| Introducción |
El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) fue descrito por primera vez en 1882 por Samuel Gee en los informes del Hospital de San Bartolomé.1,2
Se caracteriza por ataques agudos de vómitos que ocurren esporádicamente o regularmente, y duran horas o días, y requiere visitas repetidas al departamento de emergencias (DE) y hospitalizaciones.3-5
El inicio del vómito generalmente ocurre a la misma hora del día, a menudo temprano en la mañana o tarde en la noche. Los episodios recurrentes de vómitos son seguidos por períodos de intervalo sin síntomas que duran semanas o meses.4
Debido a que los síntomas de SVC son comunes a una gran cantidad de otras enfermedades, es una enfermedad generalmente mal reconocida y subdiagnosticada. El diagnóstico de SVC en adultos y niños en el DE es particularmente pobre a pesar de la gran dependencia de estas poblaciones de pacientes de los servicios de atención aguda.6
La fisiopatología del SVC es en gran parte desconocida, pero se postula que es de origen multifactorial. Se cree que involucra vías aberrantes cerebro-intestino que conducen a migraña, anormalidades mitocondriales, anormalidades de los canales de calcio e hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.5,7
La prevalencia máxima de SVC ocurre entre los 2 y 7 años de edad, pero el trastorno puede persistir en la vida adulta.4 Aunque el SVC pediátrico no es una enfermedad altamente prevalente, afecta hasta 1,9%-2,3% de la población pediátrica, ocupa 15 % del tiempo de los niños y pierden una media de 20 días de escuela cada año.2,8
Además, el costo promedio de visitas al DE, hospitalizaciones, pruebas de diagnóstico y el trabajo perdido asciende a $ 17 035 por año por niño con SVC.3
Hasta la fecha, no se han realizado ensayos controlados sobre el manejo del SVC pediátrico en el entorno de cuidados agudos, ni existen protocolos estandarizados basados ??en evidencia. Como resultado, gran parte de los protocolos de tratamiento disponibles se basan en evidencia empírica y opinión experta.
Esta revisión sistemática tiene como objetivo sintetizar toda la evidencia disponible sobre las intervenciones farmacológicas agudas utilizadas en el manejo del SVC pediátrico. Además, sirve para informar la calidad y las posibles actualizaciones de los protocolos de tratamiento actual, así como la necesidad de futuros ensayos clínicos controlados.
| Diagnóstico |
Los primeros criterios de diagnóstico para SVC se crearon en 1994, y los criterios de Roma IV más recientes para trastornos gastrointestinales funcionales se publicaron 22 años más adelante en 2016.2 Antes de la publicación de los criterios de Roma IV, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN en inglés) publicó su criterios de diagnóstico propios3: al menos 5 ataques en cualquier intervalo, o un mínimo de 3 ataques durante un período de 6 meses; ataques episódicos de náuseas y vómitos intensos que duran de 1 hora a 10 días y con una separación de al menos 1 semana; patrón estereotípico y síntomas en el paciente individual; vómitos durante los ataques ocurren al menos 4 veces por hora durante al menos 1 hora; y volver a la salud basal entre los episodios.
Diferente a los criterios de NASPGHAN, los criterios de Roma IV preservaron de Roma III el criterio de solo "al menos 2 ataques en cualquier intervalo", manteniendo que el diagnóstico temprano es importante. Roma IV también omite "náuseas" como criterio porque es difícil para los niños comunicar el síntoma.4
| Cuatro fases de SVC y tratamiento |
Hay 4 fases reconocidas en la literatura de SVC que sufre un paciente durante un episodio de vómitos cíclicos. Se aplica un manejo diferente según la fase del paciente en la presentación, con el objetivo último de mejorar la calidad de vida en cada fase.9,10
Esta revisión sistemática se centra específicamente en las terapias abortivas y de rescate dirigidas a las fases prodrómicas y de vómitos del SVC, que se pueden prescribir en un entorno de atención aguda como el DE pediátrico. 6
1. Fase interepisódica
Durante la fase interepisódica, el paciente está libre de síntomas de SVC y se maneja con terapias profilácticas diarias para prevenir ataques o disminuir su número. Las intervenciones farmacológicas profilácticas comunes incluyen propranolol, ciproheptadina y pizotifeno con antihistamínicos y acciones antagonistas del receptor 5-HT2, y el antidepresivo tricíclico amitriptilina.
2. Fase prodrómica
La fase prodrómica puede durar de minutos a horas, y presagia la aparición de vómitos a través de síntomas como náuseas extremas, dolor abdominal, letargo, palidez y anorexia. Esta fase se maneja con terapias abortivas tales como antieméticos, agentes antimigrañosos y sedantes en un esfuerzo para prevenir un ataque de vómitos incipiente.
3. Fase de vómitos
La fase de vómitos implica vómitos y arcadas cada 5-10 minutos, y estos episodios pueden durar de 1 a 3 días. Esta la fase se maneja con terapias de rescate como antieméticos y sedantes para detener el ataque de vómitos y romper el ciclo de vómitos cíclicos. La fluidoterapia intravenosa es un complemento crítico a los antieméticos y sedantes en esta fase para la hidratación y corrección de la acidosis metabólica y el desequilibrio electrolítico.
4. Fase de recuperación
La fase de recuperación marca el final de 1 ciclo de vómitos cíclicos, durante el cual el paciente a menudo se fatiga. Se recomiendan líquidos intravenosos y descanso para evitar recaídas.
| Métodos |
La búsqueda bibliográfica incluyó todas las revisiones, estudios de casos, series de casos, estudios de casos y controles, cohortes retrospectivas, cohortes prospectivas, ensayos controlados aleatorios en inglés, francés, español y chino sobre el tema de los medicamentos de cuidados agudos para el SVC pediátrico.
Los estudios se excluyeron si la muestra del estudio incluía personas mayores de 18 años o si el estudio solo se centraba en la profilaxis y en la atención continua.
Hubo 529 estudios extraídos de MEDLINE a través de Pubmed, Embase a través de OVID, CINAHL a través de EBSCO y Cochrane Controlled Trials Registry (todos los artículos publicados hasta febrero de 2018) mediante búsquedas de palabras clave que consisten en variaciones en "síndrome de vómitos cíclicos" y "pediátrico". Se realizaron búsquedas manuales en las referencias de los estudios recuperados para encontrar estudios adicionales.
Dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes y juzgaron los artículos para ser excluidos o sometidos a revisión de artículos de texto completo de acuerdo con la inclusión predeterminada y criterios de exclusión.
El artículo de texto completo se obtuvo si fue considerado elegible por al menos 1 revisor. Los artículos de texto completo luego fueron seleccionados para ser incluidos o excluidos, por 2 revisores independientes, y el consenso para la inclusión fue alcanzado por discusión.
Se extrajeron los datos cuantitativos con tamaños de muestra y edad de inicio agrupados para cada intervención farmacológica.
Los pacientes fueron estratificados en 3 categorías de tasa de respuesta (100%, > 50% - <100%, <50%) para todos los estudios que contengan datos cuantitativos. La estratificación se basó en los resultados informados por cada estudio.
Se calculó el porcentaje de pacientes en cada categoría. Se extrajeron recomendaciones clínicas cualitativas y se resumieron como opinión experta y evidencia anecdótica. Debido a la falta de ensayos controlados sobre el manejo del SVC pediátrico en el entorno de cuidados agudos, no se pudo realizar análisis estadístico.
Se evaluó el nivel de evidencia de los estudios cuantitativos basado en la jerarquía de diseño de investigación establecida por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU. El nivel I, el nivel más alto de la jerarquía, indica evidencia de ensayos controlados aleatorios y el nivel III, el nivel más bajo de la jerarquía, indica opiniones de expertos clínicos basadas en la experiencia o los informes de casos.11
El nivel II se subdivide numéricamente en los niveles 1-3. Todos los estudios evaluados en esta revisión sistemática recibieron una calificación de II-3, que indica evidencia obtenida de resultados dramáticos en experimentos no controlados.
Se evaluó la calidad del estudio para estudios cuantitativos utilizando como guía la lista de verificación de evaluación de calidad para estudios de series de casos desarrollados por el Instituto de Economía de la Salud.12
La Lista de Verificación se compone de 20 elementos de evaluación del estudio incluyendo objetivo, diseño, población, intervención y cointervención, medición de resultados, análisis estadístico, resultados y conclusiones, e intereses y fuentes de financiación. Sin embargo, la lista de verificación no fue desarrollada con un sistema de puntuación.13
A los efectos de esta revisión sistemática, se diseñó un sistema de puntuación a priori basado en las recomendaciones del documento de metodología del Instituto de Economía de la Salud.
Dependiendo del número de ítems cumplidos de la lista de verificación, los estudios se puntuaron según los criterios determinados como pobres (<50% de respuestas sí, y / o >50% de respuestas no), razonables (> 50% de respuestas sí, y / o <50% respuestas no), y bueno (> 70% respuestas sí).
| Resultados |
No hay ensayos controlados sobre intervenciones farmacológicas para el tratamiento del SVC en el entorno de atención aguda hasta la fecha.
Seis estudios de un solo brazo se consideraron elegibles para extracción de datos cuantitativos, incluyendo 2 ensayos abiertos, 14,15 1 serie de casos prospectivos, 16 y 3 series de casos retrospectivos 17-19.
En 2 de los estudios incluidos, los datos de interés de manejo de SVC solo se incluyeron como información adicional del paciente pero no como resultado primario o secundario.16,17 De las 7 intervenciones farmacológicas para las que existen datos cuantitativos, el ondansetrón tenía el mayor tamaño de muestra (n=97), con 59% -66% de pacientes experimentando al menos un 50% de disminución en la duración del vómito o frecuencia durante la fase de vómitos.
Los estudios de sumatriptán subcutáneo y aprepitant fueron más limitados en tamaño de muestra pero mostraron resultados prometedores. Cuando se administró sumatriptán subcutáneo durante la fase prodrómica, el 69% de los pacientes experimentaron al menos un 50% de disminución en la frecuencia de los vómitos después de progresar a la fase de vómitos, en comparación con el último ataque de SVC antes del inicio del tratamiento.14
Con la administración de aprepitant durante la fase prodrómica, el 76% de los pacientes experimentaron al menos un 50% de disminución en la duración y frecuencia del vómito durante la fase de vómitos, en comparación con el año anterior al inicio del tratamiento.15
Con las fenotiazinas (p. ej., prometazina), agentes procinéticos (p. ej., cisaprida) e isometepteno tuvieron mayor porcentaje de pacientes que experimentaron menos de 50% de reducción de la frecuencia de vómitos.18
Cincuenta y tres estudios se consideraron elegibles para la extracción de datos cualitativos. Estos incluyeron estudios de casos, series de casos y revisiones que contenían recomendaciones originales de expertos.
Los tratamientos farmacológicos del SVC agudo que aparecieron con mayor frecuencia en la literatura incluyen ondansetrón, sumatriptán, lorazepam, clorpromazina, difenhidramina y prometazina. Es importante tener en cuenta que no todos los medicamentos que figuran en la tabla indican una respuesta positiva del paciente; los pacientes individuales no han respondido a medicamentos selectos caso por caso.
| Discusión |
Aunque no existe un protocolo estandarizado, basado en la evidencia de SVC en DE pediátricos, se realizan por separado 2 protocolos de muestra para el manejo de SVC en entornos de cuidados agudos propuestos por Sunku y Li en 2004 y la fuerza de tarea NASPGHAN en 2008.3,20
Según Sunku y Li, el protocolo de tratamiento depende de si hay migraña concomitante. Para el SVC asociado con migraña y asociado con migraña abdominal, se recomienda el analgésico ketorolac y el agente anti migraña sumatriptán o frovatriptán.
Se recomienda para el SVC no asociado a la migraña la fluidoterapia intravenosa, el antiemético ondansetrón con el sedante lorazepam o la clorpromazina con difenhidramina, los cuales ejercen efectos antieméticos y sedantes.20
Del mismo modo, el Grupo de trabajo NASPGHAN recomendó la terapia de fluidos intravenosos, la combinación de ondansetrón y lorazepam, la combinación de clorpromazina y difenhidramina para obtener más efectos sedantes, y el ketorolac para el dolor abdominal. El grupo de trabajo también recomendó triptanos como el sumatriptán para ser utilizado en niños de 12 años y mayores.3
Comparando estos protocolos de muestra con los resultados de esta revisión sistemática, el ondansetrón es un antiemético prometedor que es y ha sido ampliamente utilizado en el manejo del SVC agudo pediátrico, particularmente dirigido a la fase de vómitos como terapia de rescate.
En relación con todas las demás intervenciones farmacológicas en esta revisión sistemática, el ondansetrón tiene la mayor cantidad de evidencia cuantitativa y cualitativa para apoyar su inclusión en protocolos pediátricos de SVC.16-19
Los datos ilustran su papel en la terminación de los episodios de vómitos, pero su efectividad en abortar ataques de vómitos incipientes en la fase prodrómica no está informada.17,18
Las decisiones de tratamiento con ondansetrón deben tomarse con precaución, enfatizando la identificación precisa de la fase en la presentación y permitiendo una terapia óptima de fase específica.
La sedación, lograda por medicamentos como el lorazepam, desempeña un papel destacado en la atención aguda tanto como terapia de rescate en la fase de vómitos, así como una terapia abortiva en la fase prodrómica.
El propósito de la sedación es de dos puntas; proporcionan tanto alivio sintomático como de terminación de la fase. La combinación de ondansetrón y lorazepam fue recomendada en numerosas publicaciones, aunque faltan datos cuantitativos para respaldar este enfoque.3,21,22
Desde la publicación de estos protocolos de muestra, 2 ensayos abiertos sobre sumatriptán y aprepitant en la última década han mostrado resultados prometedores.14,15 En el momento de la publicación NASPGHAN, los triptanos no estaban aprobados para su uso en niños menores de 18 años de edad, pero el límite fue reducido a 12 años y mayores.3
En contraste con estas recomendaciones, el ensayo más reciente incluyó niños desde 3,3 años hasta 11,6 años para recibir tratamiento con sumatriptán subcutáneo. Además, a pesar de ser un agente anti migraña, el sumatriptán demostró una disminución mayor al 50% en los vómitos en 1 persona entre 3 personas, en el grupo SVC no asociado a migraña.
Aunque el resultado no alcanza significación estadística (P = 0,217), deberían explorarse los beneficios terapéuticos potenciales del sumatriptán en este subtipo de SVC.18 El ensayo aprepitant incluyó niños de 4 a 15,8 años.
Debido al amplio rango de edad para el que son adecuados el sumatriptán y el aprepitant, y los resultados preliminares que respaldan la eficacia, son potenciales candidatos para su inclusión en protocolos de manejo de SVC pediátricos en entornos de atención aguda.
Debido a la abundancia de estudios de casos en la literatura de SVC, es común encontrar evidencia anecdótica que describa la falta de eficacia de cualquier medicamento seleccionado utilizado en el manejo de SVC.
En particular, las fenotiazinas, prometazina y proclorperazina, así como la metoclopramida, parecen ser ineficaces de acuerdo con los datos de numerosos estudios cuantitativos y cualitativos a pesar de su amplio uso.3,21,23
El uso de estos medicamentos también conlleva el riesgo de reacciones extrapiramidales. Debido a la naturaleza de los estudios incluidos, que son considerados el nivel más bajo de evidencia, no se pueden sacar conclusiones con respecto a la generalización de estos casos a una población más grande. Sin embargo, en base a la evidencia, puede ser prudente excluir estos medicamentos en los protocolos de manejo hasta que se realicen más ensayos.
En general, falta suficiente evidencia cuantitativa de los medicamentos recetados comúnmente para el manejo del SVC en el entorno de cuidados agudos, incluyendo el ketorolac y clorpromazina con difenhidramina para apoyar su uso. A pesar de sus efectos analgésicos y sedantes conocidos, respectivamente, deberían realizarse idealmente futuros ensayos clínicos para confirmar su nivel de eficacia en el contexto del SVC pediátrico.
Considerando las dificultades de realizar ensayos clínicos sobre medicamentos ya tan ampliamente utilizados en la práctica, sin embargo, deben considerarse los estudios retrospectivos que examinan más de cerca los datos agrupados de los DEs pediátricos sobre el uso de estos medicamentos en SVC.
El uso de medicamentos reutilizados como la ketamina y las dosis subsecuentes de propofol no se exploran en la literatura de SVC pediátrica, pero amerita más investigación.6,24
Por último, la importancia de la fluidoterapia intravenosa en el protocolo de manejo de SVC no debe exagerarse.3
En general, el líquido previene o corrige la deshidratación, que puede ocurrir debido a vómitos excesivos. Está indicada una solución de dextrosa al 5% -10% para atenuar las crisis metabólicas que se exacerban por catabolismo después de una ingesta mínima de alimentos. Puede utilizarse 0,45% o 0,9% NaCl + KCl para reponer electrolitos.
A pesar de que la concentración óptima de fluidos intravenosos de dextrosa y NaCl varía según el grado de deshidratación, la acidosis metabólica y la depleción de electrolitos intravenosos, la fluidoterapia se considera estándar para los pacientes con SVC, como lo es su inclusión en los protocolos de manejo de SVC.
Basado en la mejor evidencia actual, el sumatriptán y aprepitant son posibles terapias abortivas para ser incluidas en los protocolos de manejo agudo para SVC pediátrico. Para las terapias de rescate durante la fase de vómitos, el ondansetrón tiene la mayor cantidad de evidencia cuantitativa y cualitativa para apoyar su inclusión, aunque se recomienda en la literatura su uso junto con lorazepam a pesar de la falta de datos cuantitativos. La fluido terapia intravenosa es esencial en el ámbito de la atención aguda.
Esta revisión sistemática fue limitada en su capacidad para realizar análisis estadístico debido a la falta de grupos de control en los estudios de SVC. Además, 4 de los 6 estudios incluidos en la extracción cuantitativa de datos no informaron las características del paciente, como edad de inicio, antecedentes familiares de migrañas o el patrón de vómitos de forma individual.
La mediana de edad de inicio por lo tanto, en cada muestra agrupada era desconocida. Los antecedentes familiares de migrañas y vómitos, si se encontraban incluidos en los estudios, se presentaron como porcentajes de toda la población de la muestra.
La heterogeneidad de las intervenciones farmacológicas recibidas dentro de una muestra de población fue otra limitación para la extracción y análisis de datos, porque las características del paciente no fueron específicas para cada intervención.
Hasta la fecha, no hay ensayos doble ciego, multicéntricos, controlados sobre intervenciones farmacológicas para SVC en pacientes en un entorno agudo de atención.25 La evidencia es limitada, la mayoría de la cual se extrae de series de casos retrospectivas.
Esta revisión sistemática informa una necesidad de estudios prospectivos controlados y ensayos aleatorizados controlados para evaluar la eficacia de posibles intervenciones farmacológicas y para optimizar los protocolos actuales de manejo de SVC en el DE pediátrico.
| Comentario |
De acuerdo a la presente revisión sistemática el ondansetrón presenta la mejor evidencia cuantitativa y cualitativa para su utilización como terapia de rescate en la emergencia.
Otras terapias como el sumatriptán y el aprepitant pueden considerarse para evitar el desarrollo del cuadro de vómitos cíclicos al inicio.
Igualmente cabe destacar que los resultados no son generalizables debido a la falta de estudios controlados, prospectivos y aleatorizados sobre manejo e intervenciones en el SVC.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa