La evaluación oportuna, la estabilización y el manejo óptimo de las condiciones graves son los principales objetivos de los departamentos de emergencias (DEs). Para afecciones graves como sepsis y apendicitis, el tratamiento oportuno y efectivo reduce el riesgo de complicaciones y la morbilidad.^1-4

Medir complicaciones en un amplio conjunto de médicos e instituciones proporcionaría un medio para comparar el rendimiento del sistema de salud, determinar los factores de riesgo de malos resultados y dirigir los esfuerzos hacia la asignación adecuada de recursos para las condiciones de mayor riesgo.

Las condiciones muy graves en los niños son poco frecuentes, lo que dificulta la medición precisa de las tasas de complicaciones.⁵ La infraestructura para la investigación y la medición de calidad varía considerablemente entre las instituciones.⁶ La infraestructura para medir e informar la calidad de la atención es menos común en los centros rurales y no académicos; por lo tanto, la comprensión más actual de las tasas de complicaciones se basa en datos de centros académicos urbanos, que pueden no reflejar los resultados a nivel nacional.^7-9

La medición de resultados y complicaciones de las enfermedades también es un desafío cuando los pacientes visitan más de una institución durante el episodio de enfermedad, ya que los pacientes pueden perderse durante el seguimiento.¹⁰

Las bases de datos de reclamos basadas en población proporcionan un medio para medir los resultados de DEs de todo tipo y de episodios de enfermedad que abarcan múltiples instituciones.¹¹ Tales enfoques superan las limitaciones de la medición tradicional de datos clínicos que dependen de la recopilación de información de pequeñas cohortes de pacientes e instituciones.

Para medir las complicaciones de las enfermedades utilizando datos de reclamos, las definiciones de las complicaciones tendrían que desarrollarse en base a los diagnósticos, procedimientos y recursos utilizados. Actualmente, no existe una lista concisa, utilizable y validada de complicaciones específicas de cada condición medibles a través de datos de reclamos.

El objetivo del presente trabajo fue definir una lista de complicaciones a corto plazo específicas de la condición, medibles a partir de datos de reclamos, en un conjunto de diagnósticos de emergencia pediátricos graves, sin tener en cuenta la capacidad de prevención.

Para centrar esta investigación, se seleccionaron condiciones pediátricas graves que pudieran ser sensibles a la puntualidad del diagnóstico. Luego se midieron las complicaciones entre los DEs de 2 estados y se comparó la utilización de recursos entre niños con y sin complicaciones de la enfermedad para proporcionar evidencia de la validez de las definiciones de complicaciones.

Se realizó un estudio de cohorte basado en población de consultas al DE en 2 estados entre niños menores de 18 años. Se utilizó la base de datos del Proyecto de Utilización de Servicios de Salud del Departamento de Emergencias Estatal y las Bases de Datos de Pacientes Hospitalizados a Nivel Estatal (colectivamente Bases de Datos Estatales, BDE) de Maryland (enero de 2013 a septiembre de 2015) y Nueva York (enero de 2011 a septiembre de 2013).

En cada estado las consultas de octubre a diciembre no se incluyeron para permitir la evaluación precisa de los resultados de utilización posteriores a la consulta durante esos meses. Las BDE capturan todas las consultas estatales en los DEs e incluyen información estandarizada sobre demografía, disposición, diagnóstico, y facturación al momento de la consulta.

Las BDE también incluyen identificadores para permitir el seguimiento de los pacientes entre diferentes consultas e instalaciones.¹² Los 2 estados tienen una población de 5.6 millones de niños geográfica, racial y étnicamente, diversas.¹³

Se analizó la primera consulta al DE de cada paciente con diagnóstico de una condición grave. Estas condiciones fueron seleccionadas para representar un espectro de severidad, frecuencia y complejidad de diagnósticos en los que la atención de emergencia óptima reduce el riesgo de complicaciones, conocidas como condiciones sensibles a emergencias. Dado que no existe una lista consensuada de tales condiciones para niños, se adaptó una lista destinada a adultos.⁴⁹

Los diagnósticos que en niños son extremadamente raros (como el infarto de miocardio) o mal definidos fueron eliminados. Se agregaron condiciones consideradas sensibles a retrasos en el diagnóstico en niños (como invaginación o cetoacidosis diabética de nueva aparición).

Se decidió no incluir condiciones que son importantes y graves pero para las que los códigos de diagnóstico carecen de especificidad para la identificación de caso (como la neumonía).⁵⁰

La lista no pretendió ser integral, si más bien representó una muestra de condiciones que probablemente serían sensibles a emergencia en niños. De la lista inicial de condiciones, se excluyó cualquiera con menos de 104 consultas al DE durante el período de estudio. Este número fue necesario para lograr un IC 95% no mayor a 10 puntos porcentuales de la tasa de complicaciones estimada.

> Selección de participantes

Los casos se identificaron mediante los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena revisión, Modificación clínica (CIE-9-MC), utilizados previamente en estudios de validación de códigos o para búsqueda de casos. Para ciertas condiciones, los niños son hospitalizados uniformemente; los autores identificaron dichas condiciones como aquellas con tasas de hospitalización > 80% (ej., sepsis).

Para las condiciones identificadas (apendicitis, sepsis, cetoacidosis diabética, invaginación, torsión testicular, celulitis orbitaria, mastoiditis, artritis séptica, torsión de ovario, meningitis bacteriana, empiema, encefalitis, accidente cerebrovascular, embarazo ectópico, miocarditis, síndrome compartimental) que requieren hospitalización para cumplir con la definición de caso, se excluyeron del análisis los niños que no fueron hospitalizados según su codificación para mejorar la especificidad de la identificación del caso.

Para los pacientes con cetoacidosis diabética, hubo más interés en los debuts diabéticos en los que el diagnóstico es más desafiante, por lo que se incluyeron solo pacientes sin antecedentes diagnósticos de cualquier condición diabética en la BDE.

El mismo paciente podía aparecer en el estudio más de una vez si tenía más de una condición de estudio; los autores sólo incluyeron la primera consulta para una condición particular para no identificar erróneamente las consultas por complicaciones como consulta índice.

Se excluyeron los pacientes derivados para quienes no había datos de la institución receptora, ya que no se podía determinar un diagnóstico final o evaluar la presencia de complicaciones.

> Variables

Las características de la consulta se obtuvieron de los campos de la base de datos. Ante una o más derivaciones, se determinaron las características del DE final, asumiendo que es donde ocurrió el cuidado definitivo.

Las características a nivel del DE incluyeron ubicación en Maryland o Nueva York y ubicación urbana-rural. Las características a nivel de consulta incluyeron la edad del paciente (<1, 1-4, 5-7, 8-11 y > 11 años), sexo, raza, etnia, nivel socioeconómico, y presencia de una condición crónica compleja (CCC).⁵¹ Para evaluar el estado socioeconómico, se utilizó el cuartil de la mediana de ingresos según el código postal del paciente.⁵²

Se evaluó la presencia de CCC determinando si aparecía algún diagnóstico de CCC, según lo definido por Feudtner y col., en la BDE en una consulta previa para un paciente determinado.⁵¹ Las CCC incluyeron condiciones crónicas, graves e incapacitantes, como tumores malignos y trastornos neuromusculares.

Se determinó la incidencia de cada afección grave dividiendo el número de casos de primera vez por el número total de niños en riesgo-años.

Los niños en riesgo-años se determinaron totalizando las poblaciones infantiles de los estados (edad < 18 años) para cada año de datos utilizando el censo nacional.¹³ Se restó un 25% a los datos finales anuales para cada estado dado que no se incluyeron los últimos 3 meses de consulta.

> Resultados

Los resultados incluyeron complicaciones específicas de la condición y medidas de utilización. Las complicaciones se definieron antes del análisis de datos mediante revisión de la base de evidencia y por consenso entre los investigadores del estudio.

Para desarrollar las definiciones de complicación específica de la condición, 2 investigadores primero desarrollaron un esquema general de los tipos de resultados que complican cada condición; por ejemplo, la perforación es una complicación conocida de la apendicitis; las convulsiones de la meningitis bacteriana.

Las complicaciones incluyeron procedimientos que son indicados frecuentemente pero que representan un curso complicado de enfermedad, como el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, o la orquiectomía en lugar de la detorsión en la torsión testicular.

Las complicaciones fueron elegidas sin tener en cuenta la posibilidad de prevención, ya que el objetivo fue identificar resultados que los pacientes vieran como un peor curso de enfermedad que en los casos sin complicaciones.

A continuación, el autor principal especificó el diagnóstico, el procedimiento y los códigos de disposición asignados a cada resultado. Para incluir tanto como fuera posible los resultados complicados, se generó una lista de todos los procedimientos realizados durante las consultas al DE para cada afección; los procedimientos perdidos en el mapeo inicial se agregaron a la lista de códigos de definición de complicaciones.

Una vez desarrollado el borrador de la lista de diagnóstico específico, procedimiento, y códigos de disposición, el mismo fue revisado por cada autor del estudio individualmente, y por un revisor externo adicional, incluyendo 4 médicos especialistas en medicina de emergencia pediátrica y 1 pediatra académico y experto en seguridad de tres instituciones.

Todos estuvieron cegados a las tasas de complicaciones que los procedimientos elegidos pudieran identificar. Para llegar a definiciones de complicaciones finales lo más específicas posible, los procedimientos sin aprobación unánime fueron eliminados de la lista de resultados.

Los resultados específicos de la condición se especificaron mediante múltiples campos de datos: (1) diagnósticos de la CIE-9 en o después de la consulta índice, (2) procedimientos del CIE-9 o de terminología procesal actuales realizados durante o después de la consulta índice, (3) y campos específicos de la BDE como disposición.

Para evaluar la validez de las definiciones de complicaciones, se comparó la utilización entre niños con y sin complicaciones. Las medidas de utilización incluyeron tasa de hospitalización (para la consulta índice), duración de la internación ([DI], para aquellos hospitalizados) y cargos (combinando gastos del DE y hospitalarios).

La DI y los cargos hospitalarios fueron determinados para la consulta índice, y por separado para todas las consultas con inicio dentro de los 30 días posteriores a la consulta índice.

Para cada condición, también se determinó la mediana de la cantidad de consultas dentro de los 30 días posteriores a la consulta índice y las tasas de consultas acumuladas de 1 a 90 días después del alta índice, estratificadas según si ocurrió una complicación. Las nuevas consultas se definieron como la visita a un servicio de urgencias u hospitalización después del alta índice.

>Análisis

La demografía se informó por condición. Los resultados específicos por condición se incluyeron si ocurrieron durante la consulta índice. Las consultas que finalizaron después de los 30 días del período de ventana se incluyeron en el cálculo, pero fueron poco frecuentes, comprendiendo el 2,2% de las consultas. Se informaron las tasas de resultado específicas de condición utilizando proporciones e ICs 95% binomiales exactos.

Los cargos totales y la DI se informaron utilizando medianas y rangos intercuartílicos (RIC); las tasas de hospitalización se informaron utilizando proporciones. Los pacientes que murieron en las consultas índice fueron excluidos de estos cálculos, ya que en general tenían muy poca utilización de recursos.

Para determinar si las medianas de la DI y de los cargos específicas de la condición diferían entre los pacientes con y sin complicaciones, se utilizaron regresiones medias univariables por separado con IC 95%  y valores de P para cada condición.

Las diferencias en las tasas de hospitalización se determinaron usando la prueba exacta de Fisher. Los valores de P con un alfa de 2 lados de 0,05 se consideraron significativos.

Hubo 5.7 millones de consultas de niños al DE entre los 2.7 millones de pacientes únicos vistos durante el período de estudio.

Se incluyeron 29.103 consultas índice (0,5% de todas las consultas pediátricos estatales) por condiciones graves, entre 28.580 pacientes únicos. Se planeó analizar las siguientes condiciones totalizando 261 consultas, pero se excluyeron por no cumplir el criterio de potencia pre-especificado de 104 consultas: absceso craneal o espinal (n = 102), embolia pulmonar (95), fascitis necrotizante (54) y trombosis del seno venoso craneal (10). T

ambién se excluyeron  2015 consultas (6,9%) por derivación a otro hospital sin disponibilidad de datos. Así, se analizaron 26.827 consultas entre 26.323 niños con al menos 1 de las 16 condiciones que cumplían con el umbral de potencia.

La apendicitis fue la condición más común con una incidencia de 1086 casos por millón de niños-años.

> Resultados principales

La apendicitis, la afección más frecuente, se asoció con una complicación en el 24,3% de los casos (IC 95% 23,7-25). Las complicaciones no fueron mutuamente excluyentes e incluyeron perforación en el 24,1%, drenaje de abscesos en el 2,8%, sepsis en el 0,9% y resección intestinal en el 0,5%. La torsión de ovario tuvo la tasa más alta de complicaciones, con 59% de los pacientes experimentando ooforectomía o salpingectomía. La mortalidad fue más alta en el accidente cerebrovascular (8,4%) y la sepsis (5%).

Para todas las condiciones, los niños con complicaciones de su condición grave tuvieron la misma DI o más larga para las consultas comenzando dentro de los 30 días. No hubo diferencia en la mediana de DI para la torsión ovárica y la torsión testicular.

Las diferencias en la mediana de DI para otras condiciones variaron de 1 día (embarazo ectópico) a 18 días (accidente cerebrovascular, P < 0,05 para cada comparación).

Del mismo modo, los cargos totales para todas las consultas que comenzaron dentro de los 30 días fueron mayores entre los pacientes con complicaciones en todas las condiciones excepto la cetoacidosis diabética ($ 8786, IC 95%: -12.269, +29.841). Las diferencias en los cargos medios oscilaron entre $ 3108 (torsión testicular) y $ 137.694 (accidente cerebrovascular).

Entre las condiciones en las que no se imponía la hospitalización para su inclusión, las tasas de hospitalización de las consultas índice fueron significativamente mayores entre los niños con complicaciones, con diferencias de riesgo variando de 20,2% (torsión testicular) a 52,1% (embarazo ectópico).

Las tasas de nuevas consultas fueron más altas entre los pacientes con complicaciones de su enfermedad en comparación con aquellos sin complicaciones. Las excepciones se vieron entre las consultas por embarazo ectópico y torsión ovárica, en las que los pacientes sin complicaciones tuvieron mayores tasas de nuevas consultas.

En un amplio conjunto de enfermedades infantiles graves, las complicaciones fueron comunes e identificables utilizando una gran base de datos de reclamos basados en la población. Cuando ocurrieron las complicaciones, se asociaron con un aumento de las hospitalizaciones, internaciones más largas y cargos más altos por paciente, todo dando validez a las definiciones de complicaciones.

Las tasas de complicaciones informadas fueron similares a las de estudios anteriores. Para los pacientes con apendicitis, se ha reportado una tasa de perforación del 25% al ??29%, similar a la tasa de los autores del 24%.^4,14,15 La mortalidad en la sepsis pediátrica varía del 5% al ??15% dependiendo de si se incluyen solo los niños con sepsis severa y shock.^53,54

En este estudio, la mortalidad por sepsis en niños con y sin shock (5%) estuvo en el extremo inferior del rango previamente informado, dada la inclusión de niños sin sepsis severa o shock. Los resultados sugieren que la tasa de ooforectomía o salpingectomía en hospitales de todo tipo es sustancialmente superior a lo informado previamente en hospitales pediátricos: 63% vs. 35%.⁵⁵

Esto podría deberse a diferencias específicas del entorno en pacientes o enfoques de gestión, y subraya la necesidad de la medición de resultados en todos los entornos. La tasa de resección intestinal del 6,8% en la invaginación intestinal en este estudio fue similar a las tasas reportadas en los EE. UU., pero más bajas que las reportadas en el Reino Unido (16,8%).^20,22

Existieron tasas de complicaciones similares entre otras fuentes de datos y las presentes estimaciones para la muerte o la rehabilitación en el accidente cerebrovascular;⁵⁶ la ventilación mecánica o la oxigenación por membrana extracorpórea en el empiema;³⁶ las convulsiones, la ventilación mecánica, o la muerte en la encefalitis; y la orquiectomía en la torsión testicular.²⁴

Los autores hallaron menores tasas de complicaciones que las observadas en estudios previos para pacientes con meningitis bacteriana,⁵⁷ miocarditis,⁴⁶ y cetoacidosis diabética.¹⁹ En general, la validez de este enfoque para la mayoría de las condiciones es respaldado por los hallazgos de que las tasas obtenidas utilizando los métodos informados aquí son consistentes con otros estudios que usan una variedad de fuentes de datos, métodos y configuraciones.

Las complicaciones en este estudio representan una comparación de los peores cursos de enfermedad, que pueden no haber sido evitables por las acciones de profesionales y sistemas de salud. Por ejemplo, la presentación tardía de un embarazo ectópico puede requerir manejo quirúrgico. La perforación apendicular en la apendicitis es más común en niños más pequeños y se identifica con frecuencia en la primera presentación de un niño.⁴

Sin embargo, independientemente de la posibilidad de prevención, estas complicaciones resultan en tasas más altas de cirugía, tiempo en hospitales y cargos hospitalarios; todos resultados de importancia para los pacientes y la sociedad. En casos donde las complicaciones son atribuibles a presentaciones tardías en busca de atención, pueden existir oportunidades para promover el acceso de los pacientes a una atención más temprana.

La utilización del hospital fue generalmente mayor en niños con complicaciones de su condición, corroborando el curso en general más complicado de estos pacientes. Sin embargo, hubo algunas excepciones.

Por ejemplo, entre los pacientes con torsión de ovario o testicular, los DI fueron similares independientemente de la complicación, lo que es comprensible ya que el postoperatorio por supuesto no sería diferente. Los cargos medios fueron mayores para todas las afecciones con complicaciones, excepto para la cetoacidosis diabética, en la cual las complicaciones fueron muy poco frecuentes como para identificar una diferencia estadística en los gastos.

El número de nuevas consultas fue similar o mayor entre los niños con complicaciones de la enfermedad, excepto para la torsión ovárica y el embarazo ectópico. Se especuló que en la torsión ovárica, para casos no complicados en los que la ooforectomía no se realiza en la consulta índice, los pacientes corren un mayor riesgo de necesitar atención posterior relacionada con los intentos de salvar el ovario; en el embarazo ectópico, el manejo médico puede ser menos probable que tenga éxito inicialmente y puede resultar en consultas adicionales a la atención inicial.⁵⁸

Aunque los diagnósticos oportunos pueden no evitar complicaciones en todos los casos, la evaluación comparativa de los DEs o de los sistemas de salud permitiría la identificación de predictores para las altas tasas de complicaciones.

También permitiría la identificación de  condiciones prioritarias para dirigir los esfuerzos con el fin de reducir las complicaciones y por lo tanto aumentar la salud de las poblaciones. Medir los resultados de muchas enfermedades en grandes conjuntos de datos de reclamos es una herramienta poderosa para desarrollar un panorama instantáneo de la asistencia sanitaria de las poblaciones.

Otra ventaja de los datos de reclamos es su utilidad para medir resultados en instituciones y sistemas que no publican sus resultados, que son desproporcionadamente rurales y no académicos.^6-9 Dado que prácticamente todas las instituciones y sistemas de salud utilizan métodos de facturación comunes para pacientes asegurados (públicos y privados), estos datos representan una verdadera sección transversal de la población.

Así, aunque la medición de las complicaciones de esta manera no permite la atribución de las complicaciones a la gravedad de la enfermedad o al cuidado brindado, proporciona los medios para observar los resultados de pacientes en hospitales que de otra manera no se podrían evaluar fácilmente.

Este estudio supera las debilidades de estudios previos que consideraron los datos de una sola institución o tipo de institución. Además existen varias otras fortalezas.

1. Primero, se analizó una amplia gama de condiciones.
    
2. Segundo, se pudo seguir a los niños entre hospitales para medir su utilización hospitalaria.
    
3. Tercero, las definiciones de condiciones y complicaciones superaron las agrupaciones de diagnóstico no granular.

Por ejemplo, aunque el sistema de agrupación de diagnósticos tiene fortalezas para el agrupamiento de condiciones en la atención pediátrica de emergencia, las categorías diagnósticas son insuficientemente granulares como para estudiar condiciones individuales.⁵⁹

Estos resultados deben interpretarse en el contexto de varias limitaciones:

• Primero, para algunas condiciones, hubo muy pocos casos.

• Segundo, el proceso para el desarrollo de la lista de complicaciones no incluyó aportes de una amplia gama de especialidades o instituciones. Este tipo de colaboración sería crítica para el desarrollo de medidas de calidad robustas para las tasas de complicaciones. Sin embargo, las complicaciones cayeron en categorías previamente aceptadas y los revisores estuvieron ciegos a las tasas de complicaciones.

• Tercero, los procedimientos utilizados para identificar las complicaciones pudieron no ser integrales, aunque se consideraron los procedimientos comunes para cada condición para su inclusión.

• Cuarto, se incluyó la primera consulta aparente de cada paciente por una condición dada, pero se podría haber perdido un diagnóstico temprano si ocurrió antes del comienzo de la recolección de los datos.

• Quinto, los métodos utilizados no permitieron la revisión de casos de pacientes individuales que podrían haber permitido evaluar la variabilidad en la codificación entre instituciones; sin embargo, las tasas de complicaciones fueron generalmente consistentes con informes anteriores que utilizaron datos clínicos.

• Sexto, no se pudieron evaluar las complicaciones a largo plazo, aunque las complicaciones graves de las enfermedades incluidas ocurrirían en general relativamente rápido.

• Séptimo, estos datos precedieron a la implementación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) y, por lo tanto, no se pudieron aplicar inmediatamente a los datos de la CIE-10. Los códigos que se informaron para identificar condiciones y complicaciones requerirán la creación de cruces válidos de la CIE-9 a la CIE-10, desarrollados con éxito para otras condiciones.^60,61 Finalmente, la validez podría incrementarse aplicando estas definiciones a diferentes fuentes de datos y poblaciones para garantizar un rendimiento similar.

En conclusión, los autores definieron y midieron complicaciones clínicamente significativas de 16 condiciones de emergencia infantiles graves usando una gran base datos de reclamos en la población de 2 estados. Las complicaciones fueron comunes para cada condición y se asociaron con una mayor utilización de recursos para la mayoría de las condiciones.

El uso de estas definiciones puede facilitar los esfuerzos para identificar predictores específicos de la condición  y resultados de afecciones pediátricas graves, pudiendo contribuir al análisis comparativo de las tasas de complicaciones a través de diferentes entornos.

El tratamiento oportuno y efectivo de las condiciones de salud graves reduce el riesgo de complicaciones y la morbilidad; el presente estudio analizó las complicaciones clínicamente significativas de diversas afecciones infantiles graves, observando que en su mayoría se vieron asociadas con una mayor utilización de recursos de salud.

Medir dichas complicaciones en distintos entornos puede proporcionar un medio para comparar el rendimiento del sistema de salud, determinar los factores de riesgo de malos resultados y dirigir los esfuerzos hacia la asignación adecuada de recursos para las condiciones de mayor riesgo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol