En la última década hubo un dramático aumento en las infecciones de transmisión sexual (ITSs), específicamente Clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis, entre las más altas en la historia registrada de EE. UU. ¹

Desde 2013 hasta 2017, las tasas de ITS aumentaron un 31%, con la incidencia de gonorrea y sífilis aumentada en un 67% y 76%, respectivamente.² Gran parte de la carga de ITS se encuentra entre adolescentes y adultos jóvenes (AAJs). Aunque los jóvenes de 15 a 24 años representan solo una cuarta parte de las personas sexualmente activas, representan la mitad de las ITSs incidentes.³

Los jóvenes con ITSs agudas están en mayor riesgo de VIH debido tanto al comportamiento sexual no protegido con condón y a la inflamación del tracto genital.^4,5 A lo largo de la vida, cada episodio de ITS aumenta la susceptibilidad de cada uno a la infección por VIH.^6,7

Reconociendo este mayor riesgo, además de las pruebas de rutina del VIH, los Centros para el Control de Enfermedades y los grupos de trabajo de Prevención de EE. UU. recomiendan pruebas de VIH basadas en el riesgo para personas con pruebas positivas para una ITS.^8,9 Sin embargo, estas guías no han sido seguidas adecuadamente.^9–12

Las tasas de detección de VIH son tan bajas como 36% entre adultos y menores entre AAJs, ^10,13,14 lo que ha contribuido a que el 44% de los jóvenes de 13 a 24 años que viven con VIH no estén diagnosticados.¹⁵

Los individuos no diagnosticados que viven con VIH están en riesgo de progresión de VIH y de contribuir a un tercio de las transmisiones de VIH debido a la viremia de VIH no controlada.^16–18 Desafortunadamente, los AAJs de 13 a 24 años tienen la tasa de transmisión más alta entre todas las personas viviendo con VIH.¹⁹

Para avanzar hacia el Plan Presidencial para Terminar con la Epidemia de VIH, ²⁰ debemos identificar las oportunidades perdidas para la prueba  de VIH y utilizar estas como puertas de entrada al tratamiento y a la prevención, especialmente en AAJs vulnerables.²¹

El objetivo primario de la investigación fue examinar las tasas de pruebas de VIH después de un incidente de ITS entre AAJs en entornos de atención primaria e identificar  los factores del paciente y de la atención médica relacionados con la recepción de las pruebas de VIH, que pueden servir como objetivos para futuras intervenciones para mejorar el testeo de VIH.

> Diseño del estudio y fuente de datos

En este estudio retrospectivo, utilizaron datos de la historia clínica electrónica (HCE) de 2 clínicas de atención primaria urbanas pediátricas/adolescentes con altas tasas de ITS incidentes y que estaban afiliadas con un gran sistema académico de salud en Filadelfia.²²

Durante el período de observación, la detección del VIH se realizó solo mediante pruebas de antígeno anticuerpos de cuarta generación basadas en laboratorio. Intencionalmente se limitó el período de observación a cuando la prueba rápida de VIH no estaba disponible porque los resultados rápidos de la prueba no fueron documentados rutinariamente en la HCE, y las barreras a la prueba de VIH en laboratorio versus rápida difieren.

Por lo tanto, el período de observación difirió entre los 2 sitios, para reflejar cuando se eliminó la financiación de las pruebas rápidas en estas clínicas. Para el sitio 1, el período de observación fue del 1 julio de 2014 al 31 de diciembre de 2017. Para el sitio 2, el período de observación fue del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2017.

Los datos fueron automáticamente abstraídos de la HCE, inicialmente para medición de mejora de calidad, mediante el uso de una plataforma comercial inteligente de negocio (Qlik, Radnor, PA), que generó un conjunto de datos de todos los episodios de detección de ITS y VIH.

Los conjuntos de datos analíticos finales contenían todas las visitas con un episodio de ITS incidente y todas las visitas de seguimiento dentro de los 90 días de ese episodio. Si un paciente resultaba positivo para VIH, era removido de la cohorte después del diagnóstico. En casos de datos faltantes, los autores realizaron la abstracción de la HCE.

Este proyecto fue aprobado por las Juntas de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Filadelfia y Materias de Acceso.

> Participantes del estudio y entorno

Los participantes fueron incluidos si tenían entre 13 y 24 años y tenían un episodio de ITS incidente en el período de estudio. Los episodios de ITS incidentes fueron definidos como un nuevo diagnóstico de Clamidia (Chlamydia trachomatis) o gonorrea (Neisseria gonorrea) mediante pruebas en orina, rectales, orales o cervicales de amplificación de ácido nucleico; tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) a través de la prueba de amplificación de ácido nucleico o microscopía húmeda; y / o sífilis (Treponema pallidum) por prueba rápida de reagina de plasmina sérica.

Los pacientes en ambos sitios son en su mayoría Afroamericanos (87%) y asegurados por Medicaid (79%).²² Cada sitio clínico tiene una práctica de co-ubicación primaria de atención y un programa para adolescentes financiado por el Título X que proporciona servicios de salud sexual confidencial (planificación familiar) independientemente de la cobertura del seguro.

Los pacientes de atención primaria pueden recibir servicios de salud sexual a través de atención primaria o planificación familiar. Los pacientes sin seguro o aquellos no inscritos en atención primaria en los sitios reciben servicios de salud sexual únicamente en el Programa de planificación familiar del Título X.

La HCE para visitas de planificación familiar tiene protecciones adicionales de confidencialidad, y no se envían extractos de facturación a los padres o tutores por estas visitas. Ambos sitios tienen similares demografías de pacientes; sin embargo, el sitio 1 tiene mayor volumen de pacientes y tiene más proveedores capacitados para adolescentes.

> Medida de resultado

La medida de resultado primaria fue haber recibo una prueba de VIH dentro de los 90 días del diagnóstico de la ITS. Este límite de 90 días fue elegido porque este plazo es suficiente para que los proveedores obtengan el resultado de la ITS, se lo comuniquen al paciente, inviten al paciente a regresar a realizarse las pruebas de VIH y que los pacientes completen la prueba de VIH.

La prueba del VIH fue definida como tener una prueba de laboratorio de antígeno anticuerpo del VIH de cuarta generación. Las visitas fueron excluidas si un encuentro no fue propicio para realizar una prueba de VIH (por ej., visitas clínicas solo para salud del comportamiento, visitas de inmunización). Para las visitas cuando se ordenó la prueba de VIH y no fue completada, los autores revisaron manualmente la HCE para determinar el motivo por el cual no se completó la prueba.

> Covariables

Se recolectaron factores a nivel de atención médica y del paciente. Los factores del paciente incluyeron edad, sexo, diagnóstico de ITS multipatógeno e ITSs previas. La edad fue categorizada como adolescentes jóvenes (13-17 años) y adolescentes mayores (18-24 años) porque los hipotéticos adolescentes mayores era más probable que recibieran pruebas.

Los factores de salud incluyeron entrenamiento en medicina adolescente (MA) del proveedor (sí o no), estado del seguro (asegurado o no asegurado), tipo de visita (planificación familiar o atención primaria), e inscripción de pacientes en sitios de atención primaria durante el tiempo del estudio.

Los proveedores fueron considerados entrenados en MA si estaban inscritos o habían completado la residencia en MA o si era una enfermera practicante asignada específicamente para atender pacientes de planificación familiar de adolescentes.

> Análisis estadístico

La estadística descriptiva resume las características de los participantes y los episodios de ITS en el resultado de la prueba de VIH. Determinaron la prevalencia de la prueba de VIH calculando la proporción de pruebas de VIH completadas dentro de los 90 días del episodio de ITS entre todos los episodios de ITS. Realizaron análisis bivariados usando pruebas t y x² para medir asociaciones entre características de los episodios de ITS y prueba de VIH completada.

Para examinar asociaciones ajustadas entre paciente y factores de asistencia sanitaria en la finalización de la prueba de VIH, se utilizaron modelos de regresión logística de efectos mixtos. Se estimaron las razones de probabilidades, teniendo en cuenta los efectos aleatorios de sujetos y de clínicas.

Primero realizaron modelos evaluando asociaciones entre factores del paciente y, por separado, factores de salud en pruebas de VIH. El modelo final multivariable contiene tanto factores de salud como del paciente ya que se sugiere en la literatura anterior que las pruebas de VIH pueden estar influenciadas por todas estas variables.

Los autores incluyeron un término de interacción entre el seguro y la visita de planificación familiar porque hipotetizaron que las visitas de planificación familiar podrían funcionar de manera diferente para los pacientes asegurados y para los pacientes sin seguro. Los pacientes asegurados pueden optar por las visitas de planificación familiar por razones de confidencialidad.

En un análisis de sensibilidad, examinaron si el tiempo transcurrido desde la última prueba de VIH tuvo un efecto sobre la finalización de la prueba de VIH con el diagnóstico de ITS incidente. Este análisis se realizó en un subconjunto de episodios, desde enero de 2016 hasta diciembre de 2017, para permitir el registro de la revisión de al menos 1 año completo antes del episodio de ITS de cada paciente.

Los autores categorizaron el tiempo desde la última prueba de VIH en 3 grupos: los que tenían prueba de VIH en el año pasado, los que tenían una prueba de VIH hace más de un año, o aquellos sin documentación previa de prueba de VIH. Realizaron modelos multivariables similares como se definieron antes y agregaron el tiempo desde la última prueba de VIH como variable de 2 maneras: categórica y continua, denotando tiempo en meses.

Se realizaron todos los análisis estadísticos utilizando Stata 15 (StataCorp LLC, College Station, TX) y SAS 9.4 (Instituto SAS, Inc, Cary, NC).

De las 16 392 pruebas de ITS realizadas durante el período de estudio, 1816 (11,1%) fueron resultados positivos y fueron incluidos. Estos 1816 episodios ocurrieron en 1313 Individuos únicos. La mayoría de los pacientes (97,4%) eran afro americanos, reflejando la demografía de las clínicas.

Los pacientes eran 70,8% mujeres y 1,4% hispanos, con una edad promedio de 17 años (rango intercuartil: 16-18). El veintisiete por ciento de las personas tenían múltiples episodios de ITS durante el periodo de estudio. La ITS más prevalente fue la clamidia, seguida de la gonorrea, tricomoniasis y sífilis.

La proporción de episodios en los que se completó la prueba del VIH dentro de los 90 días del diagnóstico de ITS fue 55,1% (n = 1001 de 1816 episodios). Hubo 1 resultado positivo confirmado de VIH (0,1%) entre las pruebas completadas. De los episodios en los cuales las pruebas de VIH no fueron concurrentes con la prueba de ITS, aproximadamente tres cuartos tuvieron una visita de seguimiento, en las cuales la mayoría no había completado las pruebas de VIH.

La mayoría de los episodios con la prueba de VIH completada tenían pruebas de VIH concurrentes con las pruebas de ITS. De los 815 episodios de ITS en los que la prueba de VIH no se completó, 219 (26,9%) tuvieron una prueba ordenada por el proveedor y no fue completada por el paciente.

Las principales razones por las que los pacientes no completaron las pruebas de VIH fueron que se retiraban del laboratorio antes de realizarse la prueba (n = 146, 66,7%), seguido por no aparecer en absoluto (n = 40, 18,3%), errores en el registro médico o del laboratorio (n=10, 4,6%), pacientes que rechazan la prueba del VIH, y laboratorio cerrado (n = 8, 3,6%). Quince (6,8%) no tenían ninguna razón en la lista para no completar la prueba de VIH.

Con respeto a las características del paciente, las mujeres y los participantes con una historia previa de ITSs tuvieron significativamente menores probabilidades ajustadas de completar la prueba de VIH en comparación con los hombres y aquellos sin antecedentes de ITS, respectivamente.

Para el modelo de factores de cuidado de la salud, los autores encontraron que no tener seguro y tener una visita de planificación familiar estuvo asociado con probabilidades reducidas de pruebas de VIH en comparación con sus homólogos. No hubo asociación significativa entre entrenamiento en MA, inscripción en atención primaria o la interacción entre seguro y planificación familiar y las probabilidades de completar la prueba del VIH.

En el modelo final, los factores asociados con mayores probabilidades de completar la prueba de VIH incluyen la infección multipatógena en el diagnóstico de ITS y la inscripción en atención primaria. Los factores asociados con disminución de las probabilidades de pruebas de VIH incluyen tener antecedentes de ITSs anteriores, ser mujer, no tener seguro y tener el incidente de ITS diagnosticado en una visita de planificación familiar.

En el análisis de sensibilidad, examinando el tiempo de la última prueba de VIH con la recepción de la prueba del VIH dentro de 90 días de ITS incidente, los participantes que tuvieron una prueba de VIH completa previamente hace más de un año o nunca tuvieron una prueba de VIH documentada tuvieron mayores probabilidades ajustadas de recibir la prueba de VIH en el incidente de ITS, en comparación con aquellos con pruebas de VIH dentro del año antes del incidente de ITS.

Entre aquellos con una prueba previa de VIH, hubo 8% (odds ratio = 1,08, intervalo de confianza [IC] 95%: 1,04–1,12) mayores probabilidades de ser apropiadamente testeado para VIH dentro de los 90 días del diagnóstico de ITS con cada mes adicional desde la última prueba documentada de VIH.

En esta muestra de adolescentes que dieron positivos para ITSs y quienes recibieron atención en clínicas de atención primarias urbanas grandes, encontraron que solo el 55% de los episodios de ITS incidentes tuvieron pruebas de VIH completadas dentro de los 90 días después del diagnóstico de ITS. En estudios anteriores, los investigadores encontraron que los adolescentes eran poco testeados para VIH, especialmente en atención primaria.^13,23

Los autores se expandieron en trabajos anteriores mostrando que cuando los adolescentes están en mayor riesgo de VIH (es decir, al ser diagnosticados con una ITS incidente), solo en la mitad de los episodios de ITS fueron apropiadamente testeados para VIH. Las pruebas de VIH más completas se realizaron en el momento de la prueba de ITS como parte de los exámenes de salud sexual.

Promover la inclusión de la prueba de VIH en los exámenes de salud sexual integral para adolescentes puede mejorar las tasas de pruebas de VIH en general. Dejando o no apareciendo en el laboratorio para la extracción de sangre fueron las principales razones de las pruebas de VIH canceladas.

Esto sugiere que incluso cuando un proveedor ordena una prueba de VIH, hay barreras adicionales para que las pruebas de los adolescentes sean completadas. Enfocar en pruebas rápidas de VIH en atención primaria para los adolescentes probablemente reduciría barreras para los pacientes y aumentaría las tasas de finalización de las pruebas de VIH.

Los clínicos identificaron apropiadamente un aumento del riesgo de VIH en casos de ITSs multipatógenas porque estos episodios tuvieron mayores probabilidades de ser testeados para VIH. Sin embargo, no identificaron adecuadamente el aumento del riesgo de VIH de por vida en pacientes con ITSs anteriores, que tenían menores probabilidades de pruebas de VIH que aquellos sin una historia de ITSs.

Esto sugiere una significativa oportunidad perdida para detección selectiva del VIH, diagnóstico temprano de VIH y vinculación con la atención del VIH si los individuos eran VIH positivos o iniciación de la profilaxis previa a la exposición (PrPE) si es VIH negativo. Este descubrimiento agrega significativamente a la literatura porque se sabe poco acerca de cómo las ITSs anteriores pueden influir en las pruebas de VIH en adolescentes con ITSs agudas.^6,7

Los jóvenes con ITSs anteriores pueden paradójicamente tener una percepción menor de riesgo de VIH, dado que han tenido ITSs previa y ostensiblemente seguían siendo VIH negativos. Por el contrario, los jóvenes sin ITS previa pueden experimentar un mayor miedo a la infección por VIH. Finalmente, los pacientes con ITSs anteriores pueden haber tenido pruebas de VIH concurrentes con el diagnóstico previo de ITS, sesgando a los proveedores contra la necesidad de repetir las pruebas de VIH.

En esta cohorte clínica, una sola infección por VIH se detectó dentro de los 90 días del diagnóstico de ITS. Porque muchos de los jóvenes de mayor riesgo no realizaron pruebas, el número de infecciones de VIH perdidas y de oportunidades perdidas de vinculación a la PrPE entre los jóvenes de alto riesgo que eran VIH negativos en un área urbana de alta incidencia de VIH sigue siendo desconocida.

El análisis de sensibilidad demostró que el joven que tuvo una prueba de VIH hace un año o los que nunca se testearon en estas clínicas tenían mayores probabilidades de recibir una prueba de VIH con ITS incidente.

Este hallazgo demuestra que los proveedores pueden estar sesgados hacia pruebas anuales, en lugar de reconocer las ITSs incidentes como un biomarcador de riesgo y testear apropiadamente con cada nuevo episodio. Aunque las guías de prueba para el VIH declaran que aquellos que son sexualmente activos o aquellos con una ITS deben ser testeados para el VIH, no establecen que la prueba de VIH debe hacerse únicamente en forma anual.

Para aumentar las pruebas de VIH en aquellos con ITSs, los sistemas de salud deberían examinar estrategias para la identificación de pacientes con ITSs a través de la HCE y alertando a los proveedores de la necesidad de intervención para cerrar esta brecha en las pruebas de VIH.

Además, los hallazgos de los autores sugieren la necesidad de más educación al proveedor y una aclaración de las guías porque cada nuevo diagnóstico de ITS representa un aumento del riesgo temporal para el VIH y una oportunidad única de vincular jóvenes que son VIH negativos para la PrPE cuando la motivación para el cambio de comportamiento puede ser más alta.

El hallazgo de los autores de menores probabilidades de pruebas de VIH en aquellos sin seguro está de acuerdo con la literatura anterior que muestra reducción de las tasas de pruebas de VIH en personas sin seguro.^24–27 Debido a que los pacientes de este estudio podrían recibir pruebas de VIH e ITS y tratamiento confidencial, sin seguro, y sin ser capitado a atención primaria en el sitio, muchas de las barreras tradicionalmente identificadas sobre las pruebas de VIH se mitigaron en los sitios de estudio.

Inesperadamente, tener una visita de planificación familiar estuvo asociado con menores probabilidades de pruebas de VIH y estar inscrito en clínicas de atención primaria se asoció con mayores probabilidades de pruebas de VIH. Estos hallazgos enfatizan la importancia de recibir atención primaria preventiva y de tener una continua relación con los sitios clínicos en la recepción del cuidado de la salud sexual de los adolescentes.

La literatura ha demostrado que la atención primaria es un sitio efectivo para brindar servicios para la salud sexual y mental del adolescente.^28–32 Los clínicos en clínicas de salud sexual deberían considerar cómo conectar a sus pacientes a la atención primaria para mejorar la salud sexual en curso y los resultados de las pruebas de VIH.

Este estudio está sujeto a limitaciones. Por la naturaleza de los datos secundarios, existe la posibilidad de factores de confusión no medidos que habrían enriquecido la investigación (por ejemplo, orientación sexual del paciente, comportamiento sexual y características del proveedor adicional). A pesar de esto, el tamaño de la muestra era robusto y la falta de datos fue marginal o inexistente para las variables medidas.

En segundo lugar, los pacientes podrían haber recibido atención de otras instalaciones y sistemas de salud fuera de estos sitios, haciendo posible que los autores no capturaran el historial completo de pruebas de VIH de los pacientes. Sin embargo, los autores creen que esto es poco probable porque ambas clínicas del estudio ofrecen servicios de salud sexual y detección de VIH gratis. Por lo tanto, esto limitaría el sesgo en base al estado del seguro o al costo del cuidado.

Tercero, el análisis fue limitado a una sección específica de Filadelfia y puede no ser generalizable afuera de esa zona. Sin embargo, las tasas de ITS son casi 3 veces las del promedio nacional y el área urbana donde se realizó la investigación tiene algunas de las tasas más altas en Filadelfia.^33,34 Por lo tanto, el estudio de los autores representa una muestra de particular alto riesgo de contraer el VIH en la cual se espera que las tasas de prueba sean mayores que en regiones con baja prevalencia de VIH y de ITS.

Los hallazgos identificaron tasas subóptimas de pruebas de VIH en adolescentes con ITSs, con casi la mitad de los episodios que no recibieron la prueba dentro de los 90 días del diagnóstico de ITS. Además, los autores identificaron que las tasas de testeo eran en realidad menores en los participantes que estaban en mayor riesgo de infección por VIH, incluyendo aquellos con historia previa de ITSs.

En este estudio, los autores se enfocaron en el análisis de adolescentes en un entorno de atención primaria donde las pruebas de VIH y de las ITS pueden realizarse de forma confidencial y sin seguro, mejorando la mayoría de las barreras a las pruebas y por lo tanto representando una adición única a la investigación previa de testeo de VIH.

Sin embargo, también identificaron que algunos adolescentes no recibieron la prueba de VIH incluso cuando lo ordenaron los proveedores, lo que sugiere que la prueba rápida de VIH en el momento de la consulta podría ser beneficiosa para completar el testeo en adolescentes y más fáciles de completar para los proveedores.

Al entrar en la cuarta década de la epidemia del VIH, queda claro que las oportunidades perdidas de diagnóstico tienen el potencial para retrasar el diagnóstico de VIH y la vinculación a la terapia antirretroviral o a la PrPE y los servicios de prevención, por lo tanto aumenta el riesgo poblacional de transmisión de VIH.^18,35

Los datos subrayan la necesidad de mejorar la educación sobre las pruebas de VIH para los proveedores de todos los niveles de entrenamiento y la necesidad de agencias de salud pública para comunicar claramente la necesidad de realizar pruebas en el momento de la ITS para reducir la cantidad de oportunidades perdidas de testeo. Los autores tienen la esperanza de que sus hallazgos puedan usarse para hacer hincapié en las intervenciones de testeo en sitios de atención primaria.

El presente estudio subraya la importancia del testeo de VIH en adolescentes con ITS incidente. Los autores encontraron que las tasas de testeo en esta población de pacientes son subóptimas, con oportunidades perdidas en diferentes niveles.

A su vez destacan que los pacientes atendidos en entornos de atención primaria tienen mayor probabilidad de ser testeados para VIH.

Serán necesarios más estudios que planteen estrategias para lograr tasas adecuadas de realización de pruebas de VIH en adolescentes con ITSs incidentes para planear estrategias de prevención y diagnóstico temprano.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa