Introducción

El papel de la inflamación crónica como factor desencadenante de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) en enfermedades autoinmunes sistémicas, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso, está bien establecido.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que consiste en la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) se caracterizan por una recaída crónica-remitente o un curso continuo que conduce a una inflamación crónica intestinal y sistémica.

Aunque los marcadores subclínicos de ECV, incluidos los mediadores inflamatorios como la PCR, o los índices de disfunción endotelial, aumentan entre los pacientes con EII, hasta ahora no se ha demostrado un fuerte vínculo entre la EII y el riesgo cardiovascular.

Los estudios de cohortes y un metanálisis reciente han demostrado que factores como la edad, el sexo y las características clínicas, la extensión de la enfermedad y la actividad de la enfermedad, pueden estar implicados en el desarrollo de ECV, pero faltan datos sólidos.

La gravedad de la enfermedad refleja la carga general de la enfermedad desde el diagnóstico de la EII, incluido el impacto de la enfermedad en los síntomas y las actividades diarias del paciente, fatiga, vida social y profesional, y también uso de esteroides o agentes biológicos, resecciones intestinales y hospitalizaciones.

Por lo tanto, los pacientes con enfermedad más grave posiblemente tengan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Los autores la hipótesis de que los pacientes con EII y coexistencia de ECV podrían tener una enfermedad más grave en comparación con los pacientes sin ECV. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue investigar cualquier posible efecto de la carga inflamatoria relacionada con la EII en el sistema cardiovascular, mediante la comparación de los parámetros de gravedad de la enfermedad entre los pacientes con EII con o sin antecedentes de ECV.

Métodos

Se incluyeron 103 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con enfermedad cardiovascular concomitante en comparación con 206 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de edad y sexo similares sin enfermedad cardiovascular derivada de tres centros de referencia. Se compararon entre los dos grupos los factores tradicionales de enfermedad cardiovascular y los parámetros de gravedad de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Resultados

Entre los 103 pacientes con EII con ECV, se reportaron antecedentes de cardiopatía isquémica (CI) que incluye infarto de miocardio, angina o enfermedad coronaria crónica asintomática en 63 (61,2%) pacientes, enfermedades cerebrovasculares (accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico o ataque isquémico transitorio) en 29 (28,2%), enfermedad arterial periférica (EAP) en tres (2,9%) e insuficiencia cardíaca en 17 (16,5%) pacientes con EII.

Se encontró la combinación de más de una ECV en cuatro pacientes con EII. El diagnóstico de ECV siguió al diagnóstico de EII en el 56,6% de los casos. No se encontraron diferencias en la prevalencia de enfermedad grave, independientemente de si el diagnóstico de EII precedió o no al diagnóstico de ECV (64,1% frente a 72,5%, p = 0,692).

En comparación con los pacientes del grupo de control, los pacientes con EII y ECV concurrente eran con mayor frecuencia obesos (IMC> 30, P <0.001) y ex fumadores o fumadores actuales. Con respecto a los parámetros relacionados con la gravedad de la enfermedad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles para la exposición a inmunosupresores, anti-TNF y corticosteroides sistémicos, así como en las tasas de cirugía relacionada con la EII.

Curiosamente, los pacientes con ECV tuvieron una tendencia a tasas más bajas de hospitalizaciones múltiples (> 3) por exacerbaciones de EII que los pacientes sin ECV. Como se esperaba, la diabetes, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el uso de antiplaquetarios o antitrombóticos se notificaron significativamente más a menudo en pacientes con ECV. El valor medio de glucosa fue mayor en pacientes con ECV, que a su vez manejaban valores menores de colesterol total que el grupo control (probablemente explicado por el uso más frecuente de estatinas en este grupo).

La PCR en términos de actividad de la enfermedad estaba disponible en 39,6% de los pacientes con EII con un evento CV después del diagnóstico de EII. Los valores elevados de PCR se encontraron solo en 7 (30.4%) de ellos. Con respecto a los índices clínicos de actividad de la enfermedad, calidad de vida o biomarcadores, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos.

El análisis de regresión multivariante reveló tasas significativamente más altas de factores de riesgo CV clásicos en el grupo de pacientes, tal como se esperaba. El número de cirugías relacionadas con la EII fue menor en el grupo de ECV, pero no fue estadísticamente significativo.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes con CU o EC y los grupos de control en ningún parámetro asociado con la gravedad de la enfermedad, como el uso de anti-TNF, inmunomoduladores o esteroides, cirugía relacionada con EII, hospitalizaciones por exacerbaciones o PCR a 3 años.

En línea con los hallazgos anteriores, ninguno de los análisis de subgrupos de pacientes con antecedentes de ECV después del diagnóstico de EII en comparación con el grupo control confirmó ninguna asociación entre el riesgo de ECV y los factores relacionados con la gravedad de la EII.

Discusión

Este estudio representa el primer esfuerzo para investigar el efecto de la inflamación sistémica relacionada con la EII en el sistema cardiovascular, teniendo en cuenta no solo los factores de riesgo CV tradicionales sino también los parámetros asociados con la gravedad de la enfermedad a lo largo del tiempo, desde el diagnóstico de la EII. Sin embargo, no se encontraron diferencias en términos de gravedad de la enfermedad entre pacientes con EII con y sin ECV coexistente.

Estudios de cohorte a nivel nacional en Dinamarca han demostrado un mayor riesgo de CI, especialmente durante el primer año después del diagnóstico de EII y durante los períodos de actividad de la EII. En un metaanálisis más reciente, el sexo femenino y la edad <50 años se asociaron con un mayor riesgo de CI en pacientes con EII. Con respecto a la extensión de la enfermedad, Aniwan et al. informó un riesgo tres veces mayor de infarto agudo de miocardio en pacientes con EC con localización ileal/ileocecal y pacientes con CU con colitis extensa.

Por consiguiente, la CI, el riesgo de enfermedad cerebrovascular, el riesgo de EAP y la tasa general de eventos arteriales agudos se han incrementado significativamente durante los períodos de actividad de la EII en pacientes femeninos y más jóvenes. Estudios recientes han demostrado un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca durante los períodos de enfermedad activa y una mayor incidencia acumulada de insuficiencia cardíaca entre los pacientes con EII.

La originalidad de este estudio se basa en la comparación de pacientes de sexos y edades similares con EII con y sin ECV en un intento de aislar y examinar el papel de la inflamación de enfermedades crónicas en el proceso aterosclerótico.

Los autores asumen que la inflamación crónica puede ser un posible factor CVD adicional en ambos grupos de EII e intentaron identificar si los pacientes con antecedentes de CI, evento cerebrovascular, EAP o insuficiencia cardíaca tenían un curso de la enfermedad más complicado.

Contrariamente a la hipótesis planteada, la carga inflamatoria medida por los marcadores seleccionados relacionados con el curso general de la EII no parece afectar el sistema cardiovascular. Nuestro estudio confirmó que los factores de riesgo tradicionales para ECV juegan el papel principal y fundamental para la aterosclerosis en pacientes con EII.

El hecho de que el diagnóstico de ECV siguió al diagnóstico de EII en el 56,6% de los casos debilita aún más la suposición de una posible asociación entre la inflamación crónica en EII y el riesgo de CV. Con respecto a los biomarcadores inflamatorios, una minoría de pacientes con EII con un evento CV después del diagnóstico de EII tenía PCR elevada, pero al ser un número pequeño no nos permite sacar conclusiones firmes.

En contraste con los esperado, los pacientes con ECV tenían una tendencia a hospitalizaciones aún más bajas por exacerbaciones y cirugías relacionadas con EII en comparación con los controles. Una posible explicación de este hallazgo podría ser la influencia de otros factores, como el efecto inmunomodulador de los medicamentos utilizados en las enfermedades cardiovasculares sobre el epitelio intestinal.

Los estudios clínicos han demostrado que las estatinas que se usan con frecuencia en las enfermedades cardiovasculares pueden mejorar las puntuaciones de actividad de la enfermedad, reducir las tasas de uso de esteroides y proteger contra la EII de novo.

Además, los estudios en colitis experimental también han encontrado que las estatinas pueden mejorar la inflamación macroscópica y microscópica, alterar el epitelio intestinal, inducir cambios en la microflora y mitigar la fibrosis intestinal.

Además, el uso de antihipertensivos fue significativamente mayor entre los pacientes con EII con antecedentes de ECV como se esperaba. Dadas las propiedades antifibróticas y antiinflamatorias, especialmente para ciertas clases de antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina en modelos experimentales de colitis, los antihipertensivos podrían afectar el curso de la EII, pero los estudios clínicos no han investigado su papel en pacientes con EII hasta ahora.

Estudios limitados que examinan el posible papel protector de clopidogrel en el curso de la EII no han mostrado ningún efecto en la inducción de la remisión clínica sobre el placebo. En este estudio, el uso de antiplaquetarios fue significativamente mayor en pacientes con EII con antecedentes de ECV, pero su papel exacto en el curso de la EII no está claro.

Los biomarcadores de inflamación y especialmente la PCR se han relacionado con el desarrollo de aterosclerosis. En el presente estudio, la elevación persistente de la PCR no se encontró diferente entre pacientes con o sin ECV. Recientemente se han informado marcadores de rigidez arterial asociados con una mayor duración de la enfermedad, lo que sugiere un papel de la duración de la enfermedad en la aterosclerosis.

Las limitaciones del presente estudio son el diseño retrospectivo del estudio y el tamaño de muestra relativamente pequeño correspondiente a la baja prevalencia de ECV en pacientes con EII. Sin embargo, los autores creen que el uso de controles sin ECV en una proporción 2:1 aumenta la fortaleza del estudio.

Teniendo en cuenta que el diagnóstico de EC y ECV conduce a una reducción considerable en las tasas de tabaquismo, hemos notado una tasa notablemente alta de exfumadores (> 50% en ambos grupos). Por lo tanto, la falta de cuantificación del tabaquismo en pack years y el momento exacto de la cesación probablemente podrían subestimar su papel como factor de riesgo para una enfermedad más grave.

Conclusión

Este estudio no mostró diferencias en la gravedad de la enfermedad medida con marcadores sustitutos (elevación persistente de la PCR, cirugías relacionadas con la EII, hospitalizaciones y el uso de productos biológicos o inmunosupresores) entre pacientes con EII y ECV concomitante y pacientes con EII sin ECV.

Se podría sugerir que la carga inflamatoria posiblemente juega un papel menos importante en el desarrollo de ECV en pacientes con EII. Por otro lado, los factores de riesgo tradicionales de ECV parecen jugar un papel fundamental para la aterosclerosis en pacientes con EII. Los datos de estudios prospectivos más grandes son esenciales para confirmar nuestros hallazgos.