La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como síntomas o complicaciones causadas directamente por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o las vías respiratorias superiores. Se ha informado que la prevalencia de ERGE aumenta con la edad.

No obstante, la proporción de la población con ERGE compuesta por pacientes de edad avanzada está disminuyendo. Un reciente estudio epidemiológico ha demostrado que la proporción de pacientes con ERGE mayores de 70 años ha disminuido en más del 10% en la última década. Esto es probable porque la ERGE se está volviendo más común en pacientes más jóvenes, en lugar de una disminución de la prevalencia entre los sujetos mayores.

El objetivo de esta revisión es proporcionar un resumen actualizado del tratamiento actual de la ERGE en el paciente adulto mayor.

Síntomas

La ERGE en los ancianos puede ser subregistrada y subreconocida. Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor tolerancia a los síntomas de ERGE que sus contrapartes más jóvenes y, por lo tanto, son menos propensos a informar estos síntomas. Los médicos también pueden no reconocer la ERGE en los ancianos porque los síntomas típicos de ERGE son menos comunes.

Los síntomas atípicos como disfagia, síntomas respiratorios (tos, sibilancias, ronquera) y vómitos son más comunes en pacientes con ERGE de edad avanzada, especialmente en aquellos con esofagitis erosiva.

Inflamación y función esofágica

La presencia frecuente de enfermedad cardiopulmonar concomitante en pacientes de edad avanzada, que tiene síntomas superpuestos con ERGE, puede prevenir el reconocimiento de ERGE en algunos pacientes.

La ERGE en los ancianos se caracteriza por síntomas menos graves en el contexto de una enfermedad más grave.

Aunque los estudios de monitoreo de pH difieren, algunos muestran un aumento lineal de la exposición al ácido esofágico con el envejecimiento y otros muestran una exposición al ácido sin cambios en los ancianos, todos están de acuerdo en que los pacientes ancianos comúnmente presentan esofagitis erosiva más severa.

En un estudio de pacientes con acidez estomacal que se sometieron a endoscopía, casi el 90% de los pacientes mayores de 70 años mostraron una enfermedad de la mucosa esofágica. Esto fue casi el doble de la tasa de los menores de 60 años.

Además, la prevalencia de la enfermedad de la mucosa aumentó con cada década, sin embargo, no hubo diferencias en el grado de acidez estomacal.

Tampoco hay un aumento en la prevalencia de síntomas de ERGE con la edad a pesar de la asociación reconocida entre el envejecimiento y más patrones de reflujo ácido y esofagitis por reflujo. El aumento en el daño de la mucosa en pacientes de edad avanzada en comparación con pacientes más jóvenes puede explicarse por cambios fisiológicos y estructurales que ocurren en el envejecimiento del esófago.

Si bien la mayoría de los cambios en la motilidad esofágica en los ancianos son leves y de importancia clínica poco clara, pueden resumirse en una disminución en el peristaltismo secundario que ayuda a eliminar el material que refluye hacia el esófago.

Los medicamentos que se usan con frecuencia en los ancianos pueden reducir la función esofágica y debilitar el esfínter esofágico inferior (EEI), lo que lleva a un mayor reflujo. Otros pueden conducir a daño directo de la mucosa esofágica distal, imitando la esofagitis erosiva.

Anatómicamente, los pacientes mayores tienen una mayor prevalencia de hernias hiatales en comparación con pacientes más jóvenes. Los pacientes con hernias hiatales grandes (> 3 cm) tienen una mayor prevalencia de esofagitis erosiva, probablemente debido a la disminución de la presión de reposo del EEI y al aumento de las relajaciones transitorias del mismo.

La prevalencia y gravedad desproporcionadamente más bajas de los síntomas típicos de ERGE a pesar del aumento en el daño de la mucosa probablemente se deba a la disminución de la sensibilidad esofágica que ocurre en el envejecimiento del esófago. Los estudios de impedancia han demostrado una disminución de la sensación de dolor esofágico en un grupo sano de pacientes de edad avanzada.

Además, un estudio demostró una disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores a la perfusión de ácido esofágico en pacientes mayores con ERGE en comparación con pacientes más jóvenes con ERGE. Subyacente a esta alteración en la sensación esofágica puede haber una disminución en la cantidad de neuronas mientéricas en el esófago anciano. Se postula que esta disminución de neuronas también puede contribuir a la disminución de la peristalsis esofágica.

Diagnóstico

En general, la evaluación diagnóstica en los ancianos es la misma que en los pacientes más jóvenes, aunque los síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anorexia, pérdida de peso y hemorragia gastrointestinal) deben ser buscados cuidadosamente. Los pacientes con síntomas típicos de ERGE, es decir, acidez estomacal y regurgitación, comúnmente se supone que tienen ERGE y se tratan empíricamente con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Se ha encontrado que la mejoría de los síntomas con el tratamiento, conocida como "prueba de IBP", es altamente sensible pero con baja especificidad en el diagnóstico de ERGE, principalmente debido a pacientes con hipersensibilidad al reflujo que muestran respuesta al tratamiento con IBP, aunque limitada.

A pesar de sus limitaciones, la prueba de IBP sigue siendo la prueba diagnóstica no invasiva más comúnmente utilizada para la ERGE en la práctica clínica, incluso en pacientes de edad avanzada.

Sin embargo, la evaluación diagnóstica, que comienza con una endoscopía superior, es necesaria en pacientes de edad avanzada con síntomas de alarma, al menos tres factores de riesgo para el esófago de Barrett (EB) o la falta de respuesta a la terapia con IBP.

Este último se define como la falta de respuesta parcial o completa a los IBP dos veces al día durante un período de 12 semanas.

El examen endoscópico es de mayor importancia en la población de edad avanzada debido a la mayor probabilidad de complicaciones de ERGE en la presentación en comparación con los pacientes más jóvenes. Estos incluyen esofagitis erosiva, estenosis péptica, BE y cáncer de esófago.

Al igual que con los pacientes más jóvenes, los pacientes mayores con un esófago endoscópicamente normal pueden ser diagnosticados con ERGE mediante el monitoreo de pH esofágico de 24 horas, cápsula de pH inalámbrica o una prueba de pH / impedancia. El beneficio de este último es que puede detectar el reflujo débilmente ácido o débilmente alcalino, lo que puede ayudar a diagnosticar la hipersensibilidad al reflujo en pacientes que no tienen una exposición anormal al ácido esofágico.

Los pacientes de edad avanzada con disfagia concomitante que no se explica por los hallazgos endoscópicos, y los pacientes sin ERGE por endoscopía o prueba de pH, deben someterse a una manometría esofágica para evaluar un trastorno de la motilidad esofágica. Esto último se puede hacer después de una endoscopía normal, incluso antes de que se realice la prueba de reflujo.

Los pacientes diagnosticados con ERGE pueden beneficiarse del uso de una sonda de imagen luminal funcional endoscópica (EndoFLIP), un dispositivo que puede medir el área a través de la unión gastroesofágica y la presión dentro de ella. Esto esencialmente equivale a la fuerza y la rigidez del EEI, y por lo tanto, es una herramienta que se puede utilizar para determinar qué pacientes pueden beneficiarse más de los tratamientos que aumentan el EEI.

La endoscopía sigue siendo segura en la población de edad avanzada y tiene tasas de complicaciones similares a las de los pacientes más jóvenes. Un autor señaló un mayor riesgo de eventos cardiopulmonares durante la endoscopía superior en los ancianos, pero sin embargo, aprobó el procedimiento como generalmente seguro, siempre que se aborde con precaución. Dicho esto, se requiere una medida de precaución, en particular con la sedación.

Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de hipotensión, hipoxia, arritmias y aspiración debido a la sedación con opiáceos y benzodiacepinas en comparación con pacientes más jóvenes. Se recomiendan la reducción de la dosis y las velocidades de infusión lentas, pero no es necesario evitar por completo la sedación.

También se encontró que el propofol para sedación es bien tolerado en los ancianos, aunque se recomienda una dosis reducida.

En las raras circunstancias en que la endoscopía se considera insegura debido a comorbilidades graves, los pacientes pueden someterse a un esofagograma de bario para evaluar las anomalías anatómicas esofágicas macroscópicas.

Tratamiento médico

Los objetivos del tratamiento de la ERGE en pacientes de edad avanzada son aliviar los síntomas, curar la esofagitis erosiva, controlar las complicaciones y mantener la remisión de los síntomas y la curación de la mucosa.

Al diseñar un plan de manejo para pacientes de edad avanzada, es útil estratificar a los pacientes según su grado de fragilidad.

El manejo de la ERGE en la mayoría de los pacientes de edad avanzada es muy similar a los pacientes más jóvenes. Sin embargo, en pacientes muy frágiles, se requiere precaución adicional antes de someterlos a procedimientos de diagnóstico invasivos o los efectos adversos del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

1. Modificaciones de estilo de vida

El manejo de la ERGE generalmente comienza con modificaciones en el estilo de vida. La pérdida de peso y la elevación de la cabecera de la cama han demostrado ser eficaces en pacientes con ERGE, y estos últimos requieren una consideración especial en los ancianos.

Además, las precauciones nocturnas son fundamentales para cualquier tratamiento de pacientes con ERGE e incluyen evitar comer 3 horas antes de acostarse, evitar la posición correcta de decúbito, apagar las luces al entrar en la cama y minimizar las molestias durante el tiempo de sueño.

Por lo tanto, se recomienda que los pacientes permanezcan en posición vertical hasta 1 hora después de una comida. Debido a que las siestas son más comunes en los ancianos y se ha demostrado que se asocian más a menudo con el reflujo que el sueño nocturno, se deben dar instrucciones específicas a los pacientes de edad avanzada sobre las precauciones para la siesta.

Aunque puede ser tentador confiar en las modificaciones del estilo de vida, la enfermedad mucosa severa, que a menudo se encuentra en estos pacientes, requiere una curación que no puede lograrse solo con modificaciones del estilo de vida.

2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento sintomático de la ERGE incluye antiácidos que neutralizan directamente el ácido y el sucralfato, que recubre el revestimiento esofágico formando una barrera protectora contra las lesiones relacionadas con el ácido.

En la era de los medicamentos supresores de la secreción ácida, el papel del tratamiento sintomático con medicamentos como los antiácidos y el sucralfato se limita a los síntomas de pacientes que solo responden parcialmente a la supresión ácida.

El uso de estos medicamentos como monoterapia generalmente debe evitarse en los ancianos, dada la mayor prevalencia de esofagitis erosiva y la necesidad de curación de la mucosa que no se puede lograr solo con el manejo sintomático.

El perfil de efectos adversos de los antiácidos puede no ser mejor que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) o los antagonistas de los receptores de histamina 2, e incluye estreñimiento, diarrea y sobrecarga de sodio. Tanto los antiácidos como el sucralfato también pueden afectar la absorción de otros medicamentos cuando se toman juntos.

> Antagonistas del receptor de histamina-2

Cuando se necesita una alternativa al tratamiento con IBP, ya sea por la preocupación por los efectos adversos o por las interacciones farmacológicas, comúnmente se consideran los antagonistas H2. Éstos no deben sustituir a los IBP en ancianos con daño de la mucosa (esofagitis erosiva avanzada, complicaciones de ERGE y EB) ya que su capacidad para abordar el daño en la mucosa esofágica es inferior a los IBP.

H2RAs should not be substituted for PPIs in the elderly with mucosal damage (advanced erosive esophagitis, GERD complications, and BE) as their ability to address esophageal mucosal damage is inferior to PPIs.

Aunque generalmente se toleran bien, los antagonistas H2 también pueden estar asociados con efectos adversos. Existe alguna evidencia de que los antagonistas H2 pueden inducir delirio y deterioro cognitivo en los ancianos, y también pueden causar impotencia y citopenias. La cimetidina puede afectar el sistema enzimático del citocromo P450 (CYP). Por lo tanto, cuando se usan antagonistas H2 para la supresión de ácido en los ancianos, se recomienda el uso a pedido en lugar del uso diario programado.

> Inhibidores de la bomba de protones

Los medicamentos anti-secretores, principalmente los IBP, siguen siendo la base del tratamiento para la ERGE en los ancianos. Aunque los pacientes mayores tienen tasas más altas de esofagitis erosiva, su ERGE sigue respondiendo altamente al tratamiento con IBP.

Los IBP son especialmente importantes en pacientes de edad avanzada, ya que se ha demostrado que son efectivos en el tratamiento de síntomas de ERGE atípicos, como tos y falta de aliento, que son más comunes en pacientes de edad avanzada que los síntomas clásicos, como acidez estomacal y regurgitación.

Los IBP disponibles actualmente en el mercado demuestran algunas diferencias en su farmacodinámica y farmacocinética. Sin embargo, hasta ahora no ha habido evidencia de que ninguno sea mejor que otros para controlar los síntomas o curar la esofagitis erosiva en pacientes de edad avanzada con ERGE.

En general, los IBP son fáciles de administrar a pacientes de edad avanzada. Para los pacientes con dificultad para tragar píldoras, los IBP a base de cápsulas pueden diluirse en solución y tragarse, espolvorearse con puré de manzana o inyectarse a través de un tubo de alimentación. Las tabletas de fusión rápida de lansoprazol están disponibles, al igual que un polvo de omeprazol/bicarbonato de sodio para suspensión.

Dado que los IBP se eliminan por vía hepática, es aconsejable reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Además, aunque los IBP se metabolizan por CYP450, la mayoría de las posibles interacciones farmacológicas no se consideran significativas. Se ha planteado una preocupación especial sobre las interacciones con clopidogrel y warfarina. Se presume que los IBP actúan como inhibidores competitivos de la enzima CYP450, evitando así la conversión de clopidogrel a sus metabolitos activos.

Las preocupaciones aumentaron, especialmente después de que un estudio de cohorte retrospectivo mostró un aumento significativo en el riesgo de síndrome coronario agudo y mortalidad en pacientes que toman IBP con clopidogrel en comparación con clopidogrel solo.

Sin embargo, otro estudio no corroboró este hallazgo, y un ensayo controlado aleatorio más reciente no mostró un aumento significativo en los eventos cardíacos o la muerte, con un efecto protector del uso de IBP contra eventos gastrointestinales adversos relacionados con el uso de aspirina.

Cuando el riesgo cardíaco es especialmente alto, la necesidad de IBP debe ser reevaluada, pero no retenida en situaciones de necesidad, como aquellas con síntomas graves de ERGE o complicaciones de ERGE. Si bien se han planteado preocupaciones sobre el omeprazol y el esomeprazol, en general, los IBP son seguros de usar en combinación con clopidogrel.

Tanto los IBP como la warfarina se metabolizan por el CYP450 en el hígado, lo que genera dudas sobre las interacciones farmacológicas que pueden conducir a mayores niveles de warfarina. Sin embargo, los eventos adversos reales ocurren en menos de una vez por 1 millón de recetas y, por lo tanto, pueden no ser clínicamente significativos.

Los efectos adversos informados del uso de PPI incluyen la reducción de la absorción de calcio que conduce a osteoporosis y fractura ósea (cuatro veces), mayor riesgo de neumonía nosocomial y adquirida en la comunidad, infección por Clostridium difficile (tres veces), enfermedad renal crónica (10-20%), isquémica enfermedad cardíaca, deficiencias de vitaminas y micronutrientes (60–70%) y posiblemente demencia (40–80%). Sin embargo, debe enfatizarse que el riesgo general de estos efectos adversos es relativamente pequeño.

Aunque los Criterios de Beer 2019 recomiendan la interrupción del tratamiento con IBP 8 semanas después del inicio, a menos que se necesite una mayor duración para una afección de alto riesgo, sugerimos que la interrupción de los IBP solo se intente en aquellos con ERGE no complicada que ya no necesitan IBP para controlar sus síntomas.

Las pautas de mejores prácticas de la American Gastroenterological Association (AGA) indican que el uso de IBP a largo plazo es apropiado en aquellos que lo necesitan, aunque siempre se debe usar la dosis efectiva más baja.

Los pacientes que no deben suspender los IBP incluyen aquellos con alguna complicación de la ERGE y aquellos que usan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que requieren profilaxis de úlceras.

Esto es especialmente importante en los ancianos, en quienes la esofagitis erosiva de alto grado es más común y se ha demostrado que recae cuando se suspende el IBP, y que con mayor frecuencia experimentan complicaciones ulcerosas relacionadas con los AINE.

El uso crónico de dosis bajas de IBP es un método eficaz para prevenir la recaída de la ERGE. Sin embargo, no hay consenso sobre la administración óptima a largo plazo de IBP en los ancianos, aparte de que debería ser la dosis efectiva más baja.

> Proquinéticos

Los agentes proquinéticos a veces se usan como agentes de segunda o tercera línea solos o en combinación con IBP en ERGE refractaria, pacientes con ERGE con trastorno de hipomotilidad, o aquellos con ERGE y vaciamiento gástrico tardío. En teoría, son una opción lógica en los ancianos, ya que se cree que la ERGE en los ancianos se ve notablemente exacerbada por la disminución del peristaltismo secundario y la eliminación deficiente del reflujo.

De todos los agentes proquinéticos, el que está fácilmente disponible es la metoclopramida, un antagonista principalmente de la dopamina que aumenta la presión del EEI, aumenta el peristaltismo esofágico y mejora el vaciado gástrico.

Sin embargo, los agentes proquinéticos no se han estudiado específicamente en la población de edad avanzada, tal vez debido a la preocupación por los efectos adversos significativos, como diarrea, estreñimiento, hipercalcemia e hipermagnesemia. También se ha demostrado que la metoclopramida causa espasmos musculares, agitación, insomnio, somnolencia, confusión y discinesia tardía en hasta un tercio de los pacientes mayores.

Otra preocupación por el uso de metoclopramida en los ancianos es el desarrollo del parkinsonismo, que ocurre con mayor frecuencia en los ancianos que en los pacientes más jóvenes que toman el medicamento. Los Criterios de Beer 2019 recomiendan evitar la metoclopramida en los ancianos, excepto en aquellos con gastroparesia.

El baclofeno es otro agente que se usa comúnmente para la ERGE refractaria como agente adicional. Si bien no se considera un agente proquinético, tiene cierto efecto gastroquinético. Se ha demostrado que reduce la tasa de aumento de las relajaciones transitorias del EEI postprandiales, lo que a su vez reduce la cantidad de reflujo postprandial.

Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorio de baclofeno en pacientes de edad avanzada después de un accidente cerebrovascular, el ensayo tuvo que suspenderse prematuramente debido a niveles inaceptables de somnolencia. En los ancianos, solo debe considerarse con precaución en pacientes con ERGE que no respondieron al tratamiento con IBP.

Tratamiento no médico

La terapia endoscópica y quirúrgica para la ERGE se ha utilizado con éxito en pacientes de edad avanzada cuidadosamente seleccionados. El uso de estas técnicas en pacientes de edad avanzada debe compararse con las comorbilidades de los pacientes, las posibles complicaciones y la disponibilidad de alternativas menos invasivas.

> Terapia endoscópica

La terapia endoscópica es una opción atractiva para pacientes de edad avanzada, ya que es menos invasiva que la cirugía antirreflujo y tiene como objetivo obtener una eficacia similar. Se han desarrollado varias terapias endoscópicas para la ERGE en las últimas dos décadas.

Uno de los procedimientos endoscópicos aún en uso es la funduplicatura incisional transoral, en la cual el fondo gástrico se pliega medialmente y se fija para crear una funduplicatura anterior de 200° a 300° con una válvula de 3 a 5 cm.

Se ha demostrado que es eficaz en varios ensayos controlados aleatorios, con aproximadamente el 10% de la población del estudio en uno de los ensayos controlados aleatorios más grandes entre las edades de 65-80 años.

La mayoría de los pacientes que se sometieron al procedimiento pudieron suspender el uso de IBP, lo que hace que el procedimiento sea una opción aún más atractiva en la población de ERGE de edad avanzada. No hay datos sobre la eficacia de este procedimiento en diferentes poblaciones de ancianos, por ejemplo, aquellos con hernia hiatal grande, que es más común entre los ancianos.

Podría considerarse en pacientes de 65 a 80 años que tienen una pequeña hernia hiatal (<3 cm), baja graduación de esofagitis erosiva, exposición anormal al ácido esofágico en aquellos con endoscopía normal y sin severa comorbilidad médica

La otra terapia endoscópica es el procedimiento Stretta, en el que se emplea la ablación por radiofrecuencia del esófago distal en un esfuerzo por reforzar la presión basal del EEI y, por lo tanto, reducir el reflujo gastroesofágico.

La eficacia del procedimiento Stretta se ha demostrado recientemente en una revisión sistemática y un metanálisis; sin embargo, la proporción de pacientes de edad avanzada en ensayos terapéuticos que utilizan el procedimiento Stretta no se informa específicamente. En cualquier caso, en pacientes con ERGE que carecen de comorbilidades graves parecen buenos candidatos. En relación con las otras técnicas endoscópicas para la ERGE, tiene el perfil de efectos menos adversos

> Cirugía antirreflujo

La edad por sí sola no se considera una contraindicación para la funduplicatura laparoscópica, pero siempre es necesaria una cuidadosa consideración de la fragilidad y las comorbilidades de un paciente. Un estudio que comparó los resultados de la cirugía antirreflujo en pacientes mayores de 65 años versus aquellos menores de 65 años no encontró diferencias en la morbilidad posquirúrgica, la duración de la estancia hospitalaria o el resultado entre los dos grupos.

Otro estudio que comparó los resultados de la funduplicatura laparoscópica de Nissen entre pacientes mayores versus pacientes más jóvenes encontró una mejora excelente de los síntomas en aproximadamente el 90% de los pacientes en cada grupo.

Además, otro estudio no mostró diferencias en los resultados después de la funduplicatura de pacientes mayores y más jóvenes. Sin embargo, esta fue una revisión retrospectiva que incluyó pacientes de edad avanzada quienes fueron seleccionados previamente para someterse a la cirugía, lo que implica que su riesgo quirúrgico desde el principio fue considerado aceptable por el cirujano.

Estos resultados pueden no ser aplicables al paciente anciano frágil o aquellos con comorbilidades cardiopulmonares severas. Es importante destacar que se observó que la cirugía fue aún más exitosa para eliminar la regurgitación y la tos inducida por reflujo que para eliminar la acidez estomacal, lo que la hace especialmente apropiada en los ancianos que experimentan regurgitación y síntomas respiratorios con mayor frecuencia.

Linx es un nuevo procedimiento laparoscópico mediante el cual se coloca un anillo de cuentas de titanio magnético circunferencialmente alrededor de la parte distal del esófago al nivel de la unión gastroesofágica. Existe un creciente interés en este procedimiento como una alternativa a la funduplicatura. Se ha demostrado que es altamente eficaz en la ERGE, pero no se ha estudiado específicamente en los ancianos.