Introducción

La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior (LCA) es una cirugía común de la rodilla. Para el paso del injerto de LCA durante la reconstrucción de LCA, los cirujanos construyen túneles femorales y tibiales, lo que produce dolor moderado a intenso en el postoperatorio temprano.

Aunque la duración de la estancia hospitalaria en cirugía ortopédica está disminuyendo gradualmente en general, el manejo insuficiente del dolor postoperatorio puede ser un factor para prolongar la hospitalización innecesaria.

El dolor mal controlado también podría retrasar la rehabilitación temprana y la recuperación funcional y conducir a resultados adversos. Por lo tanto, el control del dolor en el período temprano después de la reconstrucción del LCA es importante para una rehabilitación efectiva y una recuperación más rápida.

La analgesia multimodal se basa en el concepto de que varias vías están involucradas en el dolor. Se requiere una combinación de diferentes tipos de analgésicos para lograr un alivio del dolor postoperatorio eficiente y suficiente. Estudios recientes han demostrado que la administración perioperatoria de pregabalina en la analgesia multimodal previene la hiperalgesia y reduce el dolor postoperatorio y el consumo de opioides en pacientes sometidos a varios tipos de cirugías.

Pregabalina, un -análogo de ácido aminobutírico, inhibe la entrada de calcio  dependiente de voltaje en las terminales nerviosas, lo que a su vez reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios; además, atenúa gradualmente la sensibilización central de las neuronas del asta dorsal y previene la hiperalgesia.

En el campo de la cirugía ortopédica, estudios previos informaron que la pregabalina perioperatoria redujo el dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla y el consumo de morfina después de la artroplastia de cadera.

Se sabe que la pregabalina es efectiva en el control del dolor postoperatorio, pero el momento, la dosis y la frecuencia de la administración de pregabalina en la analgesia multimodal siguen sin estar claros. La mayoría de los estudios previos se centraron en el dolor postoperatorio agudo hasta las 24 h posoperatorias, y algunos estudios indicaron que la pregabalina en anestesia regional fue ineficaz para reducir el dolor postoperatorio, pero fue efectiva en anestesia general.

Metodología

Este estudio tuvo como objetivo investigar la eficacia analgésica de pregabalina en la analgesia multimodal después de la reconstrucción del LCA. Un total de 96 pacientes programados para someterse a una reconstrucción del LCA bajo anestesia espinal entre julio de 2017 y febrero de 2019 en el Hospital Severance se inscribieron en el presente estudio.

Los criterios de inclusión del estudio fueron los siguientes: (1) los que se sometieron a reconstrucción primaria de LCA de un solo paquete con un injerto de isquiotibiales cuádruple autógeno; (2) aquellos que recibieron anestesia espinal; (3) edad, 19 a 65 años; (4) Sociedad Americana de Anestesiólogos clase física I o II; (5) aquellos que aceptaron usar analgesia intravenosa controlada por el paciente (IV-PCA).

Se excluyeron los pacientes con los siguientes criterios: (1) operación de lesión concurrente del ligamento que no sea ACL; (2) cualquier alergia o contraindicación conocida a la pregabalina; (3) antecedentes de enfermedad cardíaca, renal o hepática; (4) uso preoperatorio de antidepresivos o anticonvulsivos; (5) abuso de drogas o alcohol; (6) uso regular de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u opioides dentro de las 48 h previas a la cirugía.

Los pacientes que se sometieron a la reconstrucción del LCA con anestesia espinal y aceptaron usar analgesia intravenosa controlada por el paciente (IV-PCA) recibieron placebo al azar (grupo control, n = 47) o pregabalina 150 mg (grupo pregabalina, n = 46) 1 h antes de la cirugía y 12 h después del tratamiento inicial.

El dolor mediante la escala de calificación numérica verbal (VNRS) en reposo y con flexión pasiva de la rodilla se evaluó en el postoperatorio 12, 24 y 36 hs y 2 semanas. También se evaluó el consumo de PCA IV, el uso de analgésicos de rescate y los efectos secundarios.

Resultados

Se obtuvieron puntuaciones más bajas de la escala de calificación numérica verbal VNRS con flexión pasiva de la rodilla en el grupo de pregabalina que en el grupo control en el postoperatorio 24 (7 (4–8) frente a 8 (6–9), p = 0,043) y 36 h (4 (3 –7) vs. 5 (4–9), p = 0.042), y se observó un valor más bajo de VNRS en reposo en el grupo de pregabalina [0 (0–1)] que en el grupo de control [1 (0–2) ] en el postoperatorio  las 2 semanas (p <0,001).

No se obtuvieron diferencias para el consumo de IV-PCA, el uso de analgésicos de rescate y los efectos secundarios, excepto el mareo durante las 12 h postoperatorias. La pregabalina como adyuvante del régimen analgésico multimodal redujo significativamente el dolor postoperatorio temprano en pacientes sometidos a reconstrucción del LCA.

Discusión

Este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego investigó el control del dolor y los efectos secundarios de la pregabalina perioperatoria en pacientes que se sometieron a reconstrucción con ACL, y validó la efectividad de la pregabalina en la analgesia multimodal en aquellos bajo anestesia espinal.

El principal hallazgo de nuestro estudio fue que la pregabalina perioperatoria redujo significativamente el dolor postoperatorio sin el uso adicional de opioides posoperatorios y PCA IV.

El dolor postoperatorio en reposo después de 2 semanas de cirugía y el dolor durante el movimiento de la rodilla con flexión pasiva después de 24 y 36 h de cirugía se redujo más significativamente en el grupo de pregabalina en comparación con el grupo control. La comodidad física postoperatoria evaluada con el cuestionario QoR-40 también fue mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo de control.

En términos de efectos secundarios, los pacientes en el grupo de pregabalina tuvieron una mayor incidencia de mareos postoperatorios que los del grupo de control durante las primeras 12 h postoperatorias. Sin embargo, la mayoría de ellos mostraron recuperación a las 36 h, y los otros efectos secundarios no fueron diferentes entre los dos grupos.

Con respecto al dolor postoperatorio después de la reconstrucción del LCA, nuestros resultados demostraron que la administración de pregabalina 1 h antes del inicio de la cirugía y 12 h después de la administración de la dosis inicial, redujo significativamente el dolor postoperatorio sin el uso adicional de opioides posoperatorios y PCA IV.

En el presente estudio, evaluamos el dolor durante el movimiento de la rodilla con flexión pasiva, así como el dolor en reposo. En la fase aguda después de la operación que involucra la articulación, los pacientes tienden a sentir un dolor más intenso durante el movimiento de la articulación que en reposo. Por consiguiente, consideramos que el manejo del dolor durante el movimiento es más importante porque la rehabilitación temprana podría conducir a una recuperación funcional temprana.

Los hallazgos de estudios previos estuvieron de acuerdo con los resultados de nuestro estudio acerca de la disminución significativa del dolor durante el movimiento en el postoperatorio 24 y 36 hs bajo régimen de dosificación múltiple (1 hs antes del inicio de la cirugía y 12 hs después de la dosis inicial).

En el presente estudio, aunque no hubo diferencias continuas con significación entre los grupos, el dolor durante el movimiento fue consistentemente menor en el grupo de pregabalina que en el grupo de control durante todo el período de estudio. Con respecto al dolor en reposo, el grado de dolor medido a las 2 semanas fue menor en el grupo de pregabalina que en el grupo de control.

Una de las fortalezas de nuestro estudio fue que evaluamos el dolor postoperatorio después de 2 semanas de cirugía y obtuvimos diferencias significativas en el nivel de dolor entre los dos grupos.

El daño quirúrgico del tejido induce hipersensibilización al regular la subunidad 2 de los canales de calcio presinápticos dependientes del voltaje. La pregabalina tiene una alta afinidad para la subunidad 2 del canal de calcio y actúa principalmente al unirse a este sitio.

El mecanismo de la pregabalina preventiva puede implicar la modulación inhibitoria de la excitabilidad neuronal en el sistema nervioso central, lo que evita la hiperexcitación de las neuronas del asta dorsal y, en consecuencia, reduce la liberación de neurotransmisores excitadores. Dado que el período de rehabilitación postoperatoria dura mucho tiempo después de la reconstrucción del LCA, la reducción sostenida del dolor afecta la recuperación funcional.

Finalmente, se debe tener precaución al interpretar los resultados del estudio actual como clínicamente significativos. Las diferencias máximas de dolor por VNRS entre los dos grupos, aunque estadísticamente significativas, no fueron sustanciales.

Es difícil juzgar la importancia clínica en base en los resultados del presente estudio porque no se ha informado la mínima diferencia clínicamente importante para el VNRS del dolor después de la reconstrucción del LCA. Se necesitan más estudios para garantizar la importancia clínica más allá de las diferencias estadísticas.