYR [20].

Similar a los cambios diferenciales en las hormonas intestinales después del BGYR y de la GM, los cambios en la microbiota intestinal son más drásticos después del BGYR comparado con la GM, y eso – por lo tanto – podría explicar la diferencia observada en la dilatación del CBC en este estudio.

Finalmente, es sabido que tanto la obesidad como la pérdida rápida de peso inducida por la cirugía bariátrica son factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis. En pacientes con obesidad mórbida, la incidencia de litiasis es 3 o 4 veces mayor que en la población general [21]. La pérdida de peso después del BGYR predispone al paciente a desarrollar cálculos vesiculares, particularmente en el primer año.

Cálculos pequeños, no detectados, pueden causar obstrucción biliar intermitente y posterior dilatación con el tiempo. No obstante, no hubo pacientes que desarrollaran colelitiasis en la población del presente estudio. La profilaxis postoperatoria con ursodiol parece prevenir el desarrollo de barro o litiasis vesicular en ese grupo, pero este estudio no fue diseñado para evaluar esa conclusión.

> Implicaciones

La edad, colecistectomía y medicamentos opiáceos, han sido cada uno de ellos documentados en estudios previos como asociados con la dilatación biliar benigna. Este estudio demuestra que en el BGYR y en un subgrupo de pacientes sometidos a GM, puede observarse dilatación biliar, después de ajustar por esos factores conocidos.

Los mecanismos subyacentes no son bien entendidos en cualquiera de los casos. También se desconoce si algunos otros factores previamente identificados como relacionados con la dilatación biliar operan de manera aditiva. Notablemente, hubo un pequeño porcentaje de pacientes (4,8%) en esta serie que tuvieron patología biliar identificada.

Ese hallazgo es particularmente significativo dado el desafío que presenta la anatomía después del BGYR para los endoscopistas, cuando se requiere un acceso a los conductos biliares o pancreáticos [22].

Hay varias estrategias disponibles para los endoscopistas para realizar una CPRE en pacientes con BGYR: duodenoscopios, colonoscopios o enteroscopios a través de la ruta anatómica, CPRE usando técnicas de enteroscopía profunda, CPRE a través de tractos de gastrostomía, CPRE transgástrica asistida con laparoscopía, y el nuevo procedimiento EDGE guiado por USE, con la colocación de un stent que se instala en la luz desde la bolsa gástrica hasta el estómago restringido [22,23].

Una revisión sistemática demostró que las tasas de fracaso globales de la endoscopía y de la CPRE, con la CPRE enteroscópica asistida con tubo, fueron más altas (30%) en los pacientes con BGYR [24]. En la actualidad, muchos centros asistenciales proceden directamente con la CPRE transgástrica. Dados los desafíos y riesgos en la realización de la CPRE, la causa para ello debe ser clara y con una fuerte indicación. Existe un riesgo alto de pancreatitis y el diagnóstico definitivo puede no ser efectuado [22].

> Limitaciones y generalización

Hay varias limitaciones para este estudio. Primero, es un estudio retrospectivo con sus desafíos y sesgos inherentes. Segundo, la imagen postoperatoria fue obtenida sólo si los pacientes tenían indicaciones para la repetición de la imagen abdominal.

En gran parte, las indicaciones para la repetición de la imagen estuvieron basadas en síntomas, y pueden o no haber sido por síntomas biliares. Como resultado de ello, los pacientes asintomáticos pudieron haber sido excluidos involuntariamente y no es posible extraer una conclusión sobre su proclividad a desarrollar una dilatación biliar.

Adicionalmente, no siempre se utilizó la misma modalidad de imágenes entre los pacientes, resultando quizás en discrepancias menores en la evaluación del diámetro biliar. Para minimizar ese efecto, la re-lectura del diámetro biliar se realizó en la ubicación estándar en todas las imágenes incluidas en este estudio. Finalmente, todos los pacientes incluidos fueron sometidos a operaciones bariátricas entre 2010 y 2013.

Un seguimiento más prolongado posteriormente a la intervención puede demostrar progresión de la dilatación biliar ductal. Globalmente, este estudio tiene una fuerte validez externa. El BGYR y la GM son los dos procedimientos bariátricos más comunes realizados mundialmente. Ambas operaciones, así como la atención postoperatoria, están relativamente estandarizadas. La inclusión de 193 BGYR y 76 GM provenientes de un gran centro asistencial terciario de derivación, debería ser generalizable a otros centros que realizan cirugía bariátrica.

Este estudio demuestra que el diámetro del CBC aumenta después del BGYR, y después de la GM en los pacientes con su vesícula biliar in situ. Deben realizarse estudios adicionales apuntando a entender por qué ocurre ese fenómeno.

Como los médicos continúan tratando un número cada vez mayor de pacientes con anatomía bariátrica, deberían ser cautos al considerar la dilatación biliar como un signo de patología de la vía biliar. Eso podría conducir a procedimientos diagnósticos complejos innecesarios, con un riesgo aumentado de daño para los pacientes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi