La resección quirúrgica continúa siendo el pilar del tratamiento para ~250.000 pacientes diagnosticados anualmente en los EEUU con cáncer de mama, y también se realizan procedimientos mamarios para enfermedad benigna, para control de síntomas, o para establecer un diagnóstico definitivo [1].

Globalmente, la cirugía mamaria es considerada bastante segura, con una tasa reportada de morbilidad y mortalidad baja [2,3]. No obstante pueden ocurrir complicaciones que requieren el retorno a la sala de operaciones (RSO) [2]. Adicionalmente, no es infrecuente que los pacientes con cáncer de mama requieran un RSO para resecciones oncológicas adicionales [4,5].

Los RSO son importantes para pacientes y proveedores ya que incrementan el costo, el paciente pasa tiempo lejos de su trabajo y familia, pueden retardar los tratamientos adyuvantes para el cáncer, comprometen la reconstrucción mamaria y disminuyen la satisfacción del paciente con la atención médica. Los RSO son importantes también para los hospitales, dado que los pacientes con RSO no planificados tienen mayores estadías hospitalarias, y los RSO pueden ser utilizados como un indicador de calidad [6-9].

La evaluación de los RSO puede estimular modificaciones en la práctica para mejorar los resultados en los pacientes. Mientras que muchos estudios han evaluado la tasa de complicaciones después de las operaciones mamarias, la mayoría reporta desde bases de datos nacionales, lo que no permite una revisión detallada de los casos [2,3,5,10-28].

Por lo tanto, los autores de este estudio buscaron evaluar el uso de una herramienta de documentación institucional electrónica sobre RSO y su aplicación para determinar la frecuencia e indicaciones para los RSO después de una operación mamaria en un centro médico de atención terciaria.

> Selección de pacientes

Después de la aprobación del Comité Institucional de Revisión, todos los pacientes ≥18 años que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico mamario de diagnóstico o tratamiento, en la Mayo Clinic-Rochester, entre el 1 de enero de 2014 y el 13 de enero de 2017, fueron identificados utilizando los códigos CPT (Currrent Procedural Terminology). Los pacientes que no brindaron autorización para la investigación fueron excluidas del estudio.

> Categorización del retorno a la sala de operaciones (RSO)

Una herramienta institucional específica de documentación perioperatoria de enfermería, denominada SurgicalSystems Nurse+ (Clínica Mayo), fue utilizada para identificar los RSO [9,29]. Ese sistema de documentación electrónica fue desarrollado dentro de la Clínica Mayo de Rochester, para satisfacer las necesidades de una práctica quirúrgica de alto volumen, y fue modificado para incluir los RSO en marzo de 2013, como parte de la iniciativa de Calidad y Seguridad del Paciente.

Como parte de la implementación de la herramienta, si un paciente tiene dos o más operaciones dentro de los 45 días de diferencia, el sistema avisará a enfermería de la sala de operaciones para que requiera una declaración (obtenida del residente de cirugía o del cirujano consultante) con respecto a las relaciones entre los procedimientos. Las opciones, como ya fuera publicado por la institución incluyen [9]:

1. Retorno planificado ya previsto: el caso actual está relacionado con un procedimiento previo y es requerido para continuar con la atención del paciente como parte de un procedimiento planificado.

?2. Retorno planificado debido a complicaciones: el caso actual está relacionado con un procedimiento previo como resultado de un evento/complicación durante el procedimiento inicial. El RSO fue planificado después del ingreso a la sala de operaciones (SO), pero antes de su egreso, durante el procedimiento inicial.

?3. Retorno no planificado: el caso actual está relacionado con un evento/complicación durante el procedimiento inicial, pero el RSO no fue identificado hasta después del egreso de la SO del procedimiento inicial.

?4. Caso no relacionado: el caso actual no tiene relación con el procedimiento previo.

?5. Otro: no cumple con el criterio para las otras opciones.

En los procedimientos que son categorizados como retorno planificado debido a complicación o  RSO no planificado, el sistema genera un correo electrónico enviado al cirujano que realizó la operación inicial, con la opción de enmendar o clarificar la clasificación, si está indicado.

Todos los casos de RSO fueron revisados en el registro médico electrónico y además fueron caracterizados como procedimientos en etapas (cirugía adicional relacionada con el cáncer), o no planificados, con el tipo de complicación (sangrado, necrosis tisular, infección, perfusión comprometida del colgajo, cuestiones con implantes, cuestiones con la herida, y seroma).

> Recolección de datos

Se efectuó la revisión retrospectiva de las historias clínicas para determinar la causa para el RSO y el tipo de mastectomía (total, con preservación de piel [MPPI] y con preservación del pezón [MPPE]), si era aplicable. Las lumpectomías y las biopsias excisionales fueron analizadas en conjunto. La edad y el índice de masa corporal (IMC) fueron identificados utilizando una herramienta institucional específica de búsqueda de notas clínicas, que ha sido descrita previamente [30].

El uso de tabaco fue documentado en base a la información brindada por el paciente, incluyendo las categorías fumador actual, exfumador y no fumador, registradas hasta diez años previos a la fecha de la cirugía mamaria; el estado más reciente fue el utilizado para el análisis. Los pacientes diabéticos fueron identificados de una base de datos institucional de control de glucemia. Los procedimientos bilaterales fueron indicados mediante un código *50 modificado.

> Métodos estadísticos

Las pruebas t de Student, chi-cuadrado y exacta de Fisher fueron realizadas para comparar las variables entre pacientes que habían tenido un RSO y aquellos que no, según lo apropiado.

Los análisis multivariables de regresión logística fueron realizados para evaluar las asociaciones relacionadas con los RSO para todos los pacientes y con los RSO no planificados. El nivel alfa fue establecido a 0,05 para la significación estadística. Todos los análisis fueron efectuados con el programa SAS, versión 9.4.

Se identificaron 2.914 pacientes (99,3% femeninos) que fueron sometidos a procedimientos mamarios (1.572 lumpectomías, 1.342 mastectomías) durante el período en estudio, de los que 117 pacientes (4,0%) tuvieron 121 RSO dentro de los 45 días del procedimiento inicial.

Los procedimientos que requirieron RSO incluyeron: mastectomía total, 20 (16,5%); MPPI, 33 (27,3%); MPPE, 30 (24,8%), y lumpectomía, 38 (31,4%). Un total de 52/2.914 pacientes tuvo una reinternación dentro de los 30 días, de los que 16/52 (30,8%) tenían un RSO.

> Clasificación de los RSO

Los RSO incluyeron: retorno planificado ya previsto, 48 (39,7%); retorno planificado por complicaciones, 6 (4,9%); RSO no planificado, 65 (53,7%); y RSO no relacionado, 2 (1,6%). En el análisis univariado, los pacientes que tuvieron un retorno planificado ya previsto tuvieron un número mayor de días antes de su RSO, comparados con los RSO no planificados (p = 0,02).

El procedimiento quirúrgico también fue estadísticamente significativo, con una mayor proporción de pacientes con lumpectomía sometidos a retornos planificados previstos, y una mayor proporción de pacientes con mastectomía con retornos no planificados (p < 0,0001).

Las tasas de RSO fueron globalmente bastante similares para los pacientes sometidos a mastectomía, independientemente del tipo de mastectomía (ninguna proporción de RSO varió entre 91,0% y 96,2% para todas las mastectomías, unilateral, bilateral, total, MPPI y MPPE).

> Factores relacionados con el RSO

En el análisis univariado, los pacientes que tuvieron un RSO fueron ligeramente más jóvenes (edad promedio 57,8 años versus 55,5 años para los sin RSO y con RSO, respectivamente; p = 0,04), y fueron sometidos a operaciones más extensas (mastectomía vs lumpectomía, p < 0,01; reconstrucción inmediata vs reconstrucción no inmediata, p = 0,01), que aquellos que no tuvieron un RSO.

En el análisis multivariable, la mastectomía (vs lumpectomía) fue estadísticamente significativa (p <0,001). Cuando posteriormente se evaluó el tipo de mastectomía, los pacientes que fueron sometidos a mastectomía total unilateral no tuvieron una mayor probabilidad de un RSO que aquellos que tuvieron una lumpectomía, mientras que  todos los otros procedimientos (mastectomía total bilateral, MPPI unilateral o bilateral, MPPE unilateral o bilateral) tuvieron un riesgo mayor (p < 0,05 para todos).

> Retorno planificado previamente

Cuarenta y tres pacientes tuvieron RSO por razones oncológicas. Esos pacientes tuvieron una probabilidad mayor de ser sometidos a lumpectomía que a mastectomía (p = 0,04). Cinco pacientes (11,6%) tuvieron un RSO para estadificación del ganglio linfático centinela, 8 (18,6%) para completar la disección de los ganglios linfáticos axilares, y 30 (69,8%) necesitaron una resección adicional por márgenes positivos o estrechos.

En el análisis multivariable, las mujeres tuvieron una menor probabilidad que los hombres de un RSO. Interesantemente, de todos los tipos de procedimientos, sólo los pacientes sometidos a MPPI unilateral tuvieron una probabilidad mayor de necesitar un RSO que los pacientes sometidos a lumpectomía (odds ratio 6,28; p = 0,001).

> RSO no planificados – complicaciones

Las causas para un RSO no planificado incluyeron: evacuación de hematoma (n = 31), necrosis de piel (n = 12), infección (n = 9), seroma (n = 4), dehiscencia de la herida (n = 4), congestión venosa (n = 3), implante desinflado (n = 1), y necrosis grasa (n = 1).

En el análisis multivariable, los fumadores actuales (versus los nunca fumadores), y los pacientes sometidos a mastectomía de cualquier tipo distinto a la MPPI unilateral (mastectomía total unilateral/bilateral, MPPI bilateral, MPPE unilateral/bilateral (versus lumpectomía) tuvieron una mayor probabilidad de tener un RSO. La reconstrucción mamaria inmediata no estuvo independientemente asociada con un mayor riesgo de RSO (p = 0,32).

La utilización de una herramienta institucional específica de seguimiento de calidad les permitió a los autores evaluar los RSO después de una operación mamaria, en el centro asistencial en donde se desempeñan, para encontrar que los mismos, globalmente, son bastante infrecuentes, ocurriendo más a menudo para re-resección de márgenes y evacuación de hematomas.

Los pacientes que tuvieron un RSO por razones oncológicas fueron más frecuentemente sometidos a lumpectomía que a mastectomía, mientras que los pacientes que tuvieron RSO por complicaciones habían sido más a menudo sometidos a mastectomía que a lumpectomía. La reconstrucción mamaria inmediata no se asoció independientemente con un aumento del riesgo de RSO. Adicionalmente, los fumadores actuales tuvieron una tasa más alta de RSO no planificados.

El uso de esta herramienta para los RSO brindó información mucho más detallada que otras bases de datos de seguimiento de RSO, tales como la del American College of Surgeons – NationalSurgicalQualityImprovementProgram (ACS– NSQIP), que comenzó el seguimiento de los RSO en 2012 [2]. En la actualidad, este programa es utilizado sólo para control interno de la calidad y no es reportado a fuentes externas.

A medida que evolucione el futuro de la medicina de pago por desempeño, el rastreo de las principales razones para los RSO y la optimización de la atención para abordar los factores modificables asociados con los RSO, asumirán una gran importancia. El abordaje de los RSO permitirá mejorar la atención del paciente y disminuir los costos.

La cirugía mamaria es única, dado que la mayoría de las operaciones son realizadas por un diagnóstico de cáncer y, por lo tanto, muchos de los RSO ocurren para una resección oncológica adicional.

Globalmente, el 1,9% (30/1.572) de los pacientes con lumpectomías, y el 0,97% (13/1.342) de los pacientes con mastectomías, tuvieron un RSO para un tratamiento oncológico adicional. Esa es una proporción considerablemente más baja que la reportada en otros estudios, que han mostrado tasas de RSO por procedimientos oncológicos adicionales en el rango del 13% al 22% [5,31,32].

Una razón para esta tasa menor por razones oncológicas incluye la práctica de la biopsia por congelación intraoperatoria. Es un procedimiento estándar en la institución de los autores, para todos los especímenes mamarios, la evaluación del estado de los márgenes y la actualización a enfermedad invasiva (para los casos de carcinoma ductal in situ), y la evaluación de los ganglios linfáticos centinela para la enfermedad metastásica.

Esa práctica ha mostrado disminuir los RSO en pacientes sometidos a lumpectomía por cáncer; no obstante, esto no influencia la tasa de RSO para los pacientes sometidos a mastectomía por cáncer, o lumpectomía por diagnósticos benignos [4]. Otros han examinado técnicas similares u otras para reducir los RSO para tratamiento oncológico adicional, tales como resecar márgenes adicionales en la operación inicial, lo que también ha mostrado que reduce las tasas de RSO [32].

Para los pacientes con RSO por complicaciones, la evacuación de un hematoma fue la indicación más común. En este estudio, se halló que esa tasa era del 1,0%, que fue ligeramente menor, pero similar, a la de estudios previos que reportaron tasas del 1.0% al 1,3% [2,5]. En el presente estudio, las complicaciones ocurrieron más a menudo después de la mastectomía y la reconstrucción mamaria inmediata no aumentó independientemente el riesgo; sin embargo, la falta de una diferencia en los hallazgos de este trabajo puede estar relacionada con la tasa baja del evento en ambos grupos.

En la población con mastectomía, las complicaciones requirieron un RSO responsable por 80/1.342 (6,0%) de los casos, de los que 50/80 (70%) habían tenido una reconstrucción inmediata Esa tasa fue levemente más baja a las tasas previamente publicadas de RSO, de 7,3%–7,5% para la mastectomía con reconstrucción inmediata [2,24].

Adicionalmente, para la mayoría de los tipos de mastectomía, los pacientes que fueron sometidos a mastectomía bilateral tuvieron más del doble de riesgo de RSO por complicaciones, que aquellos sometidos a mastectomía unilateral. Esto concuerda con estudios previos utilizando los datos del NSQIP, que hallaron que la tasa de complicación a 30 días era del 4,2% para la mastectomía unilateral, y del 7,6% para la mastectomía bilateral [21].

Inesperadamente, es este estudio se encontró que la probabilidad de un RSO no planificado por una complicación, fue mayor para la MPPE unilateral que para la MPPE bilateral, lo que puede estar relacionado con un subgrupo más sano de pacientes sometidos a MPPE bilateral que los sometidos a MPPE unilateral, o a diferencias en el estadio del tumor, incluyendo la extensión de la operación axilar, que no fue evaluada por los autores.

Como se esperaba, los fumadores actuales se asociaron con un riesgo aumentado de RSO por complicaciones, mientras que no hubo diferencia estadísticamente significativa asociada con otros potenciales factoresmodificables de riesgo, tales como diabetes y obesidad.

Este estudio muestra la utilidad de una herramienta institucional de documentación perioperatoria de enfermería para ayudar a monitorear los resultados en los pacientes. Al identificar las causas principales de los RSO, los autores pueden ayudar a enfocar las mejoras de calidad en esas áreas, contribuyendo al avance de la calidad de la atención médica [2].

De estos hallazgos surge, como era esperable, que la atención debería ponerse en reducir los RSO no planificados debidos a complicaciones, especialmente en pacientes sometidos a mastectomía bilateral. Los autores abogan por la implementación de herramientas similares en todas las instituciones quirúrgicas.

Las limitaciones de este estudio incluyen su diseño retrospectivo, la tasa relativamente baja de eventos de complicaciones, y la imposibilidad de capturar los RSOque ocurren en otras instituciones o después de los 45 días. Anecdóticamente, los pacientes con cirugía mamaria vistos por los autores regresaron a la institución para todas las cuestiones o llamaron para informar si había una preocupación; no obstante, esto puede no ser siempre el caso.

Adicionalmente, con los procedimientos de reconstrucción mamaria, las complicaciones que requieren un RSO pueden ocurrir después de la marca de 45 días. Otros estudios, sin embargo, han evaluado la eficacia de varias técnicas reconstructivas, lo que está fuera del alcance de este trabajo. A pesar de esas limitaciones, los autores creen que el uso de su herramienta de documentación de los RSO ayudará a mejorar la calidad del monitoreo en su institución, y que debería implementarse en los centros quirúrgicos de su país.

La herramienta institucional basada en documentación sobre los RSO permite el rastreo de los casos, reportando las causas para los RSO.

Los RSO después de la cirugía mamaria fueron infrecuentes, ocurriendo en aproximadamente el 4% de los pacientes, siendo casi un tercio de los mismos motivados por procedimientos oncológicos en etapas.

La implementación de herramientas de documentación electrónica de los RSO debería ser alentada en todos los hospitales, dado que esos datos brindan un banco de pruebas para las iniciativas de mejora de la práctica clínica, para optimizar la calidad de la atención del paciente.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi